“Sólo para pseudofilósofos : divagaciones de un profano, dualismo-monismo”

Existen a lo largo del desarrollo de la filosofía dos corrientes: el dualismo representado por las corrientes racionalistas (Platón, Descartes.. hasta Eccles y Popper)  evalúa la mente humana: como conciencia, raciocinio, cognición cuya actividad es el pensamiento y el lenguaje matemático. Alma y cuerpo o mente y cuerpo son realidades distintas; y el monismo ( Democrito, Epicuro, Lucrecio) Sólo existe una realidad espiritual o material. En el monismo materialista  todo lo que existe sean objetos o acontecimientos son de naturaleza física (así el comportamiento del humano se traduce en conciencia de representaciones o vivencias psíquicas (emociones, conceptos, actos de voluntad) que se pueden explicar desde física y química. Dentro del modismo también podemos encontrar el modismo emergencista, estos consideran que aunque los procesos mentales dependen del celebro y son elementos decisivos  en la aparición de comportamientos, la mente no es reducible solo ha cerebro.

Inexorablemente desde los tiempos de Platón y Heráclito la Tierra “ha seguido girando” los avances científicos ha puesto de manifiesto que el cerebro es rector del organismo. Nuestros antepasados se pusieron de pie (bipedismo) y esto les permitió utilizar herramientas y armas…este desarrollo permitió la expansión cerebral y el lenguaje… La evolución del lenguaje permitió las complejas relaciones sociales…y esta transición tuvo lugar en millones de años.

Nuestros antepasados no tenían los conocimientos, ni la tecnología para explicar el mundo físico y  lo trataban de explicar con mitos. Ahora tenemos el conocimiento y los elementos de medida para explicar muchos fenómenos físicos y cada vez existen más estudios sobre los factores genéticos, del medio ambiente interno y neuroendocrino que determinan la conducta, pero aunque existen muchos avances, queda mucho descubrir en esta área. Pinker director del Centro de Neurociencia Cognitiva   dice “las personas saben hablar en el mismo sentido que las arañas saben tejer sus telas, las arañas tejen sus telas porque tienen cerebro de araña (en contraposición a los que piensan que el lenguaje nos distancia del mundo animal y ponen en tela juicio la psicología cognitiva).

El hecho de que los procesos mentales no puedan ser públicamente observables regulados por el sistema neuroendocrino en respuesta a un estimulo interno o externo y den una respuesta en el ser humano como un todo,  implica que no son en si mismos conducta, pero sí procesos que controlan o regulan la misma. Hoy día entendemos que la actividad mental es la actividad de unos determinados sistemas neuronales que estos procesos pueden producir o no una conducta dependiendo de otros procesos inhibitorios. Y sólo si se produce la conducta entonces podrá ser observada.

El otro día en el telediario anunciaron que existen tomografías capaces de detectar las zonas que se estimulan cuando se produce dolor.

Otro ejemplo de que el cerebro es el rector del organismo se pone de manifiesto en la enfermedad de Alzheimer se produce un deterioro neuronal progresivo, la persona comienza perdiendo la memoria reciente y progresivamente la memoria de sus recuerdos más lejanos y al mismo tiempo que pierde su memoria  con ella va perdiendo su identidad y sus relaciones complejas con los demás.

Los ordenadores pueden ejecutar procesos parecidos a los que realiza el sistema nervioso, los resultados pueden ser iguales pero los procesos y las estructuras implicadas no lo son. Isaac Asimov hace un símil: la maquina de vapor puede propulsar las maquinas para que realicen el trabajo que ordinariamente hacen los músculos, pero su estructura no se parece nada a un músculo, no obstante Carnot estudió la máquina de de vapor y le hizo desarrollar las leyes de termodinámica, aplicables tanto a las maquinas de vapor como a los  sistemas vivos. Tal vez los ordenadores que tienen otra estructura y otros procesos no lleguen nunca a decirnos nada sobre la estructura intima del celebro humano o las células del cerebro humano. Pero puede ayudarnos a desarrollar leyes aplicables a maquinas y sistemas biológicos y  nos enseñen algo sobre el cerebro, aunque las maquinas son maquinas y tienen la aplicabilidad y el uso que nosotros buscamos.

Inexorablemente la Tierra sigue girando y  dentro de unos cuantos millones de años si el Homo sapiens con sus 1,4 Kg. de cerebro, no se autodestruye en un holocausto nuclear como dice Asimov y la ciencia sigue su desarrollo tal vez muchos serán monistas.

Me interesa este trabajo  de filosofía de uno de mis hijos como buscadora de verdades. Pero como deja intuir  Unamuno algo más interesa  “ Porque hay otra cosa que también llaman hombre, y es sujeto de no pocas divagaciones más o menos científicas. Y es el bípedo implume de la leyenda..el contratante social de Rosseau, el homo oeconomicus de los manchesterianos, el homo sapiens de Linneo..El nuestro es otro , el de carne y hueso; yo, tú”…. Y a pesar de que yo se que las divagaciones son más científicas que menos, yo les gano a mis hijos en espacio y tiempo (memoria acumulada) en esta Tierra  y también se: que quedan aun muchos giros para llenar de evidencias, de verdades parciales, paradigmas contrapuestos…. y aunque yo me juzgue finita,  sigo teniendo una esperanza infinita.

El monstruo subatómico. Una explotación de los misterios del Universo. Isaac Asimov

Apuntes de filosofía de Primero Bachiller. Instituto Tader

“El método científico parte de una experiencia compartida”

Decía Heráclito por el año 500 AC: las cosa que se ven, se oyen y se perciben son las que prefiero, pero también malos testigos son los ojos y los oídos para los hombres, si poseen espíritus que no comprenden sus lenguajes. Existen muchos médicos anclados en adoptar una decisión sobre la base de su opinión personal (basada principalmente en su experiencia y observaciones no sistemáticas) es un error cognitivo. La observación nutre las ciencias pero la experiencia privada es limitada (en mi caso la observación de tres adenopatías de características similares en los casos expuestos, condujo a tres diagnósticos diferentes, cuando en mi experiencia previa antes de estos casos habían sido linfomas).

El método científico parte de una experiencia compartida (estudio clínicos, metanálisis, casos-control o estudios observacionales…) que nos muestra una verdad no absoluta pero si basada en la probabilidad, y pausible con conocimientos actuales.
La observación de la realidad se produce por varios sujetos y en varios estudios, y no sólo permite la contratación observacional sino también al ampliar la nuestra observada. La medicina basada en la evidencia permite seleccionar una respuesta conforme al análisis crítico de la experiencia general que abarca la revisión sistemática de las publicaciones científicas que, con reconocido valor agregado, responden a la interrogante de pregunta o duda clínica planteada.
Si comparo mi visión particular con la visión de un sólo estudio, puedo acordarme en relación al ejemplo de unos 32 casos de adenopatías en 23 años de ejercicio profesional, frente a un estudio que puede tener una media de adenopatías en 800 casos y esto se multiplica por el número de estudios o en un metanálisis por el número de estudios incluidos, es evidente la desventaja “la mirada limitada”. La literatura científica basada en la evidencia permite evaluar no sólo los casos con alta probabilidad sino los de baja probabilidad.
Las guías clínicas son un elemento fundamental en la búsqueda de la evidencia, es un consenso de expertos que tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema particular para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o de un procedimiento terapéutico. . Permite eficacia y eficiencia en la realización de procesos.
Por tanto, lo que hacen las guías de práctica clínica basadas en la evidencia es organizar la información válida y útil, pero fragmentada en torno a un problema clínico específico. Al mismo tiempo este procedimiento permite identificar lagunas de conocimiento en dicha materia, circunstancia sumamente interesante, casi tanto como la propia guía (esto es muy importante que se den cuenta los detractores de las guías, para poder particularizar casos y evitar errores, “como en los contratos la letra pequeña es muy importante”). Estos procedimientos proporcionan un mapa del por qué y del cómo de las decisiones y procedimientos, con recomendaciones para que los usuarios puedan juzgar por sí mismos cuál fue la validez del proceso, lo cual aporta a los médicos y a los pacientes seguridad sobre la calidad de la información. (“tengo los ojos expertos a mi disposición, que a su vez tienen ojos de todos estudios validados”)
Además no podemos cerrar los ojos a una información de acceso universal, hay que tener en cuenta que la obligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: Tenemos la obligación de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que válida científicamente es intrínseca a la práctica médica actual.
Algún médico experto en algunos temas limitados confunde su habilidad en esa materia con todas las materias. Estos médicos son expertos por que le dedican a esa materia dos o más horas diarias, muchas veces restan importancia a las guías, porque se las saben todas de ese tema, sino no serian expertos.Trivializar sobre la validez de las guías para otros es poco sensato desde mi punto de vista. Quiero pensar que esta actitud se deba a que piensan de forma errónea que todos tienen sus conocimientos en esa materia y no a otras causas menos éticas.
Siguiendo con la duda, un estudio reveló cómo, después de una jornada matutina de consulta ambulatoria en la que se atendían unos 8 ó 9 pacientes, el médico presentaba unas 16 dudas como promedio, resultantes de dicha jornada ( imagina nuestras consultas de 45 pacientes de media) Estas se relacionaban con cuatro aspectos: diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento. Sólo el 30% de las dudas podían resolverse en el momento de la consulta, siempre que existiera otro médico o profesional más experimentado en el tema con el cual consultar ( todos pasamos a la consulta de adyacente en un día de agobio ) . Debemos lograr que los médicos y me incluyo y otras instituciones sanitarias entiendan hasta qué punto necesitan información fiable para tomar sus decisiones (incluidos enfermeros, gestores y otros agentes de salud).
Esta actitud hacia el uso de la medicina basada en la evidencia no esta exenta de dificultad, existe mucha información. Si valoramos alguna información en Internet encontramos: Guiasalud tenemos 69 guías o Fisterra 476 guías 275 algoritmos basados en la evidencia, o meternos en el océano del trip database (- Systematic reviews: Revisiones sistemáticas. – Evidence Based Synopses: Recursos basados en la evidencia como Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]; Bandolier; CATs; Cochrane Database of Systematic Reviews; etc. – Guidelines: Guías de práctica clínica basada en la evidencia. National Guideline Clearinghouse, NeLH Guidelines Finder, etc. Organizadas en tres áreas geográficas: Norte America, Europa y otras. – Clínica questions: Respuestas a preguntas clínicas concretas mediante servicios de pregunta-respuesta como ATTRACT, Evidence Centre Reports,…o The Cochrane Library: revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane Clinical Evidence …………
Los médicos de cabecera somos los profesionales que más tenemos que rentabilizar el tiempo, necesitamos acceso rápido a la información y a pesar de las dificultades valoramos muy positivamente la MBE…porque en el fondo sabemos que el objetivo de la medicina basada en la evidencia es eliminar el uso de decisiones médicas poco efectivas o peligrosa y nos ayuda a tomar decisiones clínicas útiles para nuestro paciente. Otra cosa es encorsetar la libertad del medico con algoritmos de decisión obligada en la historia para prescribir, que restan autonomía y al final pasaran factura a la calidad , esto no tiene nada que ver con saber más y de fuentes fidedignas ,que al contrario, aumenta la libertad y la capacidad de decisión del profesional. ´
Lo que yo hago ante una duda y pienso que muchos también ( siempre que como dice un articulo de Bandolier no estemos en epidemia gripe, que entonces busco al compañero del centro “más entiende” sobre el tema mi duda)
Primero uso resúmenes de guías basadas en la evidencia que ya previamente he leído – no encuentro respuesta:
Segundo busco la guía en paginas de Internet que tengo acceso ( para ver las excepciones)- no encuentro respuesta:
Tercero busco algoritmos o bases de preguntas ya realizadas en pagina Fisterra cochrane, uptadate, de Murciasalud preevid, bandolier etc……… no encuentro respuesta.
Cuarto si no es urgente o no lo he logrado, cito al paciente otro día para formular la pregunta, localizar la evidencia, valorarla. Lo hago pocas veces en domicilio y en mi tiempo particular, en mi la consulta no es posible primero por acceso limitado a Internet y segundo por tiempo. “Y mientras tanto aunque me entretiene entiendo que mi familia no lo comprenda y rezo para que no me implique un divorcio precoz

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1024-94352003000300002&script=sci_arttext

Medicina basada en la evidencia Bandolier 55.

De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. Gonzalez de Dios . Elservier.

http://www.spapex.es/mbe.htm

“La ecografía ayuda acotar el diagnostico pero no sustituye los algoritmos”

Tercer caso de linfadenopatia con diferente diagnostico . Voy a dar datos ambiguos,  que no puedan  dar a  entender quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de mi cupo,  menor de 40  que había acudido en varias ocasiones para procesos vanales.

Motivo de Consulta :  acudió por se notaba una masa en el cuello desde hacia un mes.

Exploración: adenopatía  laterocervical de algo más dos cm y medio , no adherida a planos profundos de consistencia plástica de un mes de evolución. Sin patología de base (según el paciente). No tenía antecedentes conocidos de neoplasia personal , ni agregaciones familiares de neoplasias. Sin pareja  según la paciente no mantenía relaciones sexuales.

Se hablo la misma mañana con el radiólogo  para realizar una ecográfia. No presentaba cuadro infeccioso acompañante de características víricas (ni tos, ni rinorréa y ausencia fiebre ), ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: Debido a las características clínicas y la ausencia de otros sintomas y antecedentes, para mi la hipotesis más probale  era de linfoma. Esto lo confirmo las características   ecográficas que mostraban una adenopatia ovalada, sin hilio ecogenico, hipoecóico y con reticulación intranodal sugerente de linfoma.

Se me ocurrió que la mayor probabilidad era de linfoma ,con lo cual llame al servicio de hermatología para que la paciente fuera en mi opinión en ese momento donde le correspondía. Me contesto la hematóloga que yo no tenia que llamar allí , que no era el modo y que yo no sabia lo que tenia la paciente. Tras referirle los detalles me dijo que si tan segura estaba que la mandara a urgencias. Una media hora más tarde me llamo  y me dijo que pusiera en la hoja  que la ingresaran en medicina interna y que le hicieran biopsia y no PAAF. Yo la derive y la ingresaron y le realizaron  PAAF  , no biopsia. La PAAF dio el diagnostico de linfoma no Hodgkin.

Comentario:

¿Tenía razón la hematóloga en su respuesta? Mi respuesta tras revisar el tema y los últimos tres casos es que si en fondo de sus argumentos, no en la forma.  Hasta la fecha los pacientes comprendidos en una edad menor de 40  y en teoría sin factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había diagnosticado y tratado en mi consulta, el diagnostico final fue linfomas en tres casos.

La realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias como en el caso TBC (PAAF inadecuada) . Luego de evaluar la probabilidad de la etiología y en casos de ausencia de antecedentes tumorales se deben solicitar las  pruebas pertinentes, evitando una demora innecesaria debido a orientación precoz probable de linfoma en este caso.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

 Inflamatorio                       Inflamatorio                                   Tumoral

 Congénito / Desarrollo      Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

No debemos perder la perspectiva global en nuestro razonamiento clínico.

La prevalencia de malignidad en pacientes de atención primaria que acuden a la consulta con linfadenopatía inexplicada sólo es 1,1 por ciento. • En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados. La espera vigilante es la actitud más prudente, de ahí las dos semanas que indica el árbol de decisión. La gran mayoría de los casos de linfadenopatía en los niños es infecciosa o benigna . La presencia de tumores en mayores de 30 años es 5-6% según series.

Linfadenopatía que dura menos de dos semanas o más de un año sin aumento progresivo del tamaño tiene una muy baja probabilidad de ser neoplastica. Las raras excepciones a esta última incluirá Hodgkin de bajo grado y los linfomas no Hodgkin y, en ocasiones, la leucemia linfocítica crónical reto fundamental para el médico de atención primaria es identificar qué casos son secundarios a neoplasias malignas u otras condiciones graves.

Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo. El conocimiento de estos factores de riesgo es fundamental para determinar la dirección de la linfadenopatía inexplicada. Además, una historia completa la exposición, el examen de los síntomas asociados, y un minucioso examen ayuda a determinar si linfadenopatía regional es de origen benigno o maligno. .

Junto con las características del ganglio , ya que se trataba una adenopatia indolora de tamaño  mayor de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de  más de 4 semanas , en nuestro caso el paciente refería un mes  de evolución y  no había una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, su consistencia  era elástica, parecida a la goma y no adheridos a planos profundos. Todos compatibles con la sospecha diagnostica.

La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales. Nos permite no sólo la evaluación de la cantidad que diferencia una adenopatía única de múltiples, el tamaño, sitio, forma, fronteras, esteras, edema de los tejidos blandos adyacentes, y arquitecturas internas de los ganglios linfáticos cervicales.

Además permite evitar el errores de confusión con otros procesos patológicos en tiroides , glándulas, quistes epidermoides. Tenía una probabilidad no una certeza de diagnostico. Podemos iniciar los procesos de derivación al ORL si sospechamos metástasis o a medicina interna según protocolo de cada zona para PAAF o Biopsia

Muchas entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener está posibilidad presente.

Por lo anteriormente expuesto no evita  solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. Primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .

Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos

La hematóloga también apuntó la necesidad de biopsia.Es aceptado que la biopsia excisional con extirpación de todo el ganglio linfático es la mejor opción diagnóstica, dado que permite la identificación de células anormales, además de estudiar la estructura ganglionar, necesaria para el diagnóstico de linfomas.

La biopsia con aguja fina (FNA o PAAF) se realiza con una aguja de calibre  para la aspiración de células, y es de mayor utilidad en el diagnóstico de enfermedad metastásica que en casos de enfermedad primaria de los ganglios.

La implementación correcta de diagnósticos en la historia  clínica junto con el seguimiento de los árboles de decisión para la solicitud de las pruebas necesarias son los  elementos necesarios para correcta orientación de los pacientes. Debería ser una prioridad para la gestión correcta de las pruebas complementarias.

Guía de actuación en atención primaria. Tercera edición pag 21

Algoritmos de Fisterra .

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582010000300001&script=sci_arttext

Ahuja A, Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. British Journal of Maxillofacial Surgery. 2000;38:451-9.

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1752/31/00310033_LR.pdf