Segundo caso  con diferente diagnostico . Voy a dar datos ambiguos,  que no puedan  dar a  entender quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ambitos.

Contexto Clínico: Paciente de mi cupo,  mayor de 70 años de edad,  que había acudido en varias ocasiones por recetas.

Motivo de Consulta y exploración:  acudió por un  episodio de tos y rinorrea. Se le apreció en la exploración, al mirarle la faringe, una adenopatía  laterocervical de algo más dos cm y medio , no adherida a planos profundos de consistencia plástica de unos meses de evolución ( según el paciente, lo habia comentado y le habían dicho que era debido un proceso odontologico anterior) había estado resfriado. Sin patología de base (según el paciente). No tenía antecedentes conocidos de neoplasia personal , ni agregaciones familiares de neoplasias. Heterosexual, pareja  estable desde hacia.

Se trato con Amoxicilina- Clavulánico y se citó a la semana para ecográfia, a pesar de las reticencias del paciente. Solo  presentaba cuadro infeccioso acompañante de características víricas ( tos, rinorréa y ausencia fiebre alta), ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: Debido a las características ecográficas ovalada, sin hilio ecogenico, lo catalogue  posible adenopatía de origen tumoral  y por la edad en primer lugar neoplasia o metastásica, por lo que lo derivé al ORL urgente,donde le  realización de PAAF  urgente. También solicité analítica básica . No realice serología de mononucleosis. (CMV, EB, Toxoplasma) ni HIV

La analítica fue negativa y La PAAF dio el diagnostico de metástasis de tumor epidermoide.

Comentario:

Hasta la fecha los pacientes comprendidos en una edad menor de 40  y en teoría sin factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había tratado el diagnostico final fue linfomas en tres casos. Pero el paciente era mayor  y tiene una piel clara, aunque aun andan buscando el primario. El concepto de metástasis cervical de tumor de origen desconocido (TOD) es el de la existencia de adenopatías cervicales con diagnóstico histológico o citológico de tumor maligno en las que, a pesar de haber realizado un exhaustivo examen otorrinolaringológico y del resto del organismo, no se encuentra el tumor primario El PET TC demuestra mayor sensibilidad (33–57%) , información de la localización y guía de biopsia que otros métodos diagnósticos en el estudio de tumor 1° desconocido. Su elección es de utilidad en casos de resultados negativos con métodos convencionales. El diagnóstico permitirá la instauración temprana del tratamiento mejorando así la sobrevida.

En las primeras consultas que tengo contacto con un paciente  suelo realizar una exploración exhaustiva, sobre todo en varones en etapa laboral, se diagnostican muchas cosas , por lo que merece la pena no dedicarle solo los 5 minutos reglamentarios “ le denomino oportunidad de diagnostico”.

Luego de evaluar la probabilidad de la etiología y con el fin de evitar pruebas complementarias innecesarias retraso diagnostico y iatrogénica. Decidí las pruebas pertinentes, esto tiene el riesgo de una orientación precoz demasiado acotada pero en este caso.

La edad fue  la característica más relevante para mi  orientación diagnostica.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

1° Inflamatorio                      1° Inflamatorio                                  1° Tumoral

2° Congénito / Desarrollo     2° Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

Junto con las características del ganglio , ya que se trataba una adenopatia indolora de tamaño  mayor de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de  más de 3 semanas, el paciente refería meses  y  no había una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, de consistencia  elástica, parecida a la goma; no adheridos a planos profundos,

Se realizó hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación . • Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones.

La ecografía es una herramienta de formación de imágenes útil en la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales. Ecografía en escala de grises es ampliamente utilizado en la evaluación de la cantidad, el tamaño, sitio, forma, fronteras, esteras, edema de los tejidos blandos adyacentes, y arquitecturas internas de los ganglios linfáticos cervicales.

Los linfáticos malignos incluyen ganglios metastásicos y linfomatosa. En escala de grises de la ecografía, ganglios metastásicos son generalmente hipoecoico, redondo el diámetro mas largo se acorta.Cociente entre diámetro mayor (longitud) y menor (anchura). Se considera sospechoso de malignidad si es < 1,3 mm. Este criterio se relaciona con la forma de la adenopatía, ya que al ser menor la relación, indica que es más redondeada. y sin hilio ecogénico. En el cuello los ganglios la mayoría de las adenopatías normales en cabeza y cuello son alargadas y con un diámetro de 2-5 mm. En este caso tenia una adenopatia redondeada coeficiente menor 1,3 y sin  ileo carasrteristico. Necrosis de coagulación, que aparece como un foco ecogénico demarcada, se puede encontrar en linfáticos metastásicos. Hipertrofia cortical excéntrica es una señal útil para indicar la infiltración tumoral focal. Los ganglios linfáticos con necrosis quística son indicativos de malignidad y necrosis quística intranodal es común en los ganglios metastásicos de carcinomas de células escamosas .

Un ganglio linfático metastásico probada con bordes mal definidos puede sugerir propagación extracapsular y los pacientes pueden tener un mal pronóstico. Linfáticos metastásicos de carcinoma papilar de la tiroides pueden ser hiperecoica en comparación con los músculos adyacentes y tienen calcificaciones puntiformes En el linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin, los ganglios linfáticos tienden a ser redonda, hipoecoica, y sin hilio ecogénicas y tienden a mostrar reticulación intranodal.

La PAAf estaba indicada ante un tamaño mayor de 2 cm (1 cm en neonatos). Consistencia dura o parecida a la goma. No habia disminuido de tamaño después de 4-6 semanas. Y por último no habia disminuido de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico.

Otra cosa es que hoy no he podido encontrar literatura ( aunque he buscado) que compare o realice una correlación entre patrón oro biopsia y datos de malignidad del ganglio linfático determinado por ecografía. Si existe una buena correlación seria una practica útil para aquellos que disponen de ecógrafo en atención  primaria que evitaría demoras y solicitud de otras pruebas para cubrir protocolo. Si alguien no me informa lo buscare otro día como dicen en Cadiz “ me voy que ya huele”

Algoritmos de Fisterra .

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582010000300001&script=sci_arttext

Ahuja A, Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. British Journal of Maxillofacial Surgery. 2000;38:451-9.