La derivación a otros servicios es una parte importante del proceso de atención médica, pero también puede ser una fuente potencial de errores médicos. Algunos de los tipos de errores médicos que se producen en la derivación a otros servicios incluyen:
Error de retrasos en la derivación:
Un error común en la derivación es el retraso en la transferencia de la información y la atención del paciente a otro servicio por orientación incorrecta del paciente. Esto puede llevar a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, lo que puede resultar en complicaciones graves o incluso en la muerte del paciente.
Error al no identificar el signo discriminativo (es un error cognitivo de médico)
Se produce al no identificar adecuadamente de inicio el síntoma fundamental y no acotarlo para poder emitir la hipótesis mas probable.
En estos casos al realizar una hipótesis incorrecta los pacientes pueden ser derivados de un servicio inadecuado, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado.
Un ejemplo es el caso clínico Gollum. “Exoftalmos unilateral sin signos de disfunción ocular ,ni hipotiroidismo en el caso ejemplo (es en realidad un error cognitivo) .
Otras veces se debe a que algunos no disponen de pruebas complementarias para realizar la discriminación. Un ejemplo sería el de una analítica con parametros que indican insuficiencia renal : es obstructiva o por afectación del parénquima renal?. O en casos de dispepsia inespecíficas, que una ecografía clínica sería un elemento de apoyo. O imposibilidad de valorar con oftamoscopia indirecta el fondo ojo en una cefalea con signos de alarma ..Esto se subsanaria en muchos casos con un retinografo no midriatico.
Propuesta de mejora
Delimitar los síntomas discriminatorios ( metafóricamente hablando como una pregunta clínica) para emitir la hipotesis más probable y plausible.
Disponer en primaria de herramientas como el dermatoscopio, el ecógrafo, el retinografo que permiten discriminar patologías más complejas.
Error dar por sentado el entendimiento de las indicaciones por el paciente o del servicio al que se remite. ( es un error comunicación )
Cometemos el error al creer que paciente tiene una formación suficiente para comprender ,tanto los términos como el contenido de información , la gravedad del cuadro y la distribución de la atención en diferentes servicios, cuando es inmigrante, tiene un problema psiquiátrico o una minusvalía . Se produce por tanto una comunicación ineficaz entre los pacientes y el médico .
Otra causa es la falta de información o la transferencia incompleta de información relevante al servicio de destino. Esto puede incluir la omisión de información importante sobre el motivo de la derivación, el historial médico del paciente, los resultados de las pruebas diagnósticas, las alergias, las interacciones medicamentosas y otros factores que pueden afectar el tratamiento del paciente. En casos de derivaciones telemáticas un rechazó o una inadecuada priorización.
Si un médico que deriva no comunica adecuadamente la razón de la derivación o la gravedad del problema al servicio de destino, en este no puede que no entienda completamente la situación y, por lo tanto, no toma las medidas adecuadas con respecto al paciente.Se produce cuando falta de información en volantes de derivación o información técnica incompleta que no entiende el servicio destinatario .
Un ejemplo Es este volante : paciente “con trombosis en pierna derecha”,el residente estuvo toda anamnesis buscando una trombosis venosa, la más frecuente, cuando era una trombosis arterial, incluso informó al paciente que no tenía trombosis. Otro ejmplo es un volante : hidrops vesical , termino ecografico que el residente desconocia y tras otras pruebas exploración y análisis normal, dio de alta al paciente .
También se produce cuando se rechazan las hojas de interconsulta por una comunicación ineficaz. Esto lo he comprobado en Dermatología, un ejemplo de hoja interconsulta revisadas por ser preferentes : queratosis seborreica. Error cognitivo de las actuaciones que va a tener el dermatologo : en las queratosis seborreica no se realiza actuación en Dermatología en centro de especialidades, y si hay duda sobre diagnóstico diferencial lo debemos especificar.
Propuesta de mejora:
Clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones , en caso contrario buscar tutela de familiares o servicios sociales
Protocolizar una información mínima relevante para las derivaciones que pudiera ayudar el sistema informático, por defecto.
Ser conscientes de las limitaciones de conocimientos y habilidades y buscar apoyo.
Trasmitir una cultura de seguridad a nuestros residentes. La mayoría de atenciones en urgencias son gestionadas de forma inicial por residente ,que deben ser conscientes de la asunción progresiva de responsabilidades y de la carga de trabajo para evitar errores y buscar siempre una supervisión adecuada en urgencias.
No confundir culpabilizar con identificar errores para mejorar la asistencia. Culpabilizar implica señalar a una persona o grupo como responsable de un error médico, asignando la culpa y la responsabilidad por las consecuencias negativas. Este enfoque puede llevar a una cultura de miedo y vergüenza que desalienta a los profesionales de la salud a informar los errores y limita el aprendizaje de la organización para mejorar la seguridad del paciente.
Por otro lado, evaluar los errores médicos tiene como objetivo analizar los procesos y sistemas que contribuyen al error con el fin de identificar las causas subyacentes e implementar cambios para prevenir futuros errores similares. Este enfoque fomenta la transparencia y la apertura en la comunicación, alienta a los profesionales a informar los errores y permite que la organización aprenda de los errores y mejore la atención médica.
Es importante que los sistemas de atención médica adopten un enfoque de mejora continua de la calidad que fomente la evaluación de los errores médicos para identificar oportunidades de mejora, en lugar de enfocarse en la culpabilización de los individuos desde inicio de su formación.
Revisar cada uno nuestras derivaciones y trabajar sobre sus errores de comunicación y diagnóstica y tomar medidas correctoras para evitarlos o paliar sus consecuencias. “Las estrategias reflexivas permiten identificar y reforzar los «gestos de calidad y seguridad» en los profesionales. Estos gestos son conductas cuya presencia contribuye a formar un profesional reflexivo y con capacidad de aprendizaje y mejora.”
Error al dar por sentado que el paciente se siente atendido en su demanda (error de comunicación)
Si un médico que deriva no comunica adecuadamente la razón de la derivación o la gravedad del problema al paciente y el paciente acude otro motivo : ejemplo por dolor que no es subsanado, no confia en el criterio de derivación al servicio de destino y no irá.
Propuesta de mejora
Responder siempre con profesionalidad a la demanda del paciente , que no es lo mismo que hacer lo que quiera el paciente. Y luego clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones de la gravedad de su patologia y las pautas que se le indican y en caso contrario que se sospeche que no es una decisión consciente buscar tutela de familiares o servicios sociales.
Garantizar el seguimiento mediante una cita de los pacientes vulnerables.
Errores cognitivo , identificar conocer el diagnostico con saber la información sobre la evolución y el pronostico .
Cometemos el error al creer que paciente comprende tanto los términos como el contenido de información , la gravedad del cuadro por emitir un diagnóstico de gravedad sin tener en cuenta las barreras socioeconómicos. El ejemplo es el paciente con poliquistosis, miocardiopatia hipertrofia y sangrado intestinal, que acudió cinco días después porque no podía dejar a sus hijos solos que se ha comentado en otros apartados.
Propuesta de mejora
Identificar las barreras de cumplimiento , incluyendo en la historia clínica el apartado de barreras de cumplimiento.
Error cognitivo: Confundir las prestaciones de ambulancia medicalizada con soporte vital avanzado por el sólo hecho de incluir en el trasporte al medico.
El soporte no dispone de medicación. Un ejemplo acudir el soporte por un un aviso por hipoglucemia y no llevar glucosmon o suero glucosado en el maletín de urgencias del centro de Salud por reposición incorrecta.
Lista de mejora
Cuando no es posible la utilización de la ambulancia medicalizada , es necesario tener un maletín preparado y actualizado y revisado con los elementos básicos y medicación de reanimación cardio-pulmonar.
Error en la gestión del trasporte al no preguntar la demora posible de la ambulancia medicalizada en caso de que no este operativa.
Se produce un error si la emergencia requiere medios que no tienen otras ambulancias, desfibrilador, marcapasos…Un ejemplo es un bloqueo completo sintomático o un infarto.
Propuesta evaluar la creación de protocolo de preguntas básicas y diagnósticos para gestión de trasportes urgentes.
Errores y perdida de tiempo en la gestión del traslado, porque exigen que sea el medico el interlocutor telefónico,
dejando al paciente desatendido , pues el teléfono no está ubicado en la sala de urgencias.
Un ejemplo.Esto me ha ocurrido algunas veces como médico rural, sin enfermero , atendiendo un infarto o una hemorragia. Tener que dejar al enfermo con el celador para dar explicaciones al operador.
Propuesta de mejora
Establecer una lista de códigos diagnósticos de emergencias claros para que otra persona ( celador, familiar en caso de aviso domiciliario, enfermería.. ) pueda dar el diagnostico indicado por facultativo sin que este abandone la atención en los sitios deficiencia de personal..
Bibliografía