Al igual que el contexto social determina el lenguaje el contexto clínico determina la atención porqué existe un cambio evidenciable en los recurso humanos y materiales. Un ejemplo es el del caso de diabetes , es absurdo pretender una asistencia integral a un paciente crónico el contexto de una urgencia o  es evidente  que se favorece el error en procesos en  cuyo  diagnostico  tiempo de evolución es relevante para la sospecha diagnostica  ( reumatismos,  TBC, enfermedades emergente ( caso e Mali )  y un largo etcétera ).

La capacidad resolutiva del profesional sanitario esta mediatizada en función de factores, como el equipamiento, el acceso a herramientas diagnósticas compartidas con el nivel hospitalario, la formación de sus profesionales y la adecuación de los recursos humanos. No se reduce sólo a la capacidad médico- científica, como algunos gestores o algunos políticos tratan de resaltar por otras motivaciones.

En el caso que nos ocupaba  de la lumbalgia, el profesional de atención primaria evalúa la gammagrafía y sospecha el diagnostico, si hubiera tenido a mano la guía clínica, en una patología poco frecuente de atención primaria,  no se hubiera cometido el error de solicitud de pruebas diagnosticas. Sólo tienen Internet consultas seleccionadas del Centro de Salud y ahora se ha propuesto para tutores docentes, quizás los menos necesitados, si nos fijamos sólo en la necesidad de aprendizaje y apoyo.

No se puede equiparar de manera generalizada la asistencia en los consultorios rurales con los urbanos donde existe un aislamiento funcional, escasa dotación de material en relación al centro cabecera (sin entrar en valoración coste eficacia). Déficit de personal no sanitario, o escasa cualificación. Pobre reciclaje del personal sanitario medico-enfermería; la asistencia a cursos de reciclaje queda mediatizada por las posibilidades de  sustitución, mientras en el centro de salud los compañeros se reparten el cupo, esto garantiza poder asistir a cursos que necesitas y no al que puedes: las consecuencias es de un deterioro en la formación. Existe, además, una distribución del personal en el tiempo en diferentes localidades que da lugar a reducción del tiempo y como consecuencia a veces impide que asistas a las sesiones del Centro cabecera.  También,  el personal médico se convierte en un personal multiuso  al  no coincidir a tiempo completo médico y enfermería.

Menos tiempo, más trabajo, menos calidad de asistencia, menos posibilidad de formación, porque la administración no garantiza la reducción de cupo en función de las características. Esto se agrava si tenemos en cuenta que existe una mayor heterogeneidad  en la formación postgrado y los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria evitan  los consultorios rurales por las condiciones laborales.

Sin embargo, es la reducción de flujos ineficientes de pacientes la que facilita la tarea de los profesionales y la clarificación de los circuitos asistenciales mejora la relación entre los profesionales.

La adecuada formación continuada del profesional, facilidad de acceso a la información  una buena coordinación entre los participantes del equipo de atención primaria, sus sustitutos y especializada garantiza la continuidad asistencial y esto redunda en unos mejores resultados.

Por el contrario, una relación entre actores de la asistencia inadecuada origina derivaciones innecesarias, amplios tiempos de demora y dificulta la transferencia de actuaciones desde un medio al otro. En definitiva, impide la asistencia integral, integrada y racional de los pacientes. En el caso lumbalgia si el mieloma no hubiera sido secretor, no se previno, mediante la coordinación con el sustituto, la actuación de seguimiento, ni tampoco con especializada.

Debería ser prioritario mejorar la dotación tecnológica de los servicios de atención al usuario en el medio rural para favorecer la intercomunicación y las funciones de gestoría. En el caso del mieloma múltiple el tener un perfil avanzado de gestión de historia clínica con acceso a Internet, podría haber garantizado una mejora de acceso a la información y a las guías con una adecuada petición de las pruebas diagnosticas.

Además, el medio rural suele ahora ser una zona de mayor cambio de profesionales, tanto cobertura de los salientes de guardia, como las sustituciones reglamentarias de  los titulares, como en la decisión de permanencia en zona rural para el trabajo continuado. Es necesario promover la incentivación profesional para favorecer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar la oferta de servicios en el medio rural que lejos de ser para los gestores prioridad, por la condiciones de trabajo en solitario, es como se dice en lenguaje coloquial “el último mono”.

Las medidas de mejora en resumen son: completar la informatización de todos los centros de salud y consultorios periféricos incluyendo la conexión telemática con el nivel hospitalario. E impulsar y favorecer la implementación de historia clínica la historia clínica electrónica con información compartida para que sea un elemento real válido. Como siempre el tiempo para realizar la tarea y no solo los  medios es  un  elemento necesario (como el bacilo Koch para la tuberculosis) en estos personales multiuso.

Pretender por lo anteriormente expuesto ,equiparar la atención de un centro de Saud y un Consultorio Rural es tener una mirada superficial de problema, yo sólo pretendo abrir un poco los ojos a los tutores de familia, aprovechando  este caso, que han expresado su rechazo a que los residentes roten en medio rural .

La implementación de  un programa docente con rotación en medios rural,  facilita y promueve una salud rural aislada, que necesita con urgencia la interacción positiva con los residentes para favorecer el  reciclaje   personal y aumentar su calidad asistencial. Pero también el residente  necesita la rotación rural para redimensionar y priorizar sus actuaciones medicas, conociendo una asistencia médica la rural  más humana, con menos medios, donde la continuidad de asistencia, como elemento clave en la atención familiar alcanza su total dimensión. La relación medico- paciente en el medio rural es como “el antiguo matrimonio católico es decir como el mío”, para el paciente no existe otro médico al lado al que se pueda cambiar con facilidad si no le satisface y esto influye en su cuidado por el paciente. También el médico es consciente y esto es importante en el aprendizaje de la modulación emocional.

Por último el medio rural es donde existe mayor posibilidad de interacción con la comunidad, al ser un grupo más accesible y homogéneo, para aplicar técnicas educación comunitaria. Todos mis residentes han realizados grupos y charla comunitarias.

Yo he sido médico rural 10 años e independientemente de sus debilidades que las he sufrido, me ha aportado formación en muchas áreas, espero que la interacción con  los residentes ayude a mejorar este contexto clínico que tanto les puede aportar.