Month: May 2013

La ecografía precoz en atención primaria para acotar diagnostico

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He encontrado un texto de la SERAM que responde de forma clara a las cuestiones planteadas y que es didáctico y lleva imágenes asociadas para aquellos que quieran aprender más .El articulo esta copiado podéis ir directamente a la pagina que se reseña.

Las características generales de los ganglios metastásicos según sociedad de radiologia

-Eje corto mayor de 8 mm para los ganglios cervicales normalmente menor 5 mm (excepto los submandibulares y yugulodigástricos, que pueden tener hasta 9 mm) Más indicativo de crecimiento como en nuestro caso era mayor de 1,6 cm.

Las adenopatías secundarias a linfoma suelen ser muy hipoecógenas, y no es habitual que presenten necrosis franca. La ecoestructura interna puede tener un aspecto reticular o micronodular, sin que estas características sean específicas.

Muchas entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener está posibilidad presente.

– Las zonas de hipertrofia cortical excéntrica o nodulaciones corticales asimétricas deben considerarse sospechosas.

– Engrosamiento cortical focal/asimétrico .

– Ausencia de hilio ecogénico identificable. (como en nuestro caso, así se aprecia en la imagen)

– Morfología redondeada, con relación eje largo-eje corto menor de 2.( como en nuestro caso, 2,4x 1,6), como apunta un coeficiente menor 1,5 entre eje largo y corto, apareciendo en la imagen una adenopatia redondeada.

– Los ganglios metastásicos son usualmente hipoecóegnos, pero pueden presentar en su interior áreas de necrosis, que pueden tener aspecto anecoico (necrosis quística) o ecogénico (necrosis coagulativa). En nuestro caso el gánglio era hipoecóico.

– Los ganglios de mayor tamaño pueden presentar bordes mal definidos, lo que sugiere extensión extracapsular.

Las metástasis secundarias a carcinoma papilar de tiroides pueden tener las características generales de los ganglios metastásicos, pero es muy frecuente que presenten características propias. Estos ganglios pueden ser hiperecógenos, contener microcalcificaciones o presentar amplios cambios quísticos.

Los ganglios secundarios a tuberculosis pueden tener patrones de presentación bastante variables, pero en general, son más parecidos a los ganglios metastásicos, y su diferenciación con estos puede ser difícil. Son frecuentes la aparción de zonas de necrosis, las morfologías redondeadas o irregulares, y la formación de conglomerados ganglionares. Otras entidades granulomatosas (enfermedad por arañazo de gato sobre todo) y las adenopatías infartadas pueden presentar aspecto similar. Aunque entonces no tenia eco, el haberle realizado ecografia al paciente de primer caso no me hubiera ayudado, si los antecedentes.

La PAAF tiene una utilidad más limitada en el caso de los ganglios linfoproliferativos. Algunas entidades, como los linfomas de alto grado, podrán ser diagnosticadas de forma sencilla con la citología, pero la diferenciación entre linfadenitis reactiva y linfomas de bajo grado puede ser imposible. Por otro lado, no solo se requiere realizar un diagnóstico de linfoma, sino también clasificarlo de forma presisa, lo que habitualmente es imposible solo con la PAAF. En este contexto (adenopatías que pueden ser sospechosas de linfoma) se ha recomendado tradicionalmente la biopsia quirúrgica de una ganglio completo. De ahí que en el tercer caso la hematóloga me recomendara biopsia.

Podemos encontrar con dos contextos clínicos diferenciados. En primer lugar, la ecografía puede ir dirigida a la estadificación ganglionar en un paciente con una neoplasia conocida, generalmente de la región de cabeza-cuello. La detección de ganglios sospechosos de infiltración en este contexto dependera de varios criterios morfológicos como el tamaño, forma, presencia de hilio ecogénico, detección de necrosis o heterogeneidad, contornos y presencia de asimetrías o nodulaciones. En algunos casos el análisis del patrón vascular con el Doppler-color o Doppler-espectral puede ser de utilidad. La PAAF guiada por ecografía es muy precisa para confirmar o descartar infiltración neoplásica.

“

“Las metástasis ganglionares cervicales habitualmente son secundarias a carcinoma escamoso, y suelen localizarse delante del músculo esternocleidomastoideo.“En la ecografía se observan ganglios aumentados de tamaño, redondeados-esféricos, hipoecoicos, en ocasiones necróticos, con pérdida de la definición del hilio La relación entre el diámetro longitudinal y el diámetro transverso (Índice de esfericidad (RI)), es el criterio diagnóstico de más valor en la diferenciación de adenopatías inflamatorias y metastásicas.

– Un RI >= 2 indica afectación por enfermedad inflamatoria en el 84%.
– Un RI =< 1,5 sugiere afectación metastásica en el 71% de los casos.

El estudio mediante eco-doppler muestra diferentes patrones de perfusión:
– Aumento de la perfusión periférica, ausencia focal de flujo, flujo caótico, ausencia de vasos centrales, desplazamiento de vasos…”

Un segundo contexto clínico es la aparición de ganglios palpables cervicales en un paciente sin antecedentes previos. La clínica y los estudios de laboratorio son fundamentales para determinar que pacientes requieren una prueba de imagen. La principal misión de la ecografía consiste en este caso en detectar ganglios con características patológicas que puedan ser susceptibles de biopsia quirúrgica. En este contexto la PAAF y la BAG son de menor utilidad, ya que varios tipos de enfermedades linfoproliferativas requieren del análisis anátomo-patológico de la estructura del ganglio completo para su diagnóstico.

Como siempre la clínica y los antecedentes son fundamentales. Por lo que la historia unificada completa para primaria y especializada debería ser una prioridad de gestión en Atención Primaria de Salud.

http://seram2010.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapositivas&idpaper=691&forpubli=&idsection=2

Importancia de la ecografía precoz en atención primaria para acotar diagnostico

Adenopatía secundaria metástasis

Segundo caso  con diferente diagnostico . Voy a dar datos ambiguos,  que no puedan  dar a  entender quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ambitos.

Contexto Clínico: Paciente de mi cupo,  mayor de 70 años de edad,  que había acudido en varias ocasiones por recetas.

Motivo de Consulta y exploración:  acudió por un  episodio de tos y rinorrea. Se le apreció en la exploración, al mirarle la faringe, una adenopatía  laterocervical de algo más dos cm y medio , no adherida a planos profundos de consistencia plástica de unos meses de evolución ( según el paciente, lo habia comentado y le habían dicho que era debido un proceso odontologico anterior) había estado resfriado. Sin patología de base (según el paciente). No tenía antecedentes conocidos de neoplasia personal , ni agregaciones familiares de neoplasias. Heterosexual, pareja  estable desde hacia.

Se trato con Amoxicilina- Clavulánico y se citó a la semana para ecográfia, a pesar de las reticencias del paciente. Solo  presentaba cuadro infeccioso acompañante de características víricas ( tos, rinorréa y ausencia fiebre alta), ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: Debido a las características ecográficas ovalada, sin hilio ecogenico, lo catalogue  posible adenopatía de origen tumoral  y por la edad en primer lugar neoplasia o metastásica, por lo que lo derivé al ORL urgente,donde le  realización de PAAF  urgente. También solicité analítica básica . No realice serología de mononucleosis. (CMV, EB, Toxoplasma) ni HIV

La analítica fue negativa y La PAAF dio el diagnostico de metástasis de tumor epidermoide.

Comentario:

Hasta la fecha los pacientes comprendidos en una edad menor de 40  y en teoría sin factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había tratado el diagnostico final fue linfomas en tres casos. Pero el paciente era mayor  y tiene una piel clara, aunque aun andan buscando el primario. El concepto de metástasis cervical de tumor de origen desconocido (TOD) es el de la existencia de adenopatías cervicales con diagnóstico histológico o citológico de tumor maligno en las que, a pesar de haber realizado un exhaustivo examen otorrinolaringológico y del resto del organismo, no se encuentra el tumor primario El PET TC demuestra mayor sensibilidad (33–57%) , información de la localización y guía de biopsia que otros métodos diagnósticos en el estudio de tumor 1° desconocido. Su elección es de utilidad en casos de resultados negativos con métodos convencionales. El diagnóstico permitirá la instauración temprana del tratamiento mejorando así la sobrevida.

En las primeras consultas que tengo contacto con un paciente  suelo realizar una exploración exhaustiva, sobre todo en varones en etapa laboral, se diagnostican muchas cosas , por lo que merece la pena no dedicarle solo los 5 minutos reglamentarios “ le denomino oportunidad de diagnostico”.

Luego de evaluar la probabilidad de la etiología y con el fin de evitar pruebas complementarias innecesarias retraso diagnostico y iatrogénica. Decidí las pruebas pertinentes, esto tiene el riesgo de una orientación precoz demasiado acotada pero en este caso.

La edad fue  la característica más relevante para mi  orientación diagnostica.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

1° Inflamatorio                      1° Inflamatorio                                  1° Tumoral

2° Congénito / Desarrollo     2° Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

Junto con las características del ganglio , ya que se trataba una adenopatia indolora de tamaño  mayor de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de  más de 3 semanas, el paciente refería meses  y  no había una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, de consistencia  elástica, parecida a la goma; no adheridos a planos profundos,

Se realizó hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación . • Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones.

La ecografía es una herramienta de formación de imágenes útil en la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales. Ecografía en escala de grises es ampliamente utilizado en la evaluación de la cantidad, el tamaño, sitio, forma, fronteras, esteras, edema de los tejidos blandos adyacentes, y arquitecturas internas de los ganglios linfáticos cervicales.

Los linfáticos malignos incluyen ganglios metastásicos y linfomatosa. En escala de grises de la ecografía, ganglios metastásicos son generalmente hipoecoico, redondo el diámetro mas largo se acorta.Cociente entre diámetro mayor (longitud) y menor (anchura). Se considera sospechoso de malignidad si es < 1,3 mm. Este criterio se relaciona con la forma de la adenopatía, ya que al ser menor la relación, indica que es más redondeada. y sin hilio ecogénico. En el cuello los ganglios la mayoría de las adenopatías normales en cabeza y cuello son alargadas y con un diámetro de 2-5 mm. En este caso tenia una adenopatia redondeada coeficiente menor 1,3 y sin  ileo carasrteristico. Necrosis de coagulación, que aparece como un foco ecogénico demarcada, se puede encontrar en linfáticos metastásicos. Hipertrofia cortical excéntrica es una señal útil para indicar la infiltración tumoral focal. Los ganglios linfáticos con necrosis quística son indicativos de malignidad y necrosis quística intranodal es común en los ganglios metastásicos de carcinomas de células escamosas .

Un ganglio linfático metastásico probada con bordes mal definidos puede sugerir propagación extracapsular y los pacientes pueden tener un mal pronóstico. Linfáticos metastásicos de carcinoma papilar de la tiroides pueden ser hiperecoica en comparación con los músculos adyacentes y tienen calcificaciones puntiformes En el linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin, los ganglios linfáticos tienden a ser redonda, hipoecoica, y sin hilio ecogénicas y tienden a mostrar reticulación intranodal.

La PAAf estaba indicada ante un tamaño mayor de 2 cm (1 cm en neonatos). Consistencia dura o parecida a la goma. No habia disminuido de tamaño después de 4-6 semanas. Y por último no habia disminuido de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico.

Otra cosa es que hoy no he podido encontrar literatura ( aunque he buscado) que compare o realice una correlación entre patrón oro biopsia y datos de malignidad del ganglio linfático determinado por ecografía. Si existe una buena correlación seria una practica útil para aquellos que disponen de ecógrafo en atención  primaria que evitaría demoras y solicitud de otras pruebas para cubrir protocolo. Si alguien no me informa lo buscare otro día como dicen en Cadiz “ me voy que ya huele”

Algoritmos de Fisterra .

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582010000300001&script=sci_arttext

Ahuja A, Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. British Journal of Maxillofacial Surgery. 2000;38:451-9.

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“Relevancia de los determinantes sociales en algunas de las enfermedades”

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Con respecto a este tema voy a exponer tres casos con diferente diagnostico . Consciente mente voy a dar datos ambiguos, que no puedan dar a entender, en ningún caso, quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de origen emigrante, entre 15-40 años de edad,  de mi cupo que había acudido acompañado de una persona “de su confianza” por continuidad de asistencia de una patología aguda , en dos ocasiones.

Motivo de Consulta y exploración: Presentó una adenopatía  laterocervical de algo más dos cm, no adherida a planos profundos, de consistencia plástica de una semana de evolución ( según el paciente había estado resfriado). Sin patología de base según el paciente en las dos consultas realizadas. No tenía antecedentes conocidos de neoplasia precoz familiar , ni agregaciones familiares de neoplasias. Heterosexual, refería uso de profilácticos.

Se trato con Amoxicilina- Clavulánico y se citó a la semana. Apareció a los 15 días, sólo en esta ocasión, con  clínica similar, le medí  la adenopatía el resultado fue 2,5 cm aproximadamente, no presentaba cuadro infeccioso acompañante, ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: posible adenopatía de origen tumoral  y por la edad en primer lugar pensé en linfoma, no tenia agregación familiar, por lo que lo derivé al ORL, preferente ( le daban para dos semanas) para valorar realización de PAAF y solicité analítica básica y serología de mononucleosis. (CMV, EB, Toxoplasma) todo a la vez. La primera parte de el árbol de decisión diagnostico.

La analítica fue negativa ,pero no se había solicitado serología HIV (error descartar patología por confiar en la anamnesis) llegado este punto y La PAAF que el ORL solicitó urgente dio el diagnostico ( al ORL también le ocultó la información ).

Comentario:

Hasta la fecha los tres pacientes comprendidos en esa edad y en teoría sin otros factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había tratado el diagnostico final fue de linfoma, en los  tres casos. Pero el paciente había omitido datos primordiales para el  diagnostico, tanto en la primera consulta en la que iba acompañado (error al realizar la primera entrevista delante de  “una persona de su confianza”). Como en la segunda visita que estaba sólo. Aunque en  la segunda visita estaba sólo siguió omitiendo su patología de base. Su negación de la enfermedad y del riesgo  fue probablemente por la representación que tenia social del sida como enfermedad de grupos estigmatizados. Y en segundo lugar su negación de la vulnerabilidad y el riesgo ante mi como mecanismo defensivo por miedo a las consecuencias personales y sociales…”Y si se enteran y pierdo primero el trabajo que es lo que me permite que me traten y luego las relaciones sociales,  el temor al potencial rechazo social, desencadena un proceso de duelo psíquico que no se termina de superar en algunos casos.

El paciente no creía en la garantía de confidencialidad en la consulta de atención primaria, sólo me había visto una vez y él se había trasladado para poder vivir con esa enfermedad, y recibir tratamiento, no asoció además su nueva patología aguda con la de base según refirió.

Esta conducta no es infrecuente en consultas y debemos tener en cuenta la omisión de patología. También pasó en otro paciente que omitió el diagnostico de la patología de base y no constaba en su historia clínica informatizada , el motivo de consulta fue  una neumonía que se trató como extra hospitalaria sin factores en un paciente joven. Sólo la ineficacia del tratamiento puso de relieve que la orientación terapéutica no era correcta. Este paciente había omitido la patología intencionadamente y lo derive al hospital por mala evolución y siguió omitiendo su patología hasta que vi el informe de alta.

El paciente del caso actual sabía que era HIV positivo, si lo hubiera dicho, la primera causa de adenopatía latero cervical solitaria, sin cuadro sugestivo de otras infecciones  era la tuberculosis. No podemos delimitar los síntomas si se nos niega información ( la mirada microscópica). En el período 2006-2010, la tuberculosis de cualquier localización siguió siendo la enfermedad indicativa de sida más frecuente, afectando al 29% de los casos. Le sigue la neumonía por Pneumocystis  (23%) y la candidiasis esofágica (14%).

En relación a la epidemiología del HIV en actualidad en España la transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) fue la más frecuente (46,1%), seguida de la transmisión heterosexual, que supone un 33,1%, y la de usuarios de drogas inyectadas (UDI), que sumó un 5,9% . Por tanto, el 79% de los nuevos diagnósticos de VIH del año 2010 tienen su origen en la transmisión sexual. Desglosadas las categorías de transmisión según el sexo, entre los hombres, la transmisión HSH supone el 56% de los nuevos diagnósticos de VIH en 2010, sumando la transmisión heterosexual, el 23%. Entre las mujeres, la transmisión heterosexual supone la gran mayoría, con un 80% de los nuevos diagnósticos. Al comparar las distintas regiones de origen, se observa que en los casos procedentes de Latinoamérica (como en nuestro caso) y Europa Occidental, la transmisión entre HSH supone un 59% y un 64% respectivamente, mientras que en españoles supone el 48%.En este último año, el 41% de estas personas extranjeras procedía de Latinoamérica y el 27% de África.

Tenemos que incidir en las conductas de riesgo de forma explicita en la consulta “usted ha tenido o tiene… (Error no especificación de  preguntas cerradas) los criterios para hombres de conductas de riesgo son: Mantener o haber mantenido relaciones sexuales con una mujer:- seropositiva- usuaria o ex -usuaria de drogas intravenosas (UDI)- que mantiene o ha mantenido múltiples parejas- de la que desconoce su estado serológico. Usar la prostitución . Mantener o haber mantenido múltiples parejas (tener en cuenta la actual situación de monogamia seriada, es decir tengo pareja cada dos o tres meses, pero al final muchas que establecen una cadena de contagio). Mantener o haber mantenido relaciones homo/bisexuales. Vivir situaciones de transición, cambio o crisis de pareja en las que las relaciones sexuales se abren temporalmente a otras personas. Historia previa o actual de otras ITS ( “el paquete” no viene sólo: gonorrea, sífilis, condilomas..tener en cuenta destapar el iceberg de ITS ocultas,  cuando vengan por una patología sugerente ITS, evaluación analítica completa) . Historia previa o actual de otras ITS de la pareja sexual. Indicios clínicos de VIH o enfermedades indicativas de sida no diagnosticado. El paciente luego admitió una de las conductas de riesgo.

Luego  debemos evaluar la probabilidad de la etiología con el fin de evitar pruebas complementarias innecesarias retraso diagnostico y iatrogénica.

La edad es la característica más relevante para  orientación diagnostica.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

1° Inflamatorio                      1° Inflamatorio                                  1° Tumoral

2° Congénito / Desarrollo     2° Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

3° Tumoral                             3º tumoral·                                         2ª Inflamatorio

maligno > benigno                 benigno > maligno                       3° Congénito / desarrollo

LOCALIZACIÓN

LÍNEA MEDIA                      TRIÁNGULO ANTERIOR    TRIÁNGULO POT

Congénito / Desarrollo        Congénito / Desarrollo        Congénito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso     Quiste branquial                    Linfangioma

Quiste dermoide                    Quiste tímico

Laringocele

Sialoadenopatía: parótida
submandibular

Inflamatorias                                    Inflamatorias                                    Inflamatorias   

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa                                   Sialoadenitis: parótida

submandibular

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

Tamaño: El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño del ganglio. En una serie de 457 pacientes se encontró que las lesiones menores de 1 cm fueron siempre de etiología benigna, y el 85% de las lesio-Estudio del paciente con adenopatías periféricas  malignas fueron mayores de 3 cm. En los ganglios de 1 a3 cm se encontraron enfermedades benignas y malignas, por lo que el tamaño de entre 1 y3 cm no fue de valor diagnóstico. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero se acepta que a partir de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, requiere una valoración detallada etiológica. Si son mayores de 4 cm, requieren estudio urgente…

Dolor: Se produce por un crecimiento rápido del ganglio. Generalmente se asocia a las adenopatías de causa inflamatoria o infecciosa y está ausente en las de causa tumoral o tuberculosa. Ocasionalmente puede producirse por hemorragia en el centro necrótico de un ganglio tumoral.

Consistencia y fijación. Los ganglios que son blandos, compresibles y móviles son benignos con mayor frecuencia. Los ganglios malignos son de consistencia dura, aunque en los linfomas suele ser elástica, parecida a la goma; están adheridos a planos profundos, a veces fusionados entre sí, y no son móviles. Los ganglios que evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin inflamación ni dolor son sugestivos de infección por mico bacterias o enfermedad por arañazo de gato.

Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas (en ausencia de lesión local en estas dos últimas ) deben considerarse siempre patológicas.

Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia.

– Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de malignidad (90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años). Las derechas se asocian con cáncer de mediastino, pulmón o esófago. El ganglio de Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metástasis de un primario gastrointestinal. También puede observarse en tumores testiculares, ováricos, renales, pancreáticos y de próstata

Hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación .El hemograma puede aportar datos útiles para el diagnóstico de leucemias, mononucleosis, linfomas, infecciones piógenas o citopénias en enfermedades como LES.

• Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones.

• Pruebas de imagen: RX de tórax: para el estudio adenopatías hiliomediastínicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o adenopatías mediastínicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis, neoplasia o metástasis

B) Posteriores • Serología: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella, toxoplasmosis, rubeola, lúes.

Anamnesis y   Exploración física – Localizadas o  Generalizadas

Signos de infección  claros                                      NO HIPOTESIS INFECCIOSA       Loco regional                                                             Hemograma Extensión sangre

Bioquímica, VSG

HIPOTESIS INFECCIOSA                                               NO DIAGNOSTICO

Serología VEB

Mantoux

RX tórax

Tto. Antibiótico Observación                                               NO DIAGNOSTICO

Evolución natural                                                                Persiste mas 15 días

(Desaparecer o

disminuir) Diagnóstico Tto

CURACIÓN                                                                          Otras pruebas

Serología VIH,CMV,VHB..

Inmunología

Tto Diagnóstico Tto  Control y seguimiento                                                                                                                                                  TAC/ECO  BIOPSIA/PAAF

( existen cuadros válidos  en Fistera y SEMFYC )

CRITERIOS VALORAR BIOPSIA/PAAf

Tamaño mayor de 2 cm (1 cm en neonatos).

■ Consistencia dura o parecida a la goma.

■ Adhesión a piel o planos profundos.

■ Localización supraclavicular o cervical inferior.

■ Radiografía de tórax anormal (adenopatías hiliares o mediastínicas).

■ Citopenias no explicadas por causas infecciosas.

■ Presencia de signos o síntomas sistémicos:.

• Fiebre persistente más de una semana.

• Pérdida de peso >10%.

• Sudoración nocturna.

• Artralgias.

• Hepato-esplenomegalia.

De forma diferida

■ Aumenta de tamaño después de 2 semanas.

■ No disminuye de tamaño después de 4-6 semanas.

■ No vuelve al tamaño basal después de 8-12 semanas.

■ No disminuye de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico.

La vulnerabilidad, el riesgo y el impacto social  del diagnostico de SIDA coexisten en un círculo vicioso, por ello, abordar la vulnerabilidad en su esencia estructural implica el conocimiento de su construcción social, ambiental y cultural. El desconocimiento produce no sólo un gasto inadecuado sino repercusiones en la calidad de asistencia  a veces consecuencias graves.

– Las personas con VIH pueden desempeñar un papel importante en la respuesta a la epidemia de sida, compartiendo la necesidad de responsabilizarse de sus cuidados ( consultas, tratamientos, asistencia precoz ..) y al evitar conductas de riesgo. El trabajo conjunto con especializada  permite conocer sus características y necesidades, y tenerlas en cuenta en la labor de prevención desde primaria, como elemento de refuerzo positivo tanto en los cuidados de su enfermedad como para evitar conductas de riesgo. La metodología de educación resulta eficaz en el cambio hacia conductas más saludables como ocurre en otras patologías crónicas ( diabetes y HTA) , dónde el refuerzo es tanto en primaria como en especializada ( aunque tengamos poca formación en este aspecto) .Plantearnos en definitiva que podemos aportar para concienciar y corresponsabilizar al enfermo en el uso de medidas de protección y en la promoción de sus autocuidados.

Es necesario que los pacientes diagnosticados de SIDA, quede reflejado en su historia común el diagnostico, por parte de especializada. Existen algunos trabajos que reflejan que determinadas conductas inadecuadas del personal sanitario a veces inconscientes implican que los pacientes no se fíen y piensen que cuantos menos lo sepan ( lo de su enfermedad)  mejor. Cuidar tanto el lenguaje verbal  como el no verbal. Otra paciente de mi cupo perimenopausica  presento una candidiasis esofágica sin ingesta previa de antibióticos , consideré solicitarle serología HIV tras consentimiento del paciente. El día de la extracción el ATS se le ocurrió preguntarle porqué le había  pedido yo esa la analítica ..Me costó 30 minutos de mi tiempo dar las explicaciones a ella y su marido………

Quizás establecer un mecanismo dentro de la historia que garantice al paciente,  ,que el acceso a alguna de su información clínica, sólo es posible por su médico habitual podría ser paso inicial ( aunque es un parche, pero es peor omitir la información). E Informar al paciente que tiene obligación de dar la información relevante en caso necesario, explicando las consecuencias nefastas de omitir la información podría ayudar.

http://www.fundacionfae.org/media/documentos/ARTICULOS_NOSOCOMIO/NOS41_50/NOS50/SEPARATA_ACTITUDES.pdf

http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/349/376

http://www.inmujer.es/areasTematicas/salud/publicaciones/Seriesalud/docs/ProtocoloPrevencVIH.pdf

Algoritmos de Fisterra .

“Lo importante es abordaje sistémico de los errores”

En estudios realizados en Atención Primara se ha estimado una tasa de error de 75,5/1000 consultas. Podemos hacernos una idea aproximada de la importancia que tiene la identificación de error en este nivel asistencial.

Cuando se produce un error humano o un fallo de sistema, no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo para encontrar un culpable, sino que lo realmente efectivo es analizarlo para identificar cómo y por qué se ha producido. Es decir, interesa conocer qué, cómo y dónde ocurrió el error/fallo y comprender por qué, para adoptar acciones que eviten que vuelva a ocurrir. De ahí la importancia ha veces de guardar el anonimato con un seudónimo si se quiere para exponer casos.

Los resultados de causas de error del estudio APEAS, sobre seguridad en Ap:  Imagen

Este estudio pone de manifiesto la necesidad de un abordaje multifactorial del error. Lo ideal como dicen los expertos es pasar de un enfoque individual del error a un enfoque sistémico del error, que evita culpabilizar al individuo. Pero es difícil si la persona no está concienciada de la necesidad de la mejora o como dice la literatura “corre un tupido velo sobre los eventos”. El paso previó a una mejora es reconocer la necesidad y las causas de la misma. Porque los dos puntos básicos para que la progresión en cultura de la seguridad sea efectiva son construir una cultura de seguridad  y construir y liderar un equipo de personas motivadas. Ello precisa de una atmósfera de confianza mutua en que todos los miembros del servicio puedan hablar libremente sobre problemas de seguridad y sus posibles soluciones sin el temor a estigmas o represalias, con la garantía de que los efectos adversos se valoran de modo imparcial y justo y que se realizarán acciones para la mejora. A veces lo ideal es difícil sin pasos previos, como me dice mi marido, ¿como quieres correr una media maratón en equipo, si no  estrenas de forma adecuada? El reconocimiento de las limitaciones propias nos ayuda a respetar las de los demás.

La promoción de la cultura de la seguridad es una recomendación general que acompaña a todas las que se realizan ante alertas o incidentes concretos que hemos mencionado. Por ello esta idea inicial de autoaudit nos permite sensibilizarnos en este aspecto, pero sólo es un paso inicial. Existe una frase de Francis Bacon que dice: “El leer hace al hombre completo, el hablar expeditivo, el escribir exacto” y como ya exprese en otro sitio también al escribir quitamos “carga emocional del evento relatado”, porque la lengua ejerce un efecto modulador.

Lo que se trata al final  es lograr el paso más importante, que es pasar del  enfoque centrado en la persona al enfoque sistémico basado en el sistema. Puesto que sabemos que los errores en su mayoría son “como las enfermedades crónicas “por causas multifactoriales, y “arreglar sólo una pata sigue dejando la silla coja”.

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/SADECA_-Resultados_seguridad_centros_sociosanitarios.pdf

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf

http://scielo.isciii.es/img/revistas/asisna/v33s1/original15_f1.jpg

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” No noto nada, no tengo nada”

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Exposición de dos casos de patología vesicula biliar : El segundo

Contexto clínico: Paciente de mi cupo con nicturia.

Motivo de consulta: en ese momento se encontraba asintomático excepto un cuadro de disuria ocasional y nicturía de una ocasión por la noche.

Exploración:   le realice un eco exploratorio con el fin de descartar hipertrofia prostática. La exploración era normal excepto donde tenia que estar la vesícula habia una imagen a isoecogenica  que ocupaba la luz de la vesícula y no se movilizaba con cambios posturales ni presentaba sombra acústica, con una medida de 18 mm  la estructura del resto vesícula  estaba conservada. Por lo que derive al radiólogo para confirmar pólipo.

Al recibir la ecografía derivé al paciente al cirujano, al que el paciente se negó a ir durante dos meses. El paciente no sentía ninguna molestia, después de tres intentos de explicar la relevancia de la patología,  le dije que iba ha poner en la historia que si tenía luego un tumor, luego no pidiera explicaciones… y fue al cirujano . Se le intervino con diagnostico de pólipo con tres meses de demora ante la negación de patología. La anatomía patológica confirmó el diagnostico de neoplasia vesical.

Comentario:

Los signos ecográficos de neoplasia vesical: son presencia de pólipos intraluminal (lo más común es pólipos sean benignos), masa infiltrarte en sustitución de la vesícula biliar, y también se puede presentar como engrosamiento difusa mural. Son frecuentes cálculos múltiples en 80%. Los hallazgos asociados como la invasión de estructuras adyacentes, dilatación conducto biliar secundario y el hígado o metástasis ganglionares pueden ayudar a diferenciarla de la colecistitis aguda o xantogranulomatosa

Cáncer Vesícula                                                       Lesión polipoidea

ImagenImagen

Las lesiones polipoideas de la vesícula biliar se observan entre un 5,6 – 6,9% de pacientes a los que se les realiza ecografía La mayoría de los pólipos biliares son benignos, sin embargo es necesario descartar enfermedad maligna, y existen unos criterios ecograficos que nos pueden alertar sobre la posibilidad de una neoplasia porque el diagnostico precoz es importante pues el cáncer de vesícula avanzado tiene un pronóstico nefasto.

Entre las lesiones benignas están:

Colesterolosis se caracteriza por una o múltiples masas ecogénicas que no dejan sombra sónica posterior y están fijas en la pared de la vesícula biliar. El resto de la pared de la vesícula es normal.

Adenomiomatosis: Puede ser difusa, segmentaría o focal. La luz de la vesícula esta disminuida. La pared esta engrosada, generalmente más de 5 mm. En su espesor aparecen divertículos, que corresponden a los senos de Rokitansky-Aschoff, sonolucentes o ecogénicos con sombra y reverberación. La forma segmentaría suele afectar al fundus.

Los adenomas  y papilomas de vesícula que son  pólipos en general que  se ven como pequeñas imágenes ecodensas de 0,5 – 3 cm, en el interior de la vesícula, en íntimo contacto con la pared y que no se desplazan con los cambios de postura. Normalmente no producen sombra acústica posterior excepto algunos casos de gran tamaño.

Si miden menos de 1 cm, no tienen importancia, pero si son mayores de 2 cm existe riesgo de cáncer. Los papilomas aparecen como únicos o múltiples masas pediculadas de menos de 1 cm de diámetro. Presentan finas ramificaciones.

Los adenomas suelen tener una base amplia.

En aquellos pacientes con cálculos y pólipos biliares concomitantes, se recomienda realizar una colecistectomía sin importar el tamaño del pólipo ni los síntomas,  los cálculos biliares se asocian de un 80-100% según las series son factor de riesgo para cáncer de vesícula en pacientes con pólipos biliares.

Los pólipos biliares en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, son frecuentemente malignos, por lo que también deben ser sometidos a colecistectomía.

Según tamaño del pólipo:

Pólipos > 10 mm: pueden ser malignos y deben tratados con cirugía. Pólipos de 10 a 18 mm: posiblemente malignos, como en nuestro paciente.

Pólipos  <10mm: puede tratarse de pólipos de colesterol, adenomas o carcinomas.

Si son múltiples masas ecogénicas que no dejan sombra sónica posterior y están fijas en la pared de la vesícula biliar, hiperecoicos con respecto al hígados, es probable que sean pólipos de colesterol.

Pólipo  solitario, sésil, isoecoico con respecto al hígado, es probable que sea de origen neoplásico. Lo que  debemos valorar es crecimiento con estudios seriados con ecografía a los tres y seis meses, y luego, anualmente. Si crecen derivar.

Tenemos que tener en cuenta artefactos elementales que nos ayudaran en el posible diagnostico, junto con la ausencia del desplazamiento de la lesión en diferentes posturas.El cálculo deja una sombra por fuera de la vesícula (sombra acústica posterior).  Los tejidos calcificados no transmiten ningún sonido ni lo reflejan de vuelta al transductor, y tampoco provocan su retrodispersión en otras direcciones. Por tanto, no se observan ecos de retorno de las estructuras profundas al tejido calcificado, sino que aparece una sombra con bordes lineales… Las sombras son útiles, porque pocos cambios en los tejidos son lo bastante densos para que se produzcan, y llaman la atención de inmediato sobre la existencia de patología. Esto se denomina sombra acústica y la imagen negra que produce es nítida. Los pólipos que no son muy grandes no producen sombra acústica. Cuando el paciente se moviliza durante la ecografía, el cálculo se mueve pero el pólipo se queda en su sitio

Recordemos que la pared de la vesícula biliar puede inflamarse en casos de colecistitis dando una imagen de anillo o diana, también podemos encontrar edema de la pared de la vesícula. Sin embargo también es frecuente encontrar un engrosamiento de la pared en procesos no relacionados con la vesícula (hipertensión portal, ascitis, hipoalbuminemia, IR, pancreatitis, hepatitis, y cáncer de vesícula etc.…)

En relación a la postura del paciente de no ir al cirujano porque no se notaba nada, he de reiterar que se entiende por Autonomía : el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones médicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este derecho, conocida como competencia. Es difícil determinar esta capacidad, ya que se puede caer en apreciaciones personales ( en este caso mi juicio sobre la capacidad cognitiva del apaciente era pobre). En este caso las tres veces que acudió a la consulta y le explique la probabilidad de que fuera tumoral y me quedo la sensación de que no se enteraba. Esto es sujetivo como muchas cosas en la consulta.

Se ha intentado establecer criterios objetivos para evaluar la competencia del:

– Capacidad de comprender y retener la información ofrecida
– Capacidad de apreciar la situación y sus consecuencias, en este caso dudosa
– Capacidad de procesar racionalmente la información, en este caso dudosa.
– Habilidad para comunicar decisiones, en este caso dudosa.

El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de intentar curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible.

Al intentar explicar de varias formas el riesgo sin lograrlo, opte por adoptar una postura defensiva, cuya única finalidad  era concienciar al paciente del riesgo real, pues no suelo apuntar mucho de estas cosas en la historia (aunque debería ser obligatorio porque ya sabéis el refrán “donde dije digo, digo Diego “… La negación expresa del paciente a seguimiento, derivación o tratamiento debe costar en la historia . Muchos añoramos aquellos tiempos que como dice un refrán Valenciano ” la paraula és l´home ” en castellano la palabra es el hombre.

http://www.ecodigest.net/atlas_cap02.php

http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/vpolbarr.htm

http://media.axon.es/pdf/89612.pdf

http://www.avepa.org/pdf/Vocalias/Textos_Conferencias_Ecograf%C3%ADa_Abdominal_Toledo2011.pdf

http://doctor-machicado.blogspot.com.es/

En relación a los comentarios.

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Les pediría que leyeran la autoría, donde pone las indicaciones para realizar comentarios o mandar casos clínicos. Con el fin de que los objetivos de bloc sirvan de provecho o mejora a los profesionales que participan.
Si es posible en Español para que se sopese antes de publicar problemas éticos, o casos que no deberían ser publicados por impericia profesional ( confieso mi deficiencia de aprendizaje de idiomas).
Se trata de aprender desde la experiencia al conocimiento. Teniendo en cuenta la critica personal desde todos los aspectos básicos de la atención primaria : Razonamiento clínico, gestión, bioética y entrevista clínica . Poniendo de relevancia el aspecto que nos ha importado más en ese caso.
He intentado reorganizar el bloc por categorías más claras para que sea más fácil buscar un tema que interese.
Estimado lector si te ha aportado algo mi experiencia para tu aprendizaje espero contar con la tuya.

Errores Gestión

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1- No analizar los costes globales ante la omisión de atención a determinados procesos. Como caso expuesto de un paciente con diabetes de inicio .

Propuesta tener en cuenta el coste en caso de omisión de la atención.

2- No tener en cuenta los ámbitos de competencia y actuación en cada una de las áreas de la Atención Primaria  ( consulta programada, demanda, urgencias, …) en nuestro caso la insulinización programada, no se puede seguir en ámbito de urgencias.

Propuesta tener en cuenta que se hace o que se puede hacer  y donde y las consecuencias de dar sentado actuaciones que no se producen en determinados medios, sobre todo por seguridad del paciente .

3-Aunque existe una respuesta en medios científicos, en mi opinión, existe una  inadecuada respuesta en medios de comunicación generales, de las sociedades médicas implicadas.Determinados medios han publicado que la falta correcta de atención es por falta formación de profesionales. La información inadecuada deduzco se debe a una falta de formación de los profesionales de información.

Propuesta hacer eco de la posición de las sociedades de médicos en aspectos éticos en medios generales y dar respuesta a quien acusa  de falta competencias.

“Importancia de los artefactos en la ecografia”

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Triada de Wes                  Cáncer Vesícula                   Vesícula de porcelana

(Ninguna de las imágenes son del paciente del caso, la del cáncer de vesícula esta pagina ecografia de la sociedad de gastroenterologia). Le realicé vídeo que no se subir.

El primero Contexto clínico: Paciente de mi cupo con antecedente Steven Johnson hacia tres meses.

Motivo de consulta: en ese momento asintomático excepto un cuadro sugerente de fatiga crónica ..? tras el síndrome de Steven Johnson.

Exploración:  le realice una eco exploratoria del medico de familia, con el fin de medir el índice carotideo y descartar otras causas de lesiones ampollosas diseminadas. La eco era normal excepto donde tenia que estar la vesícula había una sobra hipoecogenica, que yo interprete en inicio como una vesícula de porcelana o totalmente ocupada de cálculos, sin identificar la estructura de la vesícula. Por lo que derive al cirujano.

Comentario: Existen varias patologías donde la vesícula se identifica con dificultad:

En la colelitiasis podemos encontrar el signo de WES: ocurre cuando el lumen de la vesícula se encuentra enteramente ocupada por un gran cálculo o por varios cálculos, de manera que no se identifican como tal ya que no están inmersos en bilis. Wall: pared, Echo: eco, Shadow: sombra. Estos tres signos juntos son casi patognomónicos de colelitiasis, y permite diferenciarlo de otras entidades que también producen una sombra acústica en el lecho vesicular como vesícula de porcelana, fístula biliodigestiva, colecistitis enfisematosa.

La vesícula de porcelana es una calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una colecistitis de larga data. Al no ser evaluable el lúmen vesicular, se extraen todas por el riesgo de que tengan un cáncer. A- Rx simple: vesícula biliar con la pared difusamente calcificada ( en este caso busque rx abdomen anterior donde no se apreciaba una vesícula de porcelana). B- Eco abdominal: gran sombra acústica en el lecho vesicular.

Los signos ecográficos de neoplasia vesical: son presencia de polipos intraluminal (lo más común la mayoría no son malignos),  una masa infiltrante en sustitución de la vesícula biliar, y también se puede presentar como engrosamiento difusa mural. Son frecuentes cálculos multiples en 80% de pacientes con tumores de la vesícula , siendo el diagnostico de estos  tumores a veces causal al intervenir la misma  . Los hallazgos asociados como la invasión de estructuras adyacentes, dilatación conducto biliar secundario y el hígado o metástasis ganglionares pueden ayudar a diferenciarla de la colecistitis aguda o xantogranulomatosa. Cuando aparece como una masa la vesícula se identifica parcialmente .No está presente la tríada de la colelitiasis WES (no se percibe el “echo.” La forma más frecuente de presentación es la de una masa que reemplaza la vesícula e infiltra el hígado (imagen inferior) y los cálculos quedan atrapados, razón por la cual se ve sombra acústica en la ecografía.

Ecográficamente se observan tres patrones característicos:Tumor infiltrante :Es la forma más frecuente. Se caracteriza por: Engrosamiento ecogénico, heterogéneo e irregular de la pared. Suele borrar los limites. Son frecuentes las calcificaciones de la pared.Pueden infiltrar el hígado haciendo aún más difícil su diferenciación.

  • Tumor fungoso :Es menos frecuente. Se caracteriza por:

Masas ecogénicas, heterogéneas, fijas y de bordes irregulares que ocupan parcial o totalmente el lumen de la vesícula.  Junto a esta

  •  puede condensarse barro biliar movilizable .

Frecuentes adenopatías hiliares y afectación del parénquima hepático. Son frecuente cuadros obtructivos 

 

Tumor mixto :La vesícula queda transformada en una masa con cálculos inmovilizados dentro ( signo del cálculo enclavado).Dan metástasis ganglionares que pueden simular tumoraciones de la cabeza del páncreas.

Cuando las vías biliares se encuentran invadidas se produce dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y si el tumor se ha extendido al hígado, puede ponerse de manifiesto la presencia de metástasis hepáticas.

A veces diferenciar dos artefactos elementales de la ecografía nos ayudaran en el posible diagnostico, junto con el aumento pared vesical y en ausencia de la triada wes:

Los tejidos calcificados no transmiten ningún sonido ni lo reflejan de vuelta al transductor, y tampoco provocan su retrodispersión en otras direcciones. Por tanto, no se observan ecos de retorno de las estructuras profundas al tejido calcificado, sino que aparece una sombra con bordes lineales.. Las sombras son útiles, porque pocos cambios en los tejidos son lo bastante densos para que se produzcan, y llaman la atención de inmediato sobre la existencia de patología. Esto se denomina sombra acústica y la imagen negra que produce es nítida, como la imagen 1-3.

 La reverberación es un fenómeno que se produce cuando los ultrasonidos se encuentran con gas ó aire, sobre todo gas en asas intestinales, ó por presencia de aire entre la piel y el transductor, aparece como líneas paralelas consecutivas a lo largo de la pantalla. En el caso revisando imágenes con posteridad se observaba sombra acústica pero también reverberación como en la imagen 2.

Recordemos que la pared de la vesícula biliar puede inflamarse en casos de colecistitis dando una imagen de anillo o diana, también podemos encontrar edema de la pared de la vesícula. Sin embargo también es frecuente encontrar un engrosamiento de la pared en procesos no relacionados con la vesícula (hipertensión portal, ascitis, hipoalbuminemia, IR, pancreatitis, hepatitis, y cáncer de vesícula etc.…).

Por último tener en cuenta que las  percepción implica un significado y que el significado depende de la capacidad de completar la imagen gracias a nuestro conocimiento previo: “ La mirada microscópica”, como dice Gibson «Las variables de la discriminación sensorial son radicalmente distintas de las variables de la discriminación perceptiva. Las primeras se consideran dimensiones, como la cualidad, intensidad, extensión y duración, dimensiones del matiz, el brillo y la saturación, el tono, la intensidad y el timbre, la presión, el calor, el frío y el dolor. Las últimas son dimensiones del entorno, las variables de fenómenos y de superficies, planos, objetos, de otros animales, e incluso de símbolos. La percepción implica un significado, mientras que la sensación no. Ver una mancha de color no es ver un objeto, ni ver la forma de un color es lo mismo que ver la forma de un objeto. Ver una mancha más oscura no es ver la sombra de un objeto… tener un sabor salado no es probar la sal… sentir un dolor local no es sentir el pinchazo de una aguja, ni sentir calor sobre la piel no es sentir el sol bañando nuestra piel.»

Después de encontrar dos tumores de vesícula  “ tan raros” , entenderéis que me haya apuntado al curso monográfico de abdominal del 28-29 junio.

http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/vpolbarr.

http://www.ecodigest.net/atlas_cap02.php

htmhttp://media.axon.es/pdf/89612.pdfhttp://www.avepa.org/pdf/Vocalias/Textos_Conferencias_Ecograf%C3%ADa_Abdominal_Toledo2011.pdf

” La ética y economía en muchas ocasiones van de la mano”

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Contexto clínico: Paciente que era del cupo  que tengo asignado, actualmente debido a la situación de desempleo, llevaba sin prestación sanitaria cuatro meses. Acude aprovechando la cita de su mujer, que aun dispone de prestación porque trabaja por 660 euros interna en una casa (de este ingreso depende la familia).

Motivo de consulta y anamnesis: El paciente llevaba perdiendo peso tres meses por lo que habia acudido a urgencias y le habían pautado (dado diazepam) un ansiolítico. La mujer estaba preocupada y solicitaba mi ayuda ( “y el paciente sin prestación”). Refería perdida de peso de 7 kg sin dieta y nicturia de dos o tres veces.

Exploración: era anodina y le solicité analítica básica hemograma y bioquímica,  que me permitió el programa informatico a su nombre.

Analítica: glucemia: 376,  colesterol total: 265, hDL: 48, Tg: 300,  cetonuria ++,  hemoglobina glicosilada 9,6, glucosuria intensa… resto sin relevancia.

Se pauto insulina basal 12 ui iniciales + metformina en dosis progresiva hasta 2 comprimidos día.

Se cito a consulta de enfermería el mismo día para educación sanitaria. El paciente al mes estaba controlado en sus glucemias basales y postprandiales . Luego se retiro insulina y como el paciente tenía dificultades económicas se pauto por consenso sulfonilurea asociada a metformina controlando sus parámetros de hemoglobina glicosilada a 7,2 en la última visita. Se podría haber optado por un inhibidor DPTT4 como indican las guías que tiene un perfil metabólico y de seguridad para evitar hipoglucemias mayor, pero en este caso prima la posibilidad ecomomica para el tratamiento.El tratamiento de su dislipemia se inició con sinvastatina.

Comentario:

Este paciente con problemas de acceso a una atención básica, en mi opinión, podría haber desarrollado una cetoacidosis o un coma hiperosmolar. El paciente perdía peso y por lo tanto comía todo lo que  podía. Tenía poliuria y pérdida de peso.

Entraría dentro de los criterios de insulinización transitoria. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica como en nuestro caso o cetonuria intensa

La sociedad  Española de Diabetes propone que aquellos pacientes con Hba1c mayor de 8,5% e hiperglucemias sintomáticas al diagnóstico inicien su tratamiento con insulina y metformina, como así se hizo.

Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal como en este caso al acostarse. Dosis inicial 10 UI o 0,2 UU/kg/día.

Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC <130 mg/dl; mientras GC >180 mg/dl, aumentar 4 UU cada 3 días

Se opto por  un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH se fundamenta en un perfil de acción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas.

Al iniciar el tratamiento con insulina, es imprescindible que el «mini equipo» médico-enfermera aborde con sumo cuidado la educación del paciente. Es necesario explicar los riesgos, sobre todo de hipoglucemia, y cómo evitarlos o tratarlos cuando se presenten, haciendo hincapié en cómo compaginar las pautas de insulina y los estilos de vida para evitar complicaciones. Evidentemente estos cometidos sobrepasan la atención de urgencias a la cual el paciente tiene ahora derecho.

Las hospitalizaciones representan el mayor coste en los diabéticos (933 millones de euros) les siguen los costes derivados del tratamiento farmacológico. Coste medio por hospitalización es de 450 euros por todas las causas (en algunos sitios el coma hiperosmolar dicen 1200 euros).

En este paciente el coste fue en fármacos 60 euros, además de las consultas generadas. Ambos no se hubieran podido obviar después de una supuesta complicación y consecuente hospitalización si se garantiza la continuidad de asistencia.

Entiendo que la SEMFYC se pronuncie abogando por garantizar no sólo la asistencia a urgencias sino la básica:

El resumen de las reflexiones sobre la ética institucional sería:

1. Como institución civil y profesional, la semFYC debe intentar influir en el gobierno para que realice los cambios necesarios en dicha ley que permitan.La no vulneración de los principios éticos profesionales de confianza, no abandono y lealtad, el respeto de criterios de justicia distributiva que deben presidir las políticas públicas y, finalmente, la preservación de los valores que la semFYC ha comprometido ante sus socios y ante la sociedad Española.

2. Si el Gobierno no realiza los cambios argumentados en este documento, nuestra recomendación es que, como institución, la Sociedad declare públicamente las razones para su oposición a la aplicación de dicha norma en los artículos que atañen a esta reflexión, facilite y apoye la objeción de conciencia de los socios que así lo decidan, y promueva acciones encaminadas a reducir el impacto del cumplimiento de la ley.

Con una postura más practica mi opinión es que vamos a tener, no sólo costes en salud sino, también económicos. Como dice el refrán  “desperdiciadores de trigo y recogedores de salvado” cuidado con lo que estamos dispuestos a perder por un supuesto ahorro, esperemos que no sea la ética. Para terminar una frase del articulo de la SEMFYC “Cuando existen lealtades contrapuestas, es la promesa de no abandono, la lealtad para con el paciente, la que debe prevalecer” y añado no debemos perder la coherencia con nuestra conciencia.

http://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Analisis_etico_ante_retirada_asistencia_sanitaria_inmigrantes/

Dr. Jose Brugada : ” Si uno de sus pacientes presenta un ECG como este empiece a preocuparse”

En relación al texto publicado sobre el niño del probable síndrome de brugada, he de especificar, que se trata de una hipótesis diagnostica, propuesta por el medico internista y remitida para estudio, pendiente del test de ajmalina.

Es un paciente en estudio  con ECG anormal con antecedentes de arritmias ventriculares polimormorfas en su abuela paterna tras tratamiento con flecainida,  antecedentes de  sincopes sufridos por su padre y el paciente había tenido varios episodios de perdida de conocimiento aunque refería pródromos (Esto lo aclaro porque me preguntó alguien al leerlo si estaba diagnosticado).

Aunque no está diagnosticado, nuestra actitud ante la sospecha ” la hipotesis diagnostica” que no olvidemos “es el pan nuestro de cada día en atención primaria” es la que he expuesto en el caso.

El Síndrome de Brugada es un síndrome dinámico, porque es una caniculopatia que afecta a los canales del sodio y determinados procesos como la temperatura, estímulos vagales o fármacos (procainamida, flecainida, ajmalina ) actúan aumentando el bloqueo. ECG puede variar en el mismo paciente , sobre todo en relación a diferentes estímulos antes referidos aumentando o disminuyendo el intervalo st( en relación al grado de bloqueo).

Esto se corrobora porque se ve al inducir la prueba diagnostica. Además determinadas drogas como  la cocaína bloquea los canales de sodio; por lo tanto, inhibe la generación y conducción del potencial de acción, lo cual lleva a una prolongación del QT y del QRS. Otra acción de la cocaína es la de aumentar el calcio intracelular, lo cual facilita el fenómeno de postdespolarización. En estudios recientes, realizados en células renales humanas, se ha demostrado que la cocaína, además, bloquea los canales de potasio, el que sería otro factor que prolonga el QRS. Puede producir un patrón de brugada adquirido en el ECG, por  lo que debemos tener cuidado con las drogas antiaritmicas y usar bezodiazepinas  en la intoxicación. Deberíamos planteamos que no se debe dar de alta en urgencias atención primaria sin realizar  ECG a estos pacientes. De hecho nos pusieron un ejemplo en el curso de simulacro de arritmias de una paciente que se puso betabloqueantes por intoxicación por cocaína y desarrollo taquicardia ventricular, el ECG previo a la arritmia tenia morfología de Brugada.

En relación al pronóstico de estos pacientes  podemos inferir que  existen cuatro grupos de pacientes : 1.- Pacientes sintomáticos en quienes sin duda alguna hay que implantar un desfibrilador, 2.- Pacientes asintomáticos con una historia familiar de muerte súbita en quienes también hay que dar un desfibrilador, especialmente si se puede inducir una taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular durante el estudio electrofisiológico y tienen una prolongación del intervalo H-V, 3.- Pacientes asintomáticos sin historia familiar de muerte súbita, inducibles durante el estudio electrofisiológico, también candidatos al desfibrilador, y 4.- Pacientes asintomáticos sin historia familiar de muerte súbita no inducibles, en quienes el electrocardiograma anormal se descubre sólo después de drogas antiarrítmicas que no necesitan ningún tratamiento. Estos últimos parecen tener mejor pronostico.

La relación del medico de atención primaria con el paciente es mejor cuanto mejor sea la relación en términos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos y perspectivas sobre las enfermedades y la vida, y el tiempo disponible, de esto depende la cantidad y calidad de la información sobre la enfermedad del paciente que se intercambiará en ambas direcciones, mejorando la precisión del diagnóstico y aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad o dolencia ” pero……………………………

En este sentido he de relatar una historia  que un compañero me contó en un congreso. Un joven de su cupo se le realizó un ECG . Al verlo anormal consultó de forma correcta y le dieron una con una hipótesis diagnostica de probable síndrome de brugada, como en mi caso. En el intervalo diagnostico hizo y una arritmia ventricular polimorfa… Los padres a quien pidieron explicaciones y recriminaron que no se les había expuesto la gravedad y posibles consecuencias nefastas, fué al compañero de primaria. La relación de confianza y de continuidad de asistencia espera una respuesta al paciente y a los familiares no exigida a otros especialistas.

Para terminar una frase del doctor Don Jose Brugada ” Si uno de sus pacientes presenta un ECG como este ( refiriendo al patrón típico de Brugada) empiece a preocuparse” Miremos con atención los ECG.

http://www.itaca.edu.es/sindrome-brugada.htm

http://www.brugada.org/about/disease-prognosistreatment-es.htm

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