Contexto Clínico :
Paciente ecuatoriana de 42 años, emigrante, atendida consulta de Atención Primaria, por su médico habitual.
Motivo de consulta y anamnesis :
Valorada en consulta de atención primaria por cefalea frontal de carácter opresivo, sin aura, y sin cortejo vegetativo acompañarte.
La paciente venia consultando por dicho motivo de forma irregular desde 2006 en ocho o nueve ocasiones. Fue tratada por médicos anteriores con aines y analgésicos. En este cupo, al que pertenecía la paciente, en ese periodo se habían producido, al menos, cuatro cambios medico.
Se atendió en dos ocasiones por mí, por migraña sin síntomas de alarma. “Arrastrando” el diagnostico anterior.
Exploración :
En la primera consulta de AP ,por cefalea se realiza una exploración neurológica básica, que fue normal, con fondo de ojo normal .
Ante la persistencia de los síntomas y cambios en la frecuencia de la cefalea, ( aunque no le interfería en sus actividades diarias, en la tercera consulta, se deriva al neurólogo para valorar pertinencia de TAC.
En el periodo de espera para la interconsulta viaja a su país donde sufre una crisis epiléptica- toniclonica generalizada y le piden un TAC, llegando al diagnostico de calificación de 9 mm en área frontal.
El diagnóstico final:
Neurocisticercosis (NCC)
Comentario:
En todo estudio inicial de migraña debemos descartar síntomas de alerta y en mi opinión valorar, si se puede, fondo de ojo.
Es importante recordar síntomas alerta de la migraña
| Cefalea intensa de comienzo agudo, insólita |
| – Empeoramiento reciente de cefalea crónica |
| – Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes |
| – Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia trigeminal, hemicránea continua |
| – Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas y vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña) |
| – Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural |
| – Cefalea en edades extremas |
| – Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto |
| – Presentación predominantemente nocturna, salvo cefalea en racimos |
| – Cefalea en pacientes oncológicos o inmuno deprimidos |
Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de forma normal existe un tiempo recomendado inferior a 60 días. En nuestro departamento en la actualidad la demora es mayor cuatro meses.
Criterios de derivación:
- -Cefaleas de diagnóstico problemático, que no cumplen todos los criterios IHS.
- – Migrañas con o sin aura típica y cefalea tensional, con mal control a pesar del uso de tratamientos preventivos adecuados.
- – Migrañas con auras atípicas o prolongadas.
- – Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea trigémino autonómicas (no en fase activa).
- – Cefalea de aparición tardía (>45 años).
- – Cefaleas por abuso de analgésicos, con mal control a pesar del tratamiento preventivo
- – Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual.
- – Cefalea episódica recurrente que ocurre durante el sueño.
- – Neuralgias faciales.
- – Migrañas crónicas.
La paciente presentaba una neurocisticercosis (NCC) que es la enfermedad resultante de la infestación de la forma larvaria del helminto intestinal Taenia solium (los cisticercos) en el sistema nervioso central (SNC) .La manifestación clínica más frecuente son las crisis epilépticas (50-65%), seguida de cefalea (40%) y otros síntomas de hipertensión intracraneal (HTIC).
La incidencia de esta enfermedad en España había disminuido en las últimas décadas, debido al gran desarrollo sanitario y social.. Por contra, en los últimos años, y sobre todo a expensas del cada vez mayor número de inmigrantes que recibimos procedentes de países donde la enfermedad es endémica, la incidencia de esta enfermedad ha sufrido un más que acusado repunte.
En nuestro caso la paciente presentaba una neurocisticercosis inactiva y nos referimos a ella cuando no hay evidencia de parásito (ni viable, ni en degeneración), pero los estudios de neuroimagen muestran residuos de una infección previa y de una respuesta del hospedador. Las formas más frecuentes son las calcificaciones parenquimatosas, reveladas por la TC nuestra paciente presentaba calcificación frontal izquierda en el TAC.
Algunos pacientes con infección inactiva, pueden presentar hidrocefalia que no era nuestro caso. El test de Elisa dio positivo en la paciente. Cuando los cisticercos están calcificados como en la paciente, no se debe administrar antihelmíntico, ya que los parásitos ya han sido destruidos por el sistema inmune. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de recurrencia de crisis (epilepsia secundaria a calcificaciones), por lo que muchos de ellos requieren terapia anticonvulsiva crónica, en nuestro caso depakine crono. Sin embargo, los que sufren crisis y tienen quistes viables deben recibir primero cesticidas y posteriormente antiepilépticos.
Se cometió de forma inicial el sesgo de caso cerrado por los antecedentes de la historia .
Se un error de probabilidad al no tener en cuenta la probabilidad de población origen en la que esta patología es endémica . Ya que las causas mas frecuente de cefalea en nuestro medio son la cefalea tensional y la migraña. Las cefaleas primarias (o crónicas-recurrentes),suponen casi el 95% de todas las cefaleas, y cuyos ejemplos más significativos serían la jaqueca, la cefalea tensional y la cefalea en racimos (cluster). Al no tener en cuenta la probabilidad de población origen en la que esta patología es endémica .
Además sabemos que muchos de estos pacientes tienen problemas personales y ahora laborales serios que motivan consultas por cuestiones orgánicas dispares, variables concomitantes que presentaba la paciente.
Se comete un error de conocimiento específico por no considerar otros diagnósticos ante la persistencia de los síntomas. En nuestro caso, los cambios clínicos deberían haberse considerado y realizado la remisión preferente en nuestro medio, donde la demora es mayor de cuatro meses.
Este error también denota la falta de continuidad terapéutica. La paciente fue evaluada sin considerar antecedentes personales y evolución con médicos previos.
Remedando al Principito diré que durante el transito temporal por cada uno de nuestro “desierto personal ” pasamos por encima de muchos pozos, porque se encuentra lo que busca y se busca lo que se conoce. Repasemos la parasitología …………..
Bibliografía : Información terapéutica del sistema nacional volumen 23, Algoritmos Fisterra, http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/eid-eer.htm