Triada de Wes                  Cáncer Vesícula                   Vesícula de porcelana

(Ninguna de las imágenes son del paciente del caso, la del cáncer de vesícula esta pagina ecografia de la sociedad de gastroenterologia). Le realicé vídeo que no se subir.

El primero Contexto clínico: Paciente de mi cupo con antecedente Steven Johnson hacia tres meses.

Motivo de consulta: en ese momento asintomático excepto un cuadro sugerente de fatiga crónica ..? tras el síndrome de Steven Johnson.

Exploración:  le realice una eco exploratoria del medico de familia, con el fin de medir el índice carotideo y descartar otras causas de lesiones ampollosas diseminadas. La eco era normal excepto donde tenia que estar la vesícula había una sobra hipoecogenica, que yo interprete en inicio como una vesícula de porcelana o totalmente ocupada de cálculos, sin identificar la estructura de la vesícula. Por lo que derive al cirujano.

Comentario: Existen varias patologías donde la vesícula se identifica con dificultad:

En la colelitiasis podemos encontrar el signo de WES: ocurre cuando el lumen de la vesícula se encuentra enteramente ocupada por un gran cálculo o por varios cálculos, de manera que no se identifican como tal ya que no están inmersos en bilis. Wall: pared, Echo: eco, Shadow: sombra. Estos tres signos juntos son casi patognomónicos de colelitiasis, y permite diferenciarlo de otras entidades que también producen una sombra acústica en el lecho vesicular como vesícula de porcelana, fístula biliodigestiva, colecistitis enfisematosa.

La vesícula de porcelana es una calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una colecistitis de larga data. Al no ser evaluable el lúmen vesicular, se extraen todas por el riesgo de que tengan un cáncer. A- Rx simple: vesícula biliar con la pared difusamente calcificada ( en este caso busque rx abdomen anterior donde no se apreciaba una vesícula de porcelana). B- Eco abdominal: gran sombra acústica en el lecho vesicular.

Los signos ecográficos de neoplasia vesical: son presencia de polipos intraluminal (lo más común la mayoría no son malignos),  una masa infiltrante en sustitución de la vesícula biliar, y también se puede presentar como engrosamiento difusa mural. Son frecuentes cálculos multiples en 80% de pacientes con tumores de la vesícula , siendo el diagnostico de estos  tumores a veces causal al intervenir la misma  . Los hallazgos asociados como la invasión de estructuras adyacentes, dilatación conducto biliar secundario y el hígado o metástasis ganglionares pueden ayudar a diferenciarla de la colecistitis aguda o xantogranulomatosa. Cuando aparece como una masa la vesícula se identifica parcialmente .No está presente la tríada de la colelitiasis WES (no se percibe el “echo.” La forma más frecuente de presentación es la de una masa que reemplaza la vesícula e infiltra el hígado (imagen inferior) y los cálculos quedan atrapados, razón por la cual se ve sombra acústica en la ecografía.

Ecográficamente se observan tres patrones característicos:Tumor infiltrante :Es la forma más frecuente. Se caracteriza por: Engrosamiento ecogénico, heterogéneo e irregular de la pared. Suele borrar los limites. Son frecuentes las calcificaciones de la pared.Pueden infiltrar el hígado haciendo aún más difícil su diferenciación.

• Tumor fungoso :Es menos frecuente. Se caracteriza por:

Masas ecogénicas, heterogéneas, fijas y de bordes irregulares que ocupan parcial o totalmente el lumen de la vesícula.  Junto a esta

•  puede condensarse barro biliar movilizable .

Frecuentes adenopatías hiliares y afectación del parénquima hepático. Son frecuente cuadros obtructivos 

 

Tumor mixto :La vesícula queda transformada en una masa con cálculos inmovilizados dentro ( signo del cálculo enclavado).Dan metástasis ganglionares que pueden simular tumoraciones de la cabeza del páncreas.

Cuando las vías biliares se encuentran invadidas se produce dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y si el tumor se ha extendido al hígado, puede ponerse de manifiesto la presencia de metástasis hepáticas.

A veces diferenciar dos artefactos elementales de la ecografía nos ayudaran en el posible diagnostico, junto con el aumento pared vesical y en ausencia de la triada wes:

Los tejidos calcificados no transmiten ningún sonido ni lo reflejan de vuelta al transductor, y tampoco provocan su retrodispersión en otras direcciones. Por tanto, no se observan ecos de retorno de las estructuras profundas al tejido calcificado, sino que aparece una sombra con bordes lineales.. Las sombras son útiles, porque pocos cambios en los tejidos son lo bastante densos para que se produzcan, y llaman la atención de inmediato sobre la existencia de patología. Esto se denomina sombra acústica y la imagen negra que produce es nítida, como la imagen 1-3.

 La reverberación es un fenómeno que se produce cuando los ultrasonidos se encuentran con gas ó aire, sobre todo gas en asas intestinales, ó por presencia de aire entre la piel y el transductor, aparece como líneas paralelas consecutivas a lo largo de la pantalla. En el caso revisando imágenes con posteridad se observaba sombra acústica pero también reverberación como en la imagen 2.

Recordemos que la pared de la vesícula biliar puede inflamarse en casos de colecistitis dando una imagen de anillo o diana, también podemos encontrar edema de la pared de la vesícula. Sin embargo también es frecuente encontrar un engrosamiento de la pared en procesos no relacionados con la vesícula (hipertensión portal, ascitis, hipoalbuminemia, IR, pancreatitis, hepatitis, y cáncer de vesícula etc.…).

Por último tener en cuenta que las  percepción implica un significado y que el significado depende de la capacidad de completar la imagen gracias a nuestro conocimiento previo: “ La mirada microscópica”, como dice Gibson «Las variables de la discriminación sensorial son radicalmente distintas de las variables de la discriminación perceptiva. Las primeras se consideran dimensiones, como la cualidad, intensidad, extensión y duración, dimensiones del matiz, el brillo y la saturación, el tono, la intensidad y el timbre, la presión, el calor, el frío y el dolor. Las últimas son dimensiones del entorno, las variables de fenómenos y de superficies, planos, objetos, de otros animales, e incluso de símbolos. La percepción implica un significado, mientras que la sensación no. Ver una mancha de color no es ver un objeto, ni ver la forma de un color es lo mismo que ver la forma de un objeto. Ver una mancha más oscura no es ver la sombra de un objeto… tener un sabor salado no es probar la sal… sentir un dolor local no es sentir el pinchazo de una aguja, ni sentir calor sobre la piel no es sentir el sol bañando nuestra piel.»

Después de encontrar dos tumores de vesícula  “ tan raros” , entenderéis que me haya apuntado al curso monográfico de abdominal del 28-29 junio.

http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/vpolbarr.

http://www.ecodigest.net/atlas_cap02.php

htmhttp://media.axon.es/pdf/89612.pdfhttp://www.avepa.org/pdf/Vocalias/Textos_Conferencias_Ecograf%C3%ADa_Abdominal_Toledo2011.pdf