Contexto Clínico: paciente que acudió a su medico, en la consulta a demanda, por dolor lumbar.

Motivo de consulta: referia  dolor lumbar izquierdo, de características sordo, no irradiado desde hacia una semana.

Exploración: presentaba buen aspecto general, no adenomegalias periféricas, AP: murmullo vesicular conservado, AC: rítmico.

Abdomen: Se palpaba una masa en hipocondrio izquierdo que llenaba toda la fosa renal izquierda.

Su medico paso a mi consulta para decirme si le realizamos una ecografía, al palpar la masa, no me dijo los antecedentes del paciente.

Ecografía: riñón izquierdo  poliquístico de 24 cm, riñón derecho también con quistes de 16 cm.

Comentario: si se palpa una masa lo primero, valorar antecedentes,  clínica y exploración: se debe precisar: localización, tamaño, forma, consistencia, si es sensible a la palpación, si tiene latido, si se desplaza al palparla o con la respiración, si forma parte de una víscera

En el diagnostico diferencial de masa localización hipocondrio izquierdo:

-Tumores retroperitoneales primitivos

– Tumores intestinales

– Tumores renales

– Tumores metastáticos

– Patología infecciosa

– Patología renal genética: poliquistosis renal

– Aumento bazo y sus causas

La utilización de la ecografía por Atención Primaria no esta validada como eficaz y efectiva por estudios observacionales.

La ecografía es un procedimiento diagnóstico que debido a su seguridad, tipo de instalación y costes,podría ser una herramienta de uso cotidiano en Atención Primaria.
– Pero la calidad del diagnóstico ecográfíco depende de la capacitación del operador, por lo que debe realizarse una formación adecuada que garantice su uso con criterios de seguridad y eficacia.
– El empleo normalizado de la ecografía en atención primaria precisa de una valoración desde la perspectiva profesional, así como desde la estrategia de implantación de servicios.
– Se puede conseguir competencia profesional en el manejo de la ecografía, pero no hay evaluaciones sobre modelos organizativos en los que se utilice la ecografía de forma sistemática en atención primaria.

Con mi formación actual, establezco una linea de seguridad, con el paciente primero. Le advierto que es una ecografía exploratoria del Medico de Familia. Registro en la historia los hallazgos de imagen sin diagnostico. Registrandola la prueba como: ecografia exploratoria del medico de familia. Confirmo hallazgos relevantes con el radiólogo , sobre todo si tengo que derivar para que tome una decisión el especialista.

Lo que pretendo decir es que no existen estudios sobre la eficacia y pertinencia del uso de ecografia por los médicos de familia. Que aunque se realicen diagnósticos precoces, actualmente con el tiempo de consulta, está por  decidir si esto aporta algo. Con mi formación escasa “aunque en algún momento se diagnostique alguna patología relevante” es decir “suene la flauta”, de momento consulto al radiólogo todos los casos relevantes para que los especialistas tomen una decisión correcta.

Lo que he visto como hallazgo causal son los quistes renales simples, que se diagnostican con mucha  frecuencia incidentalmente.

Pero como se conoce, ecográficamente todos los quistes renales simples no se observan de la misma forma. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste renal simple y un carcinoma, hematomas o abscesos renales mediante dichos estudios. También existen autores que plantean que algunas lesiones vasculares o malformaciones arteriovenosas renales pueden representar imágenes sugestivas de quistes renales.

Los quistes renales simples reúnen 3 criterios ecográficos que permiten su diferenciación de otras lesiones renales:

• Es una masa redonda.
• Sus bordes son nítidos y tiene paredes lisas.
• Hay ausencia de ecos en el interior; existe un fuerte eco de la pared posterior que indica una buena transmisión a través del quiste.

La clasificación de Bosniak, descrita en 1986, detalla las diferentes imágenes que se es posible encontrar en una tomografía la complejidad de los quistes:⁵

• Categoría I: quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. Presenta los tres criterios ecográficos de los quistes renales.
• Categoría II: se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior (llamados quistes hiperdensos).
• Categoría III: quistes de paredes gruesas, que tengan nódulos o vegetaciones en su interior, o tengan calcio en las paredes y hagan sospechar que posiblemente se trate de una situación no tan banal.
• Categoría IV: corresponde a quistes con claro componente sólido; algunos autores los consideran tumores.

El mismo Bosniak aconseja la exploración quirúrgica en los casos en que existan dudas o sospechas de posible quiste tumoral o lesión maligna renal, y los incluye en su clasificación en la categoría III o la IV (quiste más atípico con signos de posible malignidad). En el año 2001 se realizó un estudio que incluyó 116 lesiones quísticas, detectadas por estudios ecográficos, de las cuales 73 fueron tratadas quirúrgicamente. De acuerdo con la clasificación de Bosniak, 15 casos correspondieron a la categoría I y II, y en todos ellos el estudio histológico informó la ausencia de tumoración maligna, para un 100 %. Al realizar la exploración quirúrgica a los 40 pacientes incluidos en la categoría III, el resultado de anatomía patológica notificó una lesión tumoral maligna en el 60 % de los casos (29 de 40). En los 18 pacientes clasificados como categoría IV, el l00 % fueron malignos por anatomía patológica. Este estudio permitió reconocer que en los casos de las categorías III y IV, el 70 % corresponden a lesiones malignas.

El paciente tenía antecedentes de poliquistosis renal, y la masa era riñón izquierdo, muy aumentado de tamaño 24 cm, el doble de lo normal.

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERP AD). Mal llamada ERP del adulto, se caracteriza por presentar compromiso renal bilateral y extrarrenal. Generalmente se presenta luego de la tercera o cuarta década de la vida, pero también puede presentarse en la infancia e incluso inutero. Su prevalencia se estima en 1:1.000 nacidos vivos. Dependiendo de la mutación, existen dos tipos, la tipo I, que representa el 85% de los casos, ubicada en el cromosoma 16, es la de peor pronóstico. La tipo II, que da cuenta aproximadamente de 15%, cuya mutación se reconoce en el cromosoma 4. De los pacientes con ERP AD, 90% tiene antecedentes familiares, pero 10% representa una mutación de novo. Clínicamente se puede presentar con alteración en la capacidad de concentrar la orina, IRC progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA, urolitiasis e infección de los quistes. En los niños, las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes e incluyen la presencia de quistes hepáticos, pancreáticos y esplénicos, además de hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales, enfermedad diverticular de colon y prolapso mitral u aórtico. La fibrosis hepática generalmente se asocia con la ERP AR, pero también puede verse en el tipo dominante.

Para su diagnóstico se utilizan criterios mayores, como la presencia de 3 o más quistes en corteza o médula de ambos riñones o antecedentes familiares de la enfermedad, y criterios menores como hígado poliquístico, IRC, lesiones en válvulas cardíacas, quistes pancreáticos, aneurismas cerebrales y quistes en vesículas seminales. Se debe sospechar en todo niño con quiste renal único bilateral y su diagnóstico diferencial debe plantearse con la ERP AR y la esclerosis tuberosa.

La ecografía puede mostrar nefromegalia inespecífica bilateral, con riñones normales, presencia de pocos quistes o completamente con quistes³. El cintigrama con DMSA puede aportar información del tejido no comprometido.

Conduce en un alto porcentaje de pacientes a Insuficiencia Renal.

Derivación: se derivo tras confirmar los hallazgos el radiólogo para descartar si algún quiste se había complicado.

Bibliografía: Rev. Méd. Chile 2007; 135: 111-120, ARTÍCULOS DE REVISIÓN. Quistes renales, manifestación de diversas patologías