He encontrado un texto de la SERAM que responde de forma clara a las cuestiones planteadas y que es didáctico y lleva imágenes asociadas para aquellos que quieran aprender más .El articulo esta copiado podéis ir directamente a la pagina que se reseña.

Las características generales de los ganglios metastásicos según sociedad de radiologia

-Eje corto mayor de 8 mm para los ganglios cervicales normalmente menor 5 mm (excepto los submandibulares y yugulodigástricos, que pueden tener hasta 9 mm) Más indicativo de crecimiento como en nuestro caso era mayor de 1,6 cm.

Las adenopatías secundarias a linfoma suelen ser muy hipoecógenas, y no es habitual que presenten necrosis franca. La ecoestructura interna puede tener un aspecto reticular o micronodular, sin que estas características sean específicas.

Muchas entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener está posibilidad presente.

– Las zonas de hipertrofia cortical excéntrica o nodulaciones corticales asimétricas deben considerarse sospechosas.

– Engrosamiento cortical focal/asimétrico .

– Ausencia de hilio ecogénico identificable. (como en nuestro caso, así se aprecia en la imagen)

– Morfología redondeada, con relación eje largo-eje corto menor de 2.( como en nuestro caso, 2,4x 1,6), como apunta un coeficiente menor 1,5 entre eje largo y corto, apareciendo en la imagen una adenopatia redondeada.

– Los ganglios metastásicos son usualmente hipoecóegnos, pero pueden presentar en su interior áreas de necrosis, que pueden tener aspecto anecoico (necrosis quística) o ecogénico (necrosis coagulativa). En nuestro caso el gánglio era hipoecóico.

– Los ganglios de mayor tamaño pueden presentar bordes mal definidos, lo que sugiere extensión extracapsular.

Las metástasis secundarias a carcinoma papilar de tiroides pueden tener las características generales de los ganglios metastásicos, pero es muy frecuente que presenten características propias. Estos ganglios pueden ser hiperecógenos, contener microcalcificaciones o presentar amplios cambios quísticos.

Los ganglios secundarios a tuberculosis pueden tener patrones de presentación bastante variables, pero en general, son más parecidos a los ganglios metastásicos, y su diferenciación con estos puede ser difícil. Son frecuentes la aparción de zonas de necrosis, las morfologías redondeadas o irregulares, y la formación de conglomerados ganglionares. Otras entidades granulomatosas (enfermedad por arañazo de gato sobre todo) y las adenopatías infartadas pueden presentar aspecto similar. Aunque entonces no tenia eco, el haberle realizado ecografia al paciente de primer caso no me hubiera ayudado, si los antecedentes.

La PAAF tiene una utilidad más limitada en el caso de los ganglios linfoproliferativos. Algunas entidades, como los linfomas de alto grado, podrán ser diagnosticadas de forma sencilla con la citología, pero la diferenciación entre linfadenitis reactiva y linfomas de bajo grado puede ser imposible. Por otro lado, no solo se requiere realizar un diagnóstico de linfoma, sino también clasificarlo de forma presisa, lo que habitualmente es imposible solo con la PAAF. En este contexto (adenopatías que pueden ser sospechosas de linfoma) se ha recomendado tradicionalmente la biopsia quirúrgica de una ganglio completo. De ahí que en el tercer caso la hematóloga me recomendara biopsia.

Podemos encontrar con dos contextos clínicos diferenciados. En primer lugar, la ecografía puede ir dirigida a la estadificación ganglionar en un paciente con una neoplasia conocida, generalmente de la región de cabeza-cuello. La detección de ganglios sospechosos de infiltración en este contexto dependera de varios criterios morfológicos como el tamaño, forma, presencia de hilio ecogénico, detección de necrosis o heterogeneidad, contornos y presencia de asimetrías o nodulaciones. En algunos casos el análisis del patrón vascular con el Doppler-color o Doppler-espectral puede ser de utilidad. La PAAF guiada por ecografía es muy precisa para confirmar o descartar infiltración neoplásica.

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“Las metástasis ganglionares cervicales habitualmente son secundarias a carcinoma escamoso, y suelen localizarse delante del músculo esternocleidomastoideo.“En la ecografía se observan ganglios aumentados de tamaño, redondeados-esféricos, hipoecoicos, en ocasiones necróticos, con pérdida de la definición del hilio La relación entre el diámetro longitudinal y el diámetro transverso (Índice de esfericidad (RI)), es el criterio diagnóstico de más valor en la diferenciación de adenopatías inflamatorias y metastásicas.

– Un RI >= 2 indica afectación por enfermedad inflamatoria en el 84%.
– Un RI =< 1,5 sugiere afectación metastásica en el 71% de los casos.

El estudio mediante eco-doppler muestra diferentes patrones de perfusión:
– Aumento de la perfusión periférica, ausencia focal de flujo, flujo caótico, ausencia de vasos centrales, desplazamiento de vasos…”

Un segundo contexto clínico es la aparición de ganglios palpables cervicales en un paciente sin antecedentes previos. La clínica y los estudios de laboratorio son fundamentales para determinar que pacientes requieren una prueba de imagen. La principal misión de la ecografía consiste en este caso en detectar ganglios con características patológicas que puedan ser susceptibles de biopsia quirúrgica. En este contexto la PAAF y la BAG son de menor utilidad, ya que varios tipos de enfermedades linfoproliferativas requieren del análisis anátomo-patológico de la estructura del ganglio completo para su diagnóstico.

Como siempre la clínica y los antecedentes son fundamentales. Por lo que la historia unificada completa para primaria y especializada debería ser una prioridad de gestión en Atención Primaria de Salud.

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