Contexto clínico :

Varón de 59 años que acude a consulta a demanda de Atención Primaria, su medico no estaba , lo atiende un sustituto.

Motivo de consulta:

El paciente  acudió porque al encontrarse raro se había tomado la tensión arterial en la farmacia y la tenia alta.

Se tomó la tensión en consulta una vez,  obteniéndose en una sola toma de un brazo:  165/92. Se diagnosticó de hipertensión esencial en el contacto , iniciando tratamiento doble terapia enalapril+hidroclorotiazida .

El paciente no se tomo la medicación porque no se lo había recetado su medico y en su opinión “era por los nervios” . Estaba un sustituto por lo que llamo por teléfono a la consulta al día siguiente.

Su médico le indico que se realizara triple toma por enfermería, y si es posible  se tomara la tensión en domicilio (AMPA).

Aplicando la red de seguridad y al no haber asistido de forma directa al paciente su médico le indicó que si sobrepasaba de 180/110  iniciara la toma de ramipril.

En la segunda visita acude (dos semanas después) con la  triple toma elevada.

Exploración habitual:

No se auscultaron soplos abdominales  y resto expexploración normal.

Se le solicitó analítica: perfil de HTA del programa informático de la zona.

 Aprovechando la visita de analítica, se le pregunto si orinaba por la noche y si tenía disuria. Según en el historial presentaba  nictúria,  por lo que añadió la analítica PSA  ( no se uso como estaría indicado el cuestionario IPSS).

Acudió, de nuevo, con analítica a los 15 días donde no se apreció ninguna alteración reseñable . Excepto PSA : 4,15

Ante el aumento de PSA ,realizo en el centro ecografía exploratoria del médico de familia.

Ecografía Clínica :

Se observó en la misma en el riñón derecho una masa en polo superior de 6 cm y una hipertrofia prostática  grado II.

Cuando se le realiza la ecografía y se detecta la masa, se le preguntó al paciente si había presentado hematuria y contesto que en una ocasión. Un mes antes había presentado un episodio aislado de hematuria macroscópica. Se le señala que porque no lo había referido y el dijo, que creía que lo había dicho ,pero no esta seguro . El síntomas discriminativo se obvia.

Ante el hallazgo se derivó, urgente al radiólogo , que tras la realización de la ecografía,  confirma una  masa que le sugiere angiolipoma renal , y aconsejar confirmar debe ser estudiada por TAC.

Cuando derivar a consulta externa especializada:

• Hipertensos <30 años.
• Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
• HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m² si edad <70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
• HTA en el embarazo.
• Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
• HTA resistente al tratamiento.
• Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
• Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento.
• Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

Decidí hablar directamente con el servicio de urología del hospital, y le valoraron y le realizaron un TAC. Ante la sospecha de tumor maligno y tras descartar angiolipoma le realizaron nefrectomía laparoscópica.

Hipótesis diagnóstica:

Tumor renal

Diagnóstico diferencial

Comentario : Puntos clave aprendizaje en atención primaria

Aunque el diagnostico de HTA se confirmo después de triple toma , el criterio diagnostico inicial con una sola toma, careció  de validez ,  porque no se ajusto a los criterios diagnostico de dicha enfermedad.

El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada, en cada una de al menos dos visitas, efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como es la automedida de la presión arterial (AMPA),  efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados, o la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), en la que un dispositivo automático toma la PA al paciente de forma programada durante sus actividades habituales.

La técnica más precisa es la MAPA, pero ambas son más representativas de los valores de PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clínica (Hansen, 2005).

La guía NICE 2011 recomienda ofrecer la realización de la MAPA (o de la AMPA cuando se rechace o no se tolere la MAPA) a todos los pacientes con PA > 140/90 mmHg en la consulta de forma mantenida (en al menos 3 visitas) para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico de hipertensión :

En este sentido, he de mencionar, que al cambiar de cupo médico hemos detectado, tres pacientes  que tenían un diagnostico erróneo y llevaban tomando medicación ARA II , dos y tres años… con las consecuencias no solo medicas, sino económicas derivadas.  Se trata de un sesgo cognitivo.

El indicar en la hoja de seguimiento de la patología diagnosticada :el método diagnostico : HTA diagnosticada por MAPA o AMPA o triple toma o cefalea con TAC normal, evita arrastrar  diagnósticos no confirmados o al contrario. También evita reevaluar diagnósticos de forma innecesaria o solicitar pruebas ya realizadas .

La escasez de tiempo en las consulta genera una dirección excesiva de la entrevista, con preguntas cerradas que pueden inducir a un sesgo de olvido en el paciente (sesgo de olvido) , en este caso el signo discriminativo : la hematuria .

Al revisar la historia para releer la analítica y en concreto el sedimento, con el fin de valorar si no me habia dado cuenta de la hematuria o no la tenía. El sedimento no estaba realizado porque no lo había solicitado.  La petición del sedimento esta indicada para estudio de HTA inicial y despistaje básico de HTA secundaria, junto función renal e iones .

En un perfil HTA que se pica para facilitar la petición de analítica  no costa sedimento y si microalbuminuria. El error es dar por sentado que en este perfil esta el sedimento cuando es un perfil de seguimiento..

La posibilidad de realizar una ecografía exploratoria en atención primaria, gracias a la disposición de un ecógrafo, en este caso ha conducido al diagnostico precoz de una patología grave.

La ecografía es una exploración inocua y  aunque al ser una técnica dinámica, depende mucho del observador y es poco definitoria a la hora de especificar el diagnostico, pero para los médicos inquietos puede ser muy útil para reducir el hastío.

Decir que el aprendizaje esta reglado en cursos por las sociedades de médicos generales, y existen varias paginas interesantes en la red para posibilitar su estudio .Es una herramienta  útil para reducir la incertidumbre como veremos en otros casos.

En relación al diagnostico inicial decir que los angiomiolipomas renales (AML) son tumores generalmente benignos formados por tejido graso maduro, vasos sanguíneos aberrantes y células musculares lisas.

El diagnostico diferencial de masas renales se realiza con TAC, ecografía con contraste, resonancia y algunos casos biopsia. La ecografía con contraste evita radiación innecesaria.

El diagnostico diferencial con tumores malignos es lo primordial y debemos agotar todas las posibilidades diagnosticas.

La anatomía patológica informa de un cáncer papilar, tras realizar la nefrectomía, sin evidencia actual de extensión.

Bibliografía:

Guía Fisterra HTA  

Univadis :curso ecografía básica

Urgencias Bidasoa: ecografía básica