Contexto clínico: Paciente de 76 años, español, de mi cupo con el que mantenía una relación, tanto con el como con su esposa, que siempre le acompañaba, cordial y de confianza.

Motivo de consulta : inflamación de garganta y odinofagia.

Anamnesis:  Desde día anterior,  presentaba dolor intenso con dificulta en la deglución sin fiebre, refería sensación de falta de aire. No tenía fiebre. No refería ingesta de fármacos nuevos.

Exploración:  que consta en la historia, faringe paladar blando y úvula edematosos e hiperemicos sin presencia de vesículas. No estridor ni signos de broncoespasno. Resto normal

Al paciente se veía afectado, por lo que decidí, tratarlo con urbason 60 mg y remitirlo a urgencias si empeoraba,  o verlo  en consulta, si se mantenía estable o mejoraba. No tenia claro el diagnostico. No sabia si se trataba o no de reacción alérgica, originando una pauta sólo de tratamiento sintomático.

A las tres semanas salgo al pasillo  a nombrar los pacientes incluidos en la lista de citas. La mujer del paciente estaba en la sala de espera. La veo y le digo:”¿ viene a la consulta ? ; a lo que contesta, que no, que va a enfermería y que gracias a Dios su marido no estaba muerto por la inyección que le había puesto”.

Estos hechos, ocurrieron delante de todos los pacientes de la sala..

Le pedí la cartilla de su marido y comprobé en la historia, dentro de mí consulta, la clínica y la pauta inyectable .

Entre a consulta de enfermería, donde se encontraba la mujer del paciente y le interrogue de nuevo, ahora sin publico.

Me dijo que en el hospital le habían diagnosticado a su marido de varicela, y que le habían dicho que por el corticoide inyectado, se la había extendido. Le habían solicitado serológica de varicela.

Le dije que la versión  suya no me cuadraba, que acudiera dentro de una semana que estudiaría el caso. La señora me volvió a repetir que ya estaba bien, que su marido no había muerto.

Vuelvo a la evolución que se observa en el historial:

El paciente se sentía mal la tarde que inicio el cuadro y yo le había puesto el corticoide por que acudió a urgencias como yo le indique. Le trataron como amigdalitis con hiperemia de úvula y amígdalas seguía sin presentar lesiones cutáneas El tratamiento fue . Augmentine e ibuprofeno.

No vuelve a consultar  hasta que una semana después que va directamente al hospital. Según refiere la historia hospitalaria presentaba fiebre y lesiones ampollosas serohematicas algunas y es ingresado en hospital. Donde le dicen la frase: le han puesto una inyección que casi le mata , tiene una varicela extendida y. le inician tratamiento con aciclovir IV..El paciente es visto a los cuatro días por dermatología que le diagnostica de síndrome de  de SSJ.

Comentario:Descrito en 1922 como un eritema multiforme vesículobulloso de la piel que afecta a genitales, ojos y mucosas y se acompaña de fiebre . El SSJ y la necrólisis epidérmica tóxica se consideran dos variantes de una misma entidad. Se habla de SSJ cuando se compromete menos del 10% de la superficie corporal con máculas eritematosas o de color púrpura o lesiones en diana atípicas no palpables. La superposición de SSJ y necrólisis epidérmica tóxica compromete de 10 a 30% de la superficie corporal
con máculas diseminadas de color púrpura, o lesiones en diana atípicas planas.

La tasa de mortalidad del SSJ/necrólisis epidérmica tóxica es próxima al 20% y secuelas 24%.

Uno de los signos más precoces es la estomatitis. La afectación de la conjuntiva, mucosa oral, nasal, genital y ano rectal, así como la aparición de una conjuntivitis purulenta bilateral es muy característica. Es muy importante tener en cuenta si ha existido exposición a fármacos durante las 3semanas previas al inicio de los síntomas.
El signo de Nikolsky (sugestivo de esta entidad) consiste en hacer presión en el borde lateral de una lesión ampollosa desencadenando la separación de la epidermis.
La escala SCORTEN estratifica la gravedad y el pronóstico especialmente en la necrólisis epidérmica tóxica  Consiste en dar un punto a la presencia de cada uno de los siguientes factores: edad >40anos, ˜ presencia de cáncer, frecuencia cardiaca >120, superficie corporal afectada >10%, urea sérica >28mg/dl, bicarbonato <20mM/l,
glucemia >252mg/dl. Si la puntuación es de 0-1 la mortalidad es de 3,2%. Una puntuación de 2 se asocia a una mortalidad de 12,1%; puntuación de 3 mortalidad 35,8%; puntuación de 4 mortalidad 58,3%, puntuación mayor de 5 mortalidad 90%.
La situación de nuestro paciente  fue grave.

Ante este cuadro, siempre deberíamos de hacer diagnóstico diferencial con otras entidades: eritema multiforme, síndrome de la piel escaldada, enfermedad de Kawasaki, pénfigo paraneoplásico y eritrodermia.

Hay estudios que sugieren  el uso de glucocorticoides, gammaglobulinas intravenosas o tratamiento de soporte, no habiendo evidencias de la superioridad de unos sobre otros. Si se sospecha etiología vírica se puede tratar con aciclovir, como se hizo en este caso aunque luego no se confirmara y se descartara varicela aguda por la serologia.

La mujer del paciente se fue al hospital a revisión  con  artículo de  Steven Johnson en un sobre , le dije que  mi tratamiento inicial fue correcto y no tenía varicela y que se lo confirmaran en el hospital.

El medico urgenciologo se lo confirmo y me mando saludos.

Aunque en la mayoría e casos no es así . Se debe promover los recursos necesarios para facilitar la comunicación entre profesionales (personal, telefónica, informática, etc.) y el flujo de la información clínica a través de soportes digitales entre el centro de salud y el hospital.
La realidad es otra algunas  veces los médicos de atención primaria no sentimos señalados por otros compañeros,  que  se encuentran lejos de mantener una actitud critica basada en la evidencia científica y en las condiciones particulares y el ámbito de asistencia. Y en definitiva  una relación de crítica positiva directamente entre compañeros para logar una mejora de la calidad asistencial que es fin último ,

Lejos de ser un hecho aislado ocurre más de una vez y yo he caído en ello mas veces de las que me gustaría recordar, no ahí nada como que los hechos ” o heridas afecten a tus o propias carnes” para reflexionar ….

Nos convertimos,  frente al paciente en acusadores , muchas  de las veces porque es mas fácil ” ser livianos con los cuervos y cebarse con palomas”, es decir con aquellos que no los consideramos de nuestro grupo somos indulgentes con otros no.  Los especialistas no consideran a la atención primaria como parte de su equipo.

Otras  veces por un desconocimiento  de  variabilidad de formación  ámbitos, amplitud de actuación o condiciones de actuación.

Existe un  autentico desconocimiento de la variabilidad de áreas cognitivas a las que nos enfrentamos.Yo siempre digo metafóricamente que los especialistas  tienen “glaucoma funciona” necesario , Su área de conocimiento en mayoría de ocasiones es mas restringida y cuando derivamos, le hemos quitado ” al trigo la mayoría de paja”. Para los menos afortunadamente , les conviene tenernos de administrativos ” algo ha de hacer……en este sentido decir al hilo del desarrollo:

“el facultativo que prescribe un medicamento es el responsable último de la prescripción, y ya todos los médicos tienen la capacidad de decidir si continúan con el tratamiento iniciado en otro nivel asistencial, la imputación del gasto farmacéutico a efectos de gestión de esta prestación ha de realizarse a quién prescribe el fármaco, aunque dicha prescripción sea inducida”.

En este caso hubo error de cierre diagnostico precoz tanto en urgencias de atención primaria como en el hospital, yo simplemente le dije al paciente que no sabia lo, que tenia que debíamos esperar.

Debemos ser capaces de replantear un diagnóstico, o de retrasar el momento de asignarlo por primera vez, hasta tener reducida al máximo la incertidumbre.
Grossmann afirma, que reconocer al paciente la dificultad para llegar a un diagnóstico puede aumentar la eficacia terapéutica del médico que, en lugar de recurrir a evasivas, se muestra sincero y, sin negar la complejidad de la situación, expresa su compromiso
con el paciente. Aunque algunos pacientes lo interpreten como definid cognitivo, “el tiempo da y quita razones”..

Las emociones y prejuicios que pueden estar empujando a dar soluciones rápidas para cerrar el caso cuanto antes. Sobre todo ante determinados perfiles de pacientes se de establecer una buena coordinación entre internistas y médicos de familia .Y por último debemos reconocer los propios errores, incorporando lo aprendido de ellos al razonamiento clínico. El aprendizaje a partir de los errores se puede trabajar de forma constructiva mediante la discusión facilitada de casos.

Estrategias para prevenir el cierre prematuro del diagnóstico. M. Vázquez-Costa, A.M. Costa-Alcaraz :

Actividad propuesta                            Forma de llevarla a la práctica
Entrenamiento en meta cognición — Aprender a tomar distancia del problema concreto para examinar y reflexionar sobre el proceso de pensamiento
Considerar alternativas ———- Analizar siempre diagnósticos alternativos (seguir
rutinariamente un proceso de diagnóstico diferencial) — Preguntarse siempre «¿qué más podría ser?», «¿qué es lo peor que podría ser?»
Considerar comorbilidad diagnóstica — Considerar que llegar a un diagnóstico no excluye la posibilidad de que simultáneamente pueda darse otro
Usar la ayuda de paciente y familiares — Fomentar un relato detallado de la historia actual y pasada:— Suscitar preguntas del paciente sobre miedos y dudas, que pueden dirigir la atención del médico hacia opciones no consideradas con anterioridad.
Reconocer la dificultad del diagnóstico— Reconocer (ante uno mismo y ante el paciente) la dificultad que existe, en algunos casos, para llegar a un diagnóstico de certeza
Coordinar el seguimiento clínico entre internistas y médicos de familia — Establecer una buena coordinación que permita un seguimiento adecuado de los pacientes
Practicar retroalimentación (feedback) y reflexión sistemática — Favorecer mecanismos de reflexión y retroalimentación, individual y de equipo, para aumentar tanto la conciencia como el conocimiento de los propios errores (para intentar aprender de ellos)
«Autopsia afectiva» — Analizar lo antes posible las emociones dominantes durante el proceso diagnóstico previo a un error.

Existe un error cognitivo sobre ámbitos de conocimiento  interprofesional, tanto por parte de urgenciologo, como por mi parte.

Luego al demostrar que tenia parte de razón , que no siempre ha sido así, a través del paciente le mande la pelota  a su campo) . Debía haber llamado al compañero.

Desconocimiento del daño, por desconocimiento cognitivo de la especialidad de familia, y de la importancia por parte del urgenciologo de la continuidad de asistencia, elemento fundamental en atención primaria,

Esta situación deja  dañada la relación medico paciente. Daña mi credibilidad delante de otros pacientes, a los que ahora no puedo referir el caso por confidencialidad. La paciente me incrimino delante todos, ha generado en mi desconfianza, aunque siguen ,tanto ella como su esposo, siendo mis enfermos.

Lealtad interprofesional. Art. 13, 14, 22,23, 30, 50, 51, 52, 55, 59 y 60. Este principio tiene un gran desarrollo concreto , tanto en las relaciones con otros colegas, como con profesiones distintas. Obliga a respetar los métodos y tipos de intervención de los compañeros y las intervenciones de las profesiones afines. Obliga a la denuncia de los casos de intrusismo que se conozcan. Prohíbe, entre otras cosas, la desviación de casos desde una institución pública a la práctica privada, atribuirse titulaciones que no se poseen, utilizar títulos ambiguos, publicidad garantizando o afirmando valías o éxitos, la competencia desleal de precios (aunque permite la práctica gratuita en casos de manifiesta necesidad), condicionar la retribución al éxito, etc.

Articulo 37
1.‐ La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella
sólo tienen preferencia los derechos del paciente.
2.‐ Los médicos deben tratarse entre sí con la debida deferencia, respeto, lealtad, sea cual fue la relación jerárquica que exista entre ellos. Tienen la obligación de defender al colega que es objeto de ataques o denuncias injustas.
3.‐ Los médicos se abstendrán de criticar despectivamente las actuaciones de sus colegas. Hacerlo en presencia de sus pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
Artículo 38
1.‐ Los médicos compartirán sus conocimientos científicos en beneficio de los pacientes.
2.‐ Los médicos que comparten la responsabilidad asistencial de un
paciente deben proporcionarse la información necesaria de forma clara y
comprensible, evitando las siglas y terminología no habitual. Nunca es
aceptable una caligrafía ilegible.
3.‐ Las discrepancias entre los médicos no han de propiciarse desprestigio público. Se evitará el daño o el escándalo, no estando nunca justificadas las injurias a un colega. Se evitarán las polémicas públicas; las divergencias se resolverán en el ámbito profesional o colegial.

Articulo 39
1.‐ El médico no interferirá en la asistencia que esté prestando otro
colega. No se considera interferencia la atención de urgencia o la libre
consulta por parte del paciente a otro médico, aunque advertirá al
paciente del perjuicio de una asistencia médica múltiple no consensuada.
2.‐ Cuando el médico considere necesario una segunda opinión, puede
proponer al colega que considere más adecuado como consultor o
aceptará al que elija el paciente. Si sus opiniones difieren sustancialmente y el paciente o su familia decidieran seguir el dictamen del consultor, el médico que venía tratando al paciente queda liberado de continuar su asistencia.

Artículo 31

Código de Ética y Deontología (OMC, 1999)
4. Los médicos se abstendrán de criticar despreciativamente las actuaciones profesionales de sus colegas. Hacerlo en presencia de los pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
5. La relación entre los médicos no ha de propiciar su desprestigio público. Las discrepancias profesionales han de ser discutidas en privado o en sesiones apropiadas. En caso de no llegar a un acuerdo acudirán al Colegio, que tendrá una misión de arbitraje en estos conflictos (…)
Artículo 32
2. El médico no interferirá en la asistencia que esté prestando otro compañero. No se considera interferencia la situación de urgencia o la libre consulta por parte del paciente a otro médico, quien le advertirá, sin embargo, del perjuicio de una dirección médica múltiple no consensuada.
3. Cuando lo estime oportuno el médico propondrá al colega que considere más idóneo como consultor o aceptará al que elija el paciente. Si sus opiniones difirieran radicalmente y el paciente o su familia decidieran seguir el dictamen del consultor, el médico que venía tratando al paciente quedará en libertad para suspender sus servicios.
Artículo 33
2. Sin perjuicio de las posibles responsabilidades subsidiarias, la responsabilidad deontológica del médico no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en equipo.

Y fundamentalmente, este hecho relatado, daña la continuidad de asistencia que se basa en principio básico de confianza y confidencialidad.

La continuidad de la atención es el elemento clave de la medicina familiar, ya que interviene en todos sus aspectos: primer contacto, atención integral, responsabilidad longitudinal, integración y coordinación de la atención, y al concepto de la familia como unidad de atención. Lo vemos hoy ,mañana y pasado y a largo de su vida.

Esto implica la responsabilidad de ser el consejero experto  intérprete e integrador de la atención al servicio personal del paciente, sin importar donde pueda éste encontrarse: en el hogar, en un hospital, o en una institución para convalecientes, cuando el problema se resuelva, el médico debe estar disponible para ayudar en el siguiente.”

La continuidad tiene dimensiones cronológicas (a lo largo de la vida de las personas), geográfica (donde quiera que el paciente esté) e interdisciplinaria (atiende cualquier problema de salud). Dañar la misma sin causa, o con la misma sin buscar una mejora , como poco no tiene sentido practico.

Bibliografía :Síndrome de Stevens-Johnson: a propósito de un caso de fiebre y erupción cutánea
J. Martínez-Pérez, D. Caldevilla-Bernardo∗, R. Perales-Pardo y F. Pérez-Gómez.
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España Recibido el 2 de agosto de 2011; aceptado el 1 de septiembre de 2011

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