Contexto clínico: Paciente que era del cupo que tengo asignado, actualmente debido a la situación de desempleo, llevaba sin prestación sanitaria cuatro meses. Acude aprovechando la cita de su mujer, que aun dispone de prestación porque trabaja por 660 euros interna en una casa (de este ingreso depende la familia).
Motivo de consulta y anamnesis: El paciente llevaba perdiendo peso tres meses por lo que habia acudido a urgencias y le habían pautado (dado diazepam) un ansiolítico. La mujer estaba preocupada y solicitaba mi ayuda ( “y el paciente sin prestación”). Refería perdida de peso de 7 kg sin dieta y nicturia de dos o tres veces.
Exploración: era anodina y le solicité analítica básica hemograma y bioquímica, que me permitió el programa informatico a su nombre.
Analítica: glucemia: 376, colesterol total: 265, hDL: 48, Tg: 300, cetonuria ++, hemoglobina glicosilada 9,6, glucosuria intensa… resto sin relevancia.
Se pauto insulina basal 12 ui iniciales + metformina en dosis progresiva hasta 2 comprimidos día.
Se cito a consulta de enfermería el mismo día para educación sanitaria. El paciente al mes estaba controlado en sus glucemias basales y postprandiales . Luego se retiro insulina y como el paciente tenía dificultades económicas se pauto por consenso sulfonilurea asociada a metformina controlando sus parámetros de hemoglobina glicosilada a 7,2 en la última visita. Se podría haber optado por un inhibidor DPTT4 como indican las guías que tiene un perfil metabólico y de seguridad para evitar hipoglucemias mayor, pero en este caso prima la posibilidad ecomomica para el tratamiento.El tratamiento de su dislipemia se inició con sinvastatina.
Comentario:
Este paciente con problemas de acceso a una atención básica, en mi opinión, podría haber desarrollado una cetoacidosis o un coma hiperosmolar. El paciente perdía peso y por lo tanto comía todo lo que podía. Tenía poliuria y pérdida de peso.
Entraría dentro de los criterios de insulinización transitoria. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica como en nuestro caso o cetonuria intensa
La sociedad Española de Diabetes propone que aquellos pacientes con Hba1c mayor de 8,5% e hiperglucemias sintomáticas al diagnóstico inicien su tratamiento con insulina y metformina, como así se hizo.
Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal como en este caso al acostarse. Dosis inicial 10 UI o 0,2 UU/kg/día.
Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC <130 mg/dl; mientras GC >180 mg/dl, aumentar 4 UU cada 3 días
Se opto por un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH se fundamenta en un perfil de acción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas.
Al iniciar el tratamiento con insulina, es imprescindible que el «mini equipo» médico-enfermera aborde con sumo cuidado la educación del paciente. Es necesario explicar los riesgos, sobre todo de hipoglucemia, y cómo evitarlos o tratarlos cuando se presenten, haciendo hincapié en cómo compaginar las pautas de insulina y los estilos de vida para evitar complicaciones. Evidentemente estos cometidos sobrepasan la atención de urgencias a la cual el paciente tiene ahora derecho.
Las hospitalizaciones representan el mayor coste en los diabéticos (933 millones de euros) les siguen los costes derivados del tratamiento farmacológico. Coste medio por hospitalización es de 450 euros por todas las causas (en algunos sitios el coma hiperosmolar dicen 1200 euros).
En este paciente el coste fue en fármacos 60 euros, además de las consultas generadas. Ambos no se hubieran podido obviar después de una supuesta complicación y consecuente hospitalización si se garantiza la continuidad de asistencia.
Entiendo que la SEMFYC se pronuncie abogando por garantizar no sólo la asistencia a urgencias sino la básica:
El resumen de las reflexiones sobre la ética institucional sería:
1. Como institución civil y profesional, la semFYC debe intentar influir en el gobierno para que realice los cambios necesarios en dicha ley que permitan.La no vulneración de los principios éticos profesionales de confianza, no abandono y lealtad, el respeto de criterios de justicia distributiva que deben presidir las políticas públicas y, finalmente, la preservación de los valores que la semFYC ha comprometido ante sus socios y ante la sociedad Española.
2. Si el Gobierno no realiza los cambios argumentados en este documento, nuestra recomendación es que, como institución, la Sociedad declare públicamente las razones para su oposición a la aplicación de dicha norma en los artículos que atañen a esta reflexión, facilite y apoye la objeción de conciencia de los socios que así lo decidan, y promueva acciones encaminadas a reducir el impacto del cumplimiento de la ley.
Con una postura más practica mi opinión es que vamos a tener, no sólo costes en salud sino, también económicos. Como dice el refrán “desperdiciadores de trigo y recogedores de salvado” cuidado con lo que estamos dispuestos a perder por un supuesto ahorro, esperemos que no sea la ética. Para terminar una frase del articulo de la SEMFYC “Cuando existen lealtades contrapuestas, es la promesa de no abandono, la lealtad para con el paciente, la que debe prevalecer” y añado no debemos perder la coherencia con nuestra conciencia.