Contexto Clínico: varón de 76 años que acudió  a su medico de Familia, para una consulta administrativa: un volante para el urólogo para seguimiento de su patología prostática.

Motivo de consulta: Se trata de un varón de 76 años de edad que acudió al su médico  (Yo) para un volante a urología. Le venían siguiendo cinco años por  un síndrome urinario imitativo y obstructivo bajo, de cinco años de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, intermitencia, goteo terminal ocasional. Durante la entrevista clínica, manifesté la necesidad de realizar las pruebas complementarias y en concreto una analítica con PSA  antes de acudir a la cita con el urólogo.

La exploración:No se realizó una exploración anual ,no se realizo IPSS ni exploración  física urológica, ni se palpó globo vesical, ni se realizó  el tacto rectal.

Estudios de laboratorio: Examen general de orina: Orina normal, densidad urinaria de 1.020,  el PSA 4,05, PSA libre, 0, 21

Tenia realizado un ultrasonido hacia cinco años: con aumento de tamaño de la próstata 41x40x38.

Diagnostico “de arrastre” o mejor Hipótesis diagnostica: seguimiento de HPB

Se le visitó por urología que al observar un incremento de PSA en último año más  un 0,75, realiza un tacto rectal.

Tacto rectal: esfínter anal tono adecuado y nódulo duro en lóbulo izquierdo.

Se realizaron biopsias por sextantes, cuyo informe histopatológico correspondió a cáncer prostático

Comentario: vamos a ir desglosando el documento de consenso de Semfyc que debería ser base de actuación clínica en nuestras consultas.

Estudio inicial: Estudio diagnostico inicial:

• Anamnesis (IPSS)

• Exploración con Tacto Rectal (TR)

• Orina: Tira Reactiva/Sedimento

• Bioquímica: Glucemia, Creatinina y PSA

• Si micro o macro hematuria o infección recurrente,

ECO urológica en centros que dispongan de ella.

He revisado la historias clínicas de las yo había intervenido de forma inicial, y aparecian en las mismas:  analíticas con PSA y función renal constaban en 80% de los registros,  desde que estoy realizando ecografías el 80%  tienen eco, el 30% tacto rectal, sólo el 20% ISSP. “El mundo al revés”

Estos cuestionarios, han sido sometidos a pruebas estadísticas de validación en diversos países; los síntomas se clasifican en leves ( 0 a 7), moderados ( 8 a 19) o severos ( 20 a 35) y las agremiaciones establecen ,que son los instrumentos que permiten determinar la respuesta a un tratamiento o la progresión de la enfermedad de manera objetiva. Cerca del 20% de los urólogos americanos, han cambiado las estrategias de manejo y estudio de los pacientes por estos instrumentos.

¿Como sabe el urólogo lo que se ha realizado en primaria? . La variabilidad en las actuaciones de atención especializada y primaria  nos desconciertan a todos. El uso de las guías disminuye la variabilidad y crea un marco de seguridad para el paciente.

Las guías están hechas por un grupo de expertos, se basan en más de un ensayo, incluyen contraindicaciones y, mientras no se demuestre lo contrario, su observancia es beneficiosa para los pacientes. Aun así, se debe tener en cuenta que «el buen médico conoce las reglas generales proporcionadas por las guías y los documentos de consenso. El médico excelente conoce la excepción a esas reglas» .

Yo tengo un compañero al que siempre le digo: las guías son para mi, que no soy experta en nada, aunque luego no las siga siempre por olvido, deficiencia de formación , inercia o tiempo…

También la reflexión en la historia del médico experto al justificar su  excepción en ese paciente podría ser utilidad en otras guías . El justificar porque no…

Volviendo a las recomendaciones, para clasificar los pacientes y poder evaluar la pertinencia del tratamiento es necesario una escala validada: IPPS

Síntomas: HBP leves I-PSS < 8 Síntomas; HBP moderados I-PSS 8-19; Síntomas HBP graves I-PSS ≥ 20.

No podemos en nuestra área “decir que esta “ Missing” puesto que el IPPS está en el programa de ordenador.

En la primera visita se debería realizar ISSP, solicitar analítica a los pacientes con síntomas y avisar de la realización tacto rectal próxima visita, al recibir analítica.

Demorar el tacto rectal  en la primera visita en primaria se debe a varias causas:

Las cifras de PSA total presentan variaciones fisiológicas no circadianas producidas por la actividad física que pueden llevar a interpretaciones

En varones entre 49 y 79 años, la eyaculación provocó un incremento en la concentración de PSA sérico en el 87% de los casos.  No deben eyacular al menos 48 horas antes de practicar la determinación del PSA con el objeto de evitar una falsa elevación del mismo.

La hiperplasia benigna de próstata se acompaña de incrementos en las cifras de PSA sérico. Además se ha observado que la retención aguda de orina (RAO) también produce elevación brusca de los niveles de PSA. Se han observado elevaciones de hasta 6 veces los valores normales tras RAO en una serie.

La prostatitis ya sea aguda o crónica puede producir una importante elevación en las cifras del PSA

La elevación del PSA no solamente se produce en hombres con síntomas de prostatitis, sino que también se observa en los casos en los que sin presentar síntomas, se detecta evidencia histológica de infección aguda como son la presencia de infiltrado inflamatorio en las glándulas acinares y ductales prostáticas (14). Este hecho alcanza su máxima relevancia en varones en los que se sospeche la presencia de cáncer de próstata por elevación de las cifras de PSA, que el tacto rectal sea sospechoso y las biopsias de próstata sean reiteradamente negativas a tumor. Por lo tanto, la inflamación subclínica aguda de la próstata podría explicar la elevación del PSA en algunos pacientes sin cáncer de próstata detectable.

Las conclusiones a las que se llegaron son que el tacto rectal no produce cambios significativos en las cifras de PSA como para alterar las decisiones terapéuticas. Thomson y Clejan. Sin embargo, la realización de un masaje prostático vigoroso (test de Stamey) puede elevar de forma significativa el nivel de PSA por lo que se recomienda la extracción de la sangre antes del test o esperar los 3 días necesarios para la normalización. Por prudencia y falta de habilidad ha veces realizamos más que tactos rectales masajes prostáticos. Además los pacientes no esperan esta exploración en atención primaria y para algunos es vergonzante al no venir preparados.

La manipulación uretral producida por la cistoscopia tanto rígida como flexible no altera los valores del PSA. Por el contrario, se observa una elevación brusca del PSA tras la realización de una biopsia prostática, explicada por la alteración producida en la barrera hemático-prostática con pasaje de PSA hacia el estroma y luego al torrente circulatorio. Oesterling et al . Actualmente se recomienda esperar al menos 6 semanas para repetir la determinación del PSA.

En lo que respecta a los fármacos administrados a los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, se ha observado que Finasteride, disminuye las cifras del PSA en un 50% luego de al menos 6 meses de tratamiento. Esto significa que en los pacientes que reciben este fármaco el valor de PSA encontrado debe ser multiplicado por 2.
Recientemente, Brown et al (19) observaron que el alfa bloqueante Terazosina producía una disminución mediana del 26% en las cifras del PSA.

La realización del tacto en la segunda visita quedaría desde mi punto de vista documentado y además permite al paciente estar preparado para el mismo. Ya que este en la primera visita no se espera esta exploración. Esto ocasiona un rechazo por este hecho tan simple: no estar preparado.

¿Pero porque un médico de cabecera tiene que hacer un tacto rectal?

Esta meridiano: “O te a quedas al paciente con esta patología  o no te la quedas”.

Lo fundamental del diagnostico de la HBP es evitar la obstrucción al flujo urinario, lo fundamental del razonamiento clínico  del síndromes prostático  es descartar la neoplasia prostática. El tacto rectal tiene una sensibilidad del 69 % y una especificidad 92% para cáncer de próstata. Tiene un 50% de falsos positivos, TBC, prostatitis crónica,cálculos, zonas fibrosas………….

El 70 % de los canceres de próstata se producen en el área periférica, 20% zona transicional y el 10 %  resto. Zona periférica es adyacente al recto.

Tenemos dos opciones:

– O realizamos anamnesis con IPSS y analítica y derivamos.

– O tomamos en cuenta la guía de Semfyc y realizamos todos los pasos, con el fin de garantizar la seguridad del paciente en el diagnostico de todas las patologías posibles de síndrome prostático.

Otras Patologias de diagnostico diferencial del sindrome prostatico:

– Vejiga hiperactiva

-Patologia vesical

– ITU

– Prostatitis

– Cáncer de próstata.

Presencia de enfermedades  no urológicas que puedan causar STUI: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.

Tratamiento actual con diuréticos (aumentan la frecuencia miccional), antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático) o antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical).

 

Se deberá derivar al urólogo:

• Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:

– Tacto rectal patológico: (superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal defi nidos)

– IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico

– PSA >10 ng/ml

– PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%

– Edad <50 y STUI con sospecha HBP

– Creatinina elevada >1,5 ng/ml.

– IPSS más bajos con criterios de progresion:VP > II/IV (TR) o VP > 30cc

PSA ≥ 1,5 ng/ml

– Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.

Ecografía abdominal ( grado de recomendación B)

Es una exploración inocua que sirve para valorar lo siguiente:

• El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = A × B × C × 1/2, donde A, B, y C son la anchura, la altura y la profundidad de la próstata.

• El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = A + B + C × 3/4, donde A, B y C son la anchura, altura y profundidad vesical. Un volumen posmiccional >150 ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de retención aguda de orina (RAO), que predice una menor respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la cirugía como posible tratamiento. A pacientes con niveles permanentemente elevados de residuo posmiccional se les debe solicitar estudios y pruebas de imagen del tracto urinario superior para descartar fallo renal. La presencia de residuo posmiccional permanente también puede indicar una baja actividad del detrusor, por lo que, si se sospecha, debería valorarse la realización de estudios urodinámicos para conocer la función vesical y descartar enfermedades distintas a HBP. Desde ahora tendré que valorar esto también , el radiologo de zona sólo lko hacia cuando había próstatas con volúmenes muy grandes (grado III)

• Las vías urinarias, en caso de hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal o litiasis.

Se deberá solicitar una ecografía abdominal en:

• Pacientes con antecedentes de litiasis renal.

• Pacientes con microhematuria o macrohematuria.

• Pacientes con globo vesical.

• Pacientes con sospecha de obstrucción.

• Presencia de sintomatología grave.

• Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

• Pacientes con valores de creatinina aumentada.

-Durante el seguimiento tener en cuenta la velocidad del PSA para derivación

Se considera que si el PSA aumenta más de 0.75 ug/L entre dos determinaciones separadas por un año, la posibilidad de que ese individuo presente un cáncer de próstata es elevada. Menos del 5% de los hombres sin cáncer de próstata presentarán una velocidad de PSA mayor de 0.75, mientras que aproximadamente en el 70% de los hombres con cáncer de próstata la velocidad de PSA será superior a 0.75. En nuestro caso el incremento 0,75 en un años de PSA total junto con el tacto rectal, motivaron el estudio de biopsias sectoriales y el diagnostico de carcinoma prostático. Por eso lo incluyo como causa de derivación al urólogo.

Se cometió un sesgo en consulta de primaria de diagnostico de caso cerrado. Yo vi la analítica antes de ir al urólogo, no valore la velocidad del PSA. Pensé para su edad puede ser normal.

Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de biopsia de próstata para descartar la presencia de un cáncer. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L

• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:

– Urolitiasis

– Divertículos

– Uropatía obstructiva

– Residuo miccional >150.

— RAO

– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.

Si tu hipótesis diagnostica es HPB , y has descartado otras causas y la necesidad de remitir al urologo, es decir: si has decidido actuar según la guía te toca:

Segunda visita al  1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos.Mala, tolerancia, Reacciones Adversas a fármacos. Si presenta reacciones adversas. Valorar cambio de tto o remitir al urólogo.

Tercera visita: 3er mes valorar Efectividad  y mejoría.

Al año nueva revisión como la inicial, incluido tacto rectal.

Luego revisiones anuales.

Recordar que cada año debemos comenzar pensando que tenemos delante un síndrome prostático.

Los especialistas, dependen de nuestro cribado y de la atención integral del paciente para logar una atención adecuada. Siendo la columna vertebral del sistema extrahospitalario el medico de cabecera y pediatra, y en el sistema intrahospitalario  el medico de puerta y el internista.

En este sistema  sanitario los médicos de familia somos los responsables de velar para que únicamente accedan al nivel especializado aquellas personas que puedan beneficiarse de la medicina tecnificada.En este caso el aumento de velocidad del PSA y tacto rectal obligaban a adoptar una decisión de biopsia sectorial . Técnica se realiza en el hospital y se indica por un urólogo.

En este tipo de organización que tenemos debería quedar justificada por la capacidad de estos profesionales para ofrecer una atención global, personalizada, integrada y continuada, a la vez que responde a criterios de eficiencia. Pero debería también tener en cuenta que no es falta de formación sino el tiempo de consulta, lo que condiciona la mayoría de las veces la falta de eficiencia.

Por lo tanto estar al día es la clave para saber cuándo debemos consultar al especialista, y es la mejor manera de evitar iatrogénica innecesaria. Dice una frase de de Teresa de Calcuta ” yo hago lo que puedo, tu haces lo que puedes, juntos podemos hacer grandes cosas”. Yo añadiría ” Admistración”,  darnos al menos diez minutos por paciente, para que pueda hacer algo de lo que se.

Indice Internacional de Sintomas Prostaticos

Bibliografia

1. Castineiras F. et al, Criterios de Derivación en hiperplasia Benigna de próstata, Actas Urológicas Españolas, 2011. pg 24-34.

2. Documento de consenso Sociedades semFYC, SEMG, SEMERGEN, AEU. 2011

IPPS :Indice Internacional de Sintomas Prostaticos