Contexto clínico: paciente de mi cupo que atendí hace años en una consulta periférica si medios adecuados (solo registro de historia informática sin conexión a Internet)  para valoración de un dolor lumbar en cuatro ocasiones.En la ultima visita cursé una cita para traumatología, ante la ausencia de mejoría y porque presentaba: una placa anodina para su edad con espóndilo artrosis  y escoliosis leve lumbar.

En esos tiempos los médicos de familia teníamos limitadas la solicitud de pruebas. La paciente apareció a los tres meses de inició del cuadro tras visitar al traumatólogo, para que le pautara un tratamiento analgésico para un diagnostico de espóndilo artrosis lumbar realizado por un especialista.

Motivo de consulta: Deseaba analgésico para dolor lumbar que le había prescrito el especialista.

Anamnesis: Paciente de  70 años, con diagnóstico de hipercolesterolemia esencial e hipertensión arterial. No presentaba enfermedad vascular previa en su historia actual. Gonálgia ocasionales.En tratamiento  atorvastatina 10 mg/día y ramipril 5 mg/ 24 horas .

Exploración física: PA: 145/87, IMC: 24, Perímetro cintura: 89 cm, Analítica previa de 4 meses :Glu: 88, Col: 248 Tg: 160 HDL: 55  Cr: 1.0 CPK: 220, Microalb: 18 Ldl  Me enseñó una gamagrafía que habia realizado el especialista y en la que presentaba una captación en una costilla. Le indique tras realizarle una nueva entrevista más completa y en la que la paciente refería dolor también en reposo, una analítica que indico el diagnostico clínico.

Discusión: Lo primero es plantearse un diagnostico correcto de dolor lumbar. La definición de lumbalgia inespecífica,  para iniciar un proceso de diagnostico correcto es necesario conocer la definición se trata de  dolor  por enfermedad mecánica del raquis lumbar de 14 o más días de duración y de  intensidad igual o superior a tres en una escala analógica visual (EAV) excepto si el paciente cumple criterios de otras enfermedades especificas que suponen el diagnostico diferencial ,como son estenosis espinal sintomática o signos de sospecha de enfermedad del raquis de  origen no mecánico (  en términos clínicos no presenta síntomas discriminatorios de otras patologías relevantes). Para considerar lumbalgia subaguda el dolor 6-12 semanas y crónica 12 semanas.

Más del 80% de las personas sufren  lumbalgia en algún momento de su vida. En más del 85% de los casos no puede atribuirse a una causa concreta ni grave (lumbalgia inespecífica). El resto corresponde a cáncer, fractura aplastamiento, infección, espondilitis anquilosante, síndrome de la cola de caballo, hernia discal o estenosis de canal. en porcentajes :4%: fractura osteoporótica; 0,7%: neoplasia; 0,3%: espondiloartropatía ligada al HLA B27; 0,01%: infección.

El problema fundamental al igual como en la cefaleas es poder “separar el trigo de la paja “y evitar demorar el diagnostico adecuado, pues la incorrecta orientación no sólo es un perjuicio para el paciente,sino para el sistema por la solicitud de pruebas innecesarias con alto coste y que pueden ocasionar yatrogenia. La edad>50 años, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional sin mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina. Son los síntomas discrinativos. Y los debemos diferencial de los síntomas de alarma que nos indicarían una derivación urgente ( parestesias progresivas, incontinencia y anestesia en silla de montar ).Déficit motor significativo o progresivo (2%).  Síndrome de la cola de caballo (0,0004%).

Se recomienda en la guía la anamnesis para el cribado de cáncer como causante de dolor lumbar .(como siempre la historia clínica es fundamental y es un elemento disponible para el medico de familia; por lo que es importante luchar por tiempo de consulta por paciente, el especialista tiene para primeras consultas 20 minutos)  En caso de resultado positivo, es preciso confirmar el diagnóstico.

En un taller llamado artipractica plantean iniciar el diagnostico planteando síndromes : Según tiempo y síntomas de alerta y discriminativos. Y tener en cuenta la evolución del proceso para cambiar la orientación diagnostica. Todos los síntomas y síndromes no son diagnósticos definitivos puesto que están fundamentados en variables cambian ( tiempo de evolución..) y no están confirmados por pruebas diagnosticas o de exclusión.  :Lumbalgia aguda simple.  Lumbalgia aguda secundaria a patología potencialmente grave.  Dolor radicular agudo simple.  Dolor radicular agudo secundario a patología potencialmente grave.  Lumbalgia crónica simple.  Lumbalgia crónica secundaria a patología potencialmente grave.  Dolor radicular crónico simple.  Dolor radicular crónico secundario a patología potencialmente grave.

Para ello se recomienda la anamnesis como método de cribado patologías como  infección, enfermedad inflamatoria, aneurisma de aorta, síndrome de cauda equina y fractura, como origen de la lumbalgia. En caso de resultado positivo, es preciso confirmar el diagnóstico.

Además es fundamental diferencial los síntomas discriminatorios de cáncer: Antecedente de cáncer,  Edad superior a 50 años, Pérdida de peso inexplicable, Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior, Dolor de más de un mes de evolución.

Síntomas de discitis: Fiebre, Presencia de factor de riesgo para infección (Ej. inmuno supresión, infección cutánea, infección tracto urinario, sonda urinaria). Síntomas de fractura: Traumatismo grave, Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o toma de corticoides.                        Aneurisma de aorta: Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos, Existencia de factores de riesgo cardiovascular, Antecedentes de enfermedad vascular. Artropatías inflamatorias: Edad inferior a 40 años, Dolor que no mejora con el reposo, Disminución de la movilidad lateral.     

Síndrome de compresión caudal: Retención de orina, Anestesia en silla de montar, Déficit motor progresivo.

La paciente presentaba de los síntomas discriminativos  :dolor más de un mes, sin mejora con el tratamiento habitual ,era mayor 50 años, sin factores otros  factores de riesgo asociado, ni sobrepeso , a lo que se asoció dolor en reposo a los dos meses sin fiebre Además, presento durante su evolución perdida de peso de tres kg en cuatro meses, que la paciente asociaba al dolor,  por eso y tras realizar una radiología que no fue diagnostica se derivó.

La guía dice (la edad >50 años, la pérdida de peso inexplicable, tener antecedentes de cáncer o la falta de mejoría con el tratamiento conservador aumentan el riesgo de dolor lumbar secundario a tumor. La ausencia de estos cuatro signos descarta la presencia de cáncer (sensibilidad 100%) (Evidencia IIb).

En relación a la exploración que estaba realizada en la historia la guía recomienda: en pacientes con dolor lumbar irradiado o síntomas neurológicos, es adecuado realizar una exploración neurológica que incluya “el test de Lasègue”, la valoración de la sensibilidad, fuerza y reflejos. La existencia de paresia prácticamente confirma la existencia de una compresión radicular. No se aconseja realizar de manera rutinaria la palpación y exploración de la movilidad lumbar debido a su baja fiabilidad. Se recomienda la realización de una exploración visual de la zona afectada con el fin de descartar un herpes zoster.

Por eso y tras realizar una radiología que no fue diagnostica se derivó. Un estudio realizado en personas con dolor lumbar encontró alteraciones degenerativas en el 46% de las radiografías de columna lumbar y fueron normales el 40,8%. Se observó también que la frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba con la edad (el 27% del grupo de edad entre 18 y 24 años y el 84% en el de 65 a 74 años). Por tanto, la presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía de columna lumbar tiene alta prevalencia y está relacionada con la edad, tanto en personas asintomáticas como en individuos con lumbalgia aguda. Por ello, no se puede establecer que exista relación entre estos hallazgos y la presencia de síntomas. Estas conclusiones concuerdan con las  guías que abordan este aspecto diagnóstico.

La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis la y la paciente presentan signos de discriminativos. En una RS (54) se concluía que para pacientes con dolor lumbar y signos de alarma para cáncer, la sensibilidad era 60% y la especificidad 95%-99% (28), para infección la sensibilidad era 82% y la especificidad 57% y en la espondilitis anquilopoyética, la sensibilidad era 25%-45% y la especificidad 100%. Esto indica que la presencia de alteraciones radiográficas confirmaría el diagnóstico de cáncer, infección o enfermedad inflamatoria; sin embargo, la ausencia de hallazgos obliga a realizar nuevas pruebas de imagen si la sospecha de enfermedad orgánica es alta.

Las radiaciones ionizantes no son inocuas pueden aumentar riesgo cáncer y pueden suponer un alto coste económico debido a la alta prevalencia de la lumbalgia. La Comisión Internacional de Protección Radiológica, conforme a lo establecido en la legislación de la Comunidad d Europea (Directiva 84/466/Euratom) y el Real Decreto 1132/1990 sobre protección radiológica de las pacientes sometidas a exámenes y tratamientos médicos, exige que todas las exposiciones a Rx estén justificadas desde el punto de vista médico, siendo imperativo que la decisión se base en una evaluación correcta de las indicaciones del examen, del rendimiento que se espera del mismo y de la probabilidad de que los resultados afecten al diagnóstico y posterior tratamiento, evitando exámenes innecesarios.

La paciente apareció a los dos  meses agradecida  por el diagnostico de mieloma múltiple, porque la habían avisado rápidamente del del hospital y estaba en tratamiento. Los médicos para en su opinión  se habían portado muy bien, sobre todo su medico de cabecera. Lo señalo en la entrevista de forma explicita. La satisfacción del paciente no tiene muchas veces que ver con la capacidad medico científica como dice un refrán “es de necios asumir  las alabanzas precoces cuando el echo no finalizado” y yo añadiría cuando no has analizado con profundidad incluido el proceso.

Para realizar el diagnostico de certeza del  de mieloma sintomático :          Al menos 10%  de clones de células plasmáticas en la médula ósea
Presencia en la analítica de Proteína monoclonal en el suero o la orina
Disfunción de órganos relacionados con el mieloma (criterios CRAB)
Hipercalcemia(niveles calcio sérico corregido en bioquímica >11,5 mg/dl
puede encontrarse también insuficiencia renal (creatininemia >2 mg/dl
Anemia (hemoglobina <10 g/dl o más de 2 g/dl por debajo del límite inferior
normal)
Enfermedad ósea (lesiones líticas, como en el caso,osteopenia grave o fractura patológica)

Si analizo el proceso diagnostico de esta paciente en relación actuación obtengo:  una  historia incompleta o inadecuado registro de los síntomas discriminativos • Hemograma  sin frotis • Bioquímica que incluia calcio y creatinina  y normal pero  de  inicio no se solicitó proteinograma ni VSG. La radiología se solicito ante la sospecha de otra patología al persistir los síntomas como dice la guía. Y la derivación fue correcta.

Ante la visualización gama grafía y no disponer de registro de Internet ni libro de consulta, sospeche el diagnostico de mieloma pero no tenia los criterios completos en mi memoria y  al día siguiente tenia 15 días libres de vacaciones. Por otra parte la falta de coordinación , comunicación  y la variabilidad de formación de los compañeros que te sustituyen hacen que adoptes decisiones sin contar con ellos. Por lo cual solicité proteinuria de Bence-  Jones ( yo creo en ese momento lo que me vino a la memoria),  en lugar de proteínas totales y electroforesis de proteínas séricas (proteinograma), inmuno fijación en suero. (otras para el diagnostico  son cuantificación de inmunoglobulinas (nefelometría), orina sistemático y sedimento, proteinograma e inmuno fijación en orina de 24 horas).

En el mieloma hay aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas, las cifras pueden llegar a 15 gr. por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastático); su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma, aunque su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección.

Aunque la paciente tenía por casualidad esta proteinuria, sólo aparece en 40% podía haber sido un mieloma no secretor o no productor de proteinuria de Bence-Jones y hubiera retrasado el diagnostico hasta volver de vacaciones.   Tuve suerte y llamaron a la semana el compañero de hematológica que la paciente se presentara que había de tratarse el mieloma. . Aunque se corrija el diagnostico del especialista y se logre un diagnostico correcto para el paciente, el análisis de procesos  detecta errores de procedimiento en los registros de historia, y en el proceso diagnostico por no consultar las guías ante la falta de medios in situ, así como falta de coordinación con el sustituto que requieren mejoras que pueden evitar errores futuros. En relación a falta de medios si no depende de nosotros se debe de solicitar por escrito a quien compete las mejoras .

Por lo tanto es importante no sólo establecer un diagnostico, tratamiento y derivación correcta, sino evaluar adecuadamente y registrar los síntomas discriminatorios que nos puedan orientar en discriminar una patología con otra causa benigna más probable; en las cuales estamos constantemente cometiendo un error “de si oigo cascos en estas latitudes es un caballo no una cebra “es decir elegir el diagnostico mas probable. Es indudable  que el tiempo de consulta juega un papel fundamental al cometer errores, y persistir en el error es fácil como le ocurrió, al especialista (veo lo que pienso, no lo que es), a pesar de gama grafía. Si el paciente no nos esta señalando, en la entrevista, los síntomas discriminatorios, debemos insistir con preguntas cerradas. Si no, se cae en un error cognitivo.

Es fundamental “no dejar camino Real por senda lateral “consultar y seguir las guías, pues nuestro disco duro personal a veces falla y “no hay que tentar a la suerte”.

Bibliografía:- Guías de práctica clínica de Osakidetza (GPC 2007/1) http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-1.pdf

-The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish Version. Disponible en:www.agreecollaboration.org .

— European guidelines for the management of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl 2002; 73(305):20-25. Guías Europeas sobre dislipemias 2011