Como ya señalé en los objetivos secundarios, uno de ellos, es sensibilizar a los compañeros para aumentar sus habilidades mediante talleres acreditados en el uso de pruebas básicas que disminuyen la incertidumbre : como habilidades de entrevista clínica, ecografía,  retinografia … Aportando talleres que le han sido útiles a otros en determinados casos. Y que cada uno pueda priorizar aprendizaje según deficiencias individuales en el mar de conocimientos que supone la Atención Primaria .

Como prometí a un compañero a continuación voy copiar en el bloc las diapositivas que considero fundamentales del tema y al final he cargado la presentación en la pagina que se reseña, se debe ver para iniciar el aprendizaje de esta materia, es como el aperitivo, “para abrir boca”. Luego si desean completar les recomiendo una pagina que se busca en google: espacio retina…”Amb molt de gust”..

LA RETINOPATÍA DIABETICA

• Es una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retinianos pequeños en personas con diabetes mellitus.
• Constituye la complicación microvascular más frecuente en los diabéticos
• Principal causa de deficiencia visual y ceguera en personas entre los 20 y 74 años en los países desarrollados.
• En el momento del diagnostico ya la presentan 5-20%
• Responsable de un 10% de nuevos casos de ceguera cada año. El riesgo de ceguera en pacientes diabéticos seria aproximadamente 25 veces mayor al resto de la población.

Magnitud del problema

• Su incidencia aumenta con la duración de la enfermedad,  después de 20 años de evolución prácticamente la totalidad de personas con diabetes tipo 1 y aproximadamente un 60% de los diabéticos tipo 2 presentan de retinopatía
• Una persona con diabetes tiene de 20 a 40 veces más probabilidades de quedarse ciego que un no diabético,. En el Wisconsin Epidemiologyc Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) (5), el 3,6% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 1,6% de los pacientes con diabetes tipo 2 son ciegos reconocidos legalmente.

Evaluación

• •El 50% de los explorados no tienen patología ocular.
• •11% DM juveniles y 7% DM adultos con RDP alto riesgo no han sido vistos nunca por un oftalmólogo
• •46% de pacientes con RDP no había recibido tratamiento láser
• •35% pacientes no seguían recomendaciones de seguimiento, 2/3 de ellos no habían realizado un FO en el año previo
• •30% diabéticos nunca han realizado un FO,
• • <40% reciben una exploración funduscópica Anual

FACTORES RELACIONADOS CON RETINOPATIA

• •Duración de DM
• •Control metabólico (glucemia/HbA1c)
• •HTA
• •Hiperlipidemia
• •Embarazo
• •Nefropatía 

¿ES POSIBLE DEMORAR EL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2?

La prevención y la promoción de salud es cosa del medico de primaria. Existen estudios en que la modificación de los estilos de vida reduce la aparición de diabetes hasta 40%                                                                                                                                                                •FISIOPATOLOGIA

• •La hiperglucemia, junto a otros factores, produce una serie de alteraciones bioquímicas que conducen a un deterioro estructural microcirculatorio (Afectación pasiva).
• •Añadido a esto aparece la hipoxia (recordemos que la retina es la estructura que más oxígeno consume por unidad de peso, por lo que es muy sensible a su déficit), poniendo en marcha factores compensadores: vasodilatación y vasoproliferación para intentar aumentar el flujo y por tanto la oxigenación (una respuesta activa aberrante)

• •Perdida de la función pericitos en los capilares retinianos.
• •Ensanchamiento de la pared capilar. Microaneurismas.
• •Obstrucción de los capilares y arteriolas de la retina.
• •Aumento de la permeabilidad con alteración de la barrera hemato-retiniana.
• •Proliferación de neovasos y tejido fibroso.
• •Proliferación fibrosa contracción del vítrea desprendimiento por tracción.

PACIENTE DIABETICO

Se recomienda según la GEDASP:

• •Agudeza visual con las gafas y optotipos
• •Medición de PIO si es menor 20 revisión al año.
• •Cámara no midriática.

PATOLOGIA OFTALMOLOGICA EN EL DIABETICO. ( no sólo es retinopatia)

• •Retinopatía
• •Glaucoma
• •Catarata
• •Parálisis muscular
• •Oclusión vascular
• •Neuropatía óptica y papilitis diabética
• •Cambios refractivos

Indicaciones de fondo de ojo. Otra cosa más importante para el médico de Famila, ien nunca lo intenta, nunca lo hace.

• FO Para el diagnóstico:

–Alteraciones visuales en general.

–Alteraciones neurológicas.

–Enfermedades renales.

–Glaucoma (excavación papilar).

–Arteriosclerosis.

–Degeneraciones maculares.

–Miopes.

• •Para el seguimiento y evaluación de enfermedades crónicas:

–HTA.

–Diabetes.

 

Tener retinógrafo es una suerte porque : “No es suficiente con ver la papila”

• •Aunque presentan limitaciones en algunos pacientes de edad, con cataratas o miosis, pueden ser útiles tanto en atención primaria como hospitalaria, ya que nos discriminaría al menos qué pacientes realmente requieren la asistencia por un oftalmólogo .
• •Las imágenes deben ser interpretadas por personal entrenado, alcanzándose de esta forma cifras de un 80% de sensibilidad y un 95% de especificidad con el Fo sensibilidad es 50%.
• • Esta técnica sencilla, coste-efectiva, segura y cómoda para el paciente.
• •Retinografía 45º con cámara no midriática
• •Alta sensibilidad y especificidad en la detección de retinopatía de riesgo
• •Alta relación coste-efectividad
• •Permite registro
• •Mejor Método para de despistaje retinopatía
• •Menos sensible en la detección del edema macular y lesiones periféricas

Calidad de las imágenes, como todo en la vida si no vale, no vale.Primero decidir si la técnica no es válida y si es completa. ¿Estan todos los campos?Todos los campos

Dilatación

• •El tamaño pupilar es el factor más importante para conseguir una buena calidad de la retinografía, reduciéndose el número de casos perdidos en sujetos de mayor edad y en los pacientes diabéticos debido a sus trastornos en el sistema nervioso autónomo, suelen tener un diámetro pupilar menor al normal.

Si se dilata descartar  antes probable glaucoma de angulo cerrado (ver imagen)

RECOMENDACIÖN DE EXAMENES

• •Tipo I

–Examen inicial (ambliopía)

–Revisión a los 5 años del diagnóstico

–Revisiones anuales después de los 5 años de evolución

–No revisiones antes de los 10 años de edad

• •Tipo II

–Primer examen en el momento del diagnóstico

–Revisiones anuales (Hb A1c , HTA)

–Revisiones bianuales si buen control metabólico

• •Embarazo:

–Primera cuando planea la concepción

–En cada uno de los trimestres del embarazo

–NO en diabetes gestacional

LESIONES DE FO EN RETINOPATIA DIABETICA

• •.. SIGNOS VASCULARES.-
• •Microaneurismas (hemorragias puntiformes): Se visualizan como alteraciones puntiformes rojizas de límites netos (las hemorragias retinianas suelen ser más grandes y bordes menos delimitados. Son dilataciones saculares de los capilares producidas por debilitamiento de su pared. Muchos no son detectables oftalmoscópicamente, sólo si son mayores de 30 micras (suelen tener de 15 a 50).
• •IRMA (Anomalías microvasculares intrarretinianas): Son capilares dilatados, de calibre irregular y aspecto tortuoso.
• •Dilatación y arrosariamiento venoso (este último indica compromiso vascular grave y suele asociarse con isquemia)

LESIONES DE FO EN RETINOPATIA DIABETICA

• •Envainamiento venoso: Líneas blanquecinas a uno o ambos lados de la columna sanguínea que incluso opacifica por completo la pared venosa, visualizándose en este caso como cordones blanquecinos. Se deben a depósito de material hialino, proliferación endotelial, etc.
• •Alteraciones arteriales: Participan desde arteriolas de 50 a 100 micras hasta las arteriolas precapilares, produciéndose además de estrechamiento y envainamiento uno de los fenómenos más típicos de la retinopatía diabética, la oclusión arteriolar que si es de lenta evolución, producirá un cierre progresivo de la luz arteriolar, visualizándose un cordón blanquecino (manifestación vascular); pero si de instauración brusca, aparecerá un exudado blando (algodonoso) (manifestación retiniana).

LESIONES DE FO EN RETINOPATIA DIABETICA

• •.. SIGNOS RETINIANOS.- (fig. 3 y 4)
• •Hemorragias retinianas: Las típicas de la retinopatía diabética suelen ser redondeadas, regulares y de tamaño variable (las puntiformes, suelen confundirse con microaneurismas). Se producen por rotura de éstos últimos, capilares o venulas.
• •Las hemorragias “en llama” (de localización más superficial) suelen encontrarse también en otras patologías (retinopatía hipertensiva y obstrucciones venosas).
• •Exudados duros: (típicos) Son acúmulos lipídicos visualizados como pequeñas manchas amarillentas, de diferente disposición (circinada, en placas…) de límites netos. Debe sospecharse presencia de edema retiniano si se observan éstos.

LESIONES DE FO EN RETINOPATIA DIABETICA

• •Exudados blandos (algodonosos): Son infartos isquémicos de la capa de fibras nerviosas. Tiene forma redondeada y coloración blanca o blanca-amarillenta (más pálidos que los duros) y de límites mal definidos. Son un signo de riesgo si se acompañan de otros signos vasculares (IRMA, alteraciones venosas, etc.).
• •Son frecuentes también en retinopatía hipertensiva.
• •Neovasos: Son finos cordones vasculares de crecimiento y disposición anárquico, que se pueden visualizar aislados o formando redes u ovillos que según su localización serán; papilares (se originan y distribuyen desde ésta) o extrapapilares (adyacentes a vasos retinianos en cualquier localización).

Fovea “ inmaculada”

Clasificación

RDNP( no proliferativa)

Hemorragias y Microaneurismas

Arrosariamiento venosos

IRMA

Exudados

Clasificación

• •RDP ( proliferativa)

 

–Neovascularización

–Hemorragia vítrea

–Fibrosis y tracción

–Desprendimiento de retina y ceguera

CLASIFICACION DE LA GEDAPS

• •Ausencia de retinopatía
• •Retinopatía diabética no proliferativa
• •Leve: microaneurismas con hemorragias retinianas leves, exudados duros y blandos
• •Moderada: microaneurismas con cualquiera de las siguientes:

–microaneurismas/hemorragias moderadas en 4 cuadrantes o graves en menos de 4 cuadrantes

–arrosariamiento venoso (constricción irregular) leve en 1 cuadrante

–anomalías microvasculares intrarretinianas leves en 1-4 cuadrantes

• •Grave: microaneurismas asociados con signos de retinopatía diabética no proliferativa moderada y/o cualquiera de la regla 4-2-1:

–microaneurismas/hemorragias graves en 4 cuadrantes

–arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes

–anomalías microvasculares intrarretinianas moderadas o extensas en al menos 1 cuadrante

• •Retinopatía diabética proliferativa

Escala internacional de gravedad de retinopatia

• •Sin retinopatía aparente

• •Retinopatía diabética no
• •proliferativa leve

• •Retinopatía diabética no proliferativa moderada

• •Retinopatía diabética no proliferativa severa•

• •Cualquiera de lo siguiente
• •:– Más de 20 hemorragias retinianas en cada uno de los cuatro cuadrantes
• •– Tortuosidad (arrosariamiento) venosa en dos
• •o más cuadrantes.
• •– Anormalidades microvasculares intrarretinianas prominentes en uno o más cuadrantesy sin signos de retinopatía proliferativa.

Retinopatía proliferativa

• •Uno o más de los siguientes:– Neovascularización o hemorragia vitrea prerretiniana•

Indicaciones angiografía

• •Guía para establecer el patrón de tratamiento del EMCS
• •Evaluar la perdida visual inexplicada.
• •Determinar la extensión de las zonas de no percusión.
• •Diferenciar neovasos de AMIR

PRECOCIDAD EN EL DIAGNOSTICO

• •Dado que en los estadios iniciales la RD es asintomática y que existen tratamientos beneficiosos para prevenir la progresión de la enfermedad, es muy importante realizar una evaluación ocular en todas las personas con diabetes para tratar de detectar la alteración, y de esta manera poder tomarlo antes posible las medidas necesarias para evitar su progresión

MEDIDAS DE TRATAMIENTO

• •Control intensivo de la glucemia y de la tensión arterial precozmente reducen la incidencia y la progresión de la Retinopatía Diabética. (DCCT en tipo 1 y UKPDS en tipo 2)

TRATAMIENTO INTENSIVO PRECOZ

• •Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (9) realizado en diabéticos tipo 1 demostró que el tratamiento intensivo con insulina (HbA1c media 7,9%) redujo un 76% la incidencia de nuevos casos de retinopatía comparado con la terapia convencional(HbA1c media 9,9%).
• •UKPDS (10) en el que cada 1% de reducción en la HbA1c se asociaba con un 37% de disminución en el desarrollo de la retinopatía.

Según las guías de la ADA (American Diabetes Association) para la prevención de la RPD o para prevenir su progresión los objetivos de control serian:

• •Mantener las cifras de presión arterial sistólica < 130 mmHg (C) y diastólica < 80 mmHg (B).
• •Mantener niveles de HbA1c < 7% (B) en general (lo más cercano a 6% de forma individual sin hipoglucemias significativas). El grupo GEDAPS [3] establece como objetivo de control una Hb A1C < 7% e  intervención farmacológica si la Hb A1C > 8%.

¿Cuándo derivar al paciente?

Tratamiento eficaz de HTA

• •Datos del estudio EUCLID  (reducción en 2 años en el grupo tratado con lisinopril de un 50% en la progresión de la RD y de un 80% en la progresión a RD proliferativa) sugieren, aunque con algunas limitaciones (el grupo en tratamiento con lisinopril presentaba cifras inferiores de HbA1c), que los fármacos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) pudieran tener un efecto adicional independiente de la bajada de la presión arterial en la progresión de la RD. Sin embargo estos datos sobre los IECA no han sido confirmados otros estudios como el UKPDS (28) y el ABCD (29).
• •En los tres estudios que componen el programa Diabetic Retinopathy Candesartan Trial (DIRECT) (30) recientemente publicados, se evalúa el papel del antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) candersartán, sobre la prevención, la regresión y la progresión de la RD, encontrándose un efecto favorable del fármaco en comparación con placebo sobre el nivel de la retinopatía.
• •En diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y normotensos, candesartán redujo la incidencia de retinopatía en un 18% (p=0,0508) cuando se valoraba el aumento de dos pasos en la escala ETDRS de retinopatía, y una disminución del 35% (p=0,003) cuando se valoraba un aumento de al menos tres pasos (sin demostrarse ningún efecto significativo en cuanto a la progresión de la retinopatía.
• •En diabéticos tipo 2, candesartán produjo una reducción significativa de la progresión de la RD del 13% y una mejora de la regresión de la retinopatía del 34% (p=0,009) frente a los tratados con placebo

Seguimiento

• •Revisión oftalmológica rutinaria
  Revisión de forma anual si:no existe retinopatía presente (D) o existe retinopatía mínima o reversible (D)
• •Revisión oftalmológica temprana
• •Revisión en 3-6 meses si:
• •existencia de lesiones desde la última revisión (D)
• •exudados dispersos de más de un diámetro de disco de la fóvea (D)
• •si la persona tiene un alto riesgo de progresión (aumento rápido de la presión arterial, presencia de hipertensión arterial o enfermedad renal) (D)

Sensibilización profesionales

• •Un 50% de perdidas de visión moderadas o graves se podrían prevenir con un diagnostico precoz y un tratamiento de panfotocoagulacion por laser.
• •Laser detiene la progresión siempre que se acompañe de un buen control glucemico .

PANFOTOCOAGULACIÓN

• •Se ha visto que los pacientes sometidos a panfotocoagulación pueden experimentar pérdida de una o dos líneas de visión un 14 %, debido a que se acentúa el edema macular ,quemaduras corneales o cristalino, dificultad de acomodación, hemorragias prerretinianas o de vitreo, disminución de la visión de colores, de la visión nocturna y del campo visual.
• •La panfotocoagulación con láser está claramente indicada en casos avanzados de retinopatía no proliferativa severa, en retinopatía proliferativa,y en los casos en los que el edema macular diabético amenace la fóvea por su proximidad a la macula.

Tratamiento según grado

• •Retinopatía diabética no proliferativa
• •Leve y Moderada
• •Grave y Muy grave
• •Retinopatía diabética proliferativa
• •No alto riesgo y Alto riesgo
• •Enfermedad diabética ocular avanzada
• •Hemorragia vítrea
• •Desprendimiento retina traccional
• •Glaucoma neovascular
• • Control  fondo de ojo periódico
• • Los tratamientos son:   Panfotocoagulación láser  o   cirugía (vitrectomia)     o     Cirugía ( válvulas, crioterapia)

TRATAMIENTO CON LASER

• •Se aplican entre 1000 a 3000 impactos en varias sesiones, de forma ambulante.
• •No mejora la visión, y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sensibilidad al contraste y la visión nocturna.
• •Disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en pacientes con RDP

IRMA

• •Un engrosamiento retiniano por edema macular es una manifestación típica e importante de la retinopatía diabética no proliferativa y causa de ceguera legal en estos pacientes . El líquido intercelular procede de fugas desde los microaneurismas y desde los capilares : cuando la trasudación supera la capacidad absortiva de la retina, se produce el edema . Separa el mosaico
• •retiniano y la retina pierde transparencia . En la clínica el edema se detecta mejor por biomicroscopía y, mejor todavía, por angiografía fluoresceínica . El edemamacular diabético debe tratarse por fotocoagulación focal.
• •Afecta al 9% de los diabéticos en las RNP graves 37% y en la RP 71% el EMCS se considera:

REMISION AL OFTALMOLOGO

• •pérdida súbita de visión (D)
• •***     hay evidencia de desprendimiento de retina (D)
• •**       existencia de neovascularización (D)
• •**       hay evidencia de hemorragia retiniana y/o vítrea (D)
• •**       presencia de rubeosis iridis (D)
• •*       pérdida inexplicable en la agudeza visual (D)
• •*       exudados duros a menos de un diámetro de disco de la fóvea (D)
• •*       hay edema macular
• •*       hallazgos en retina inexplicables (D)
• •*       presencia de retinopatía pre-proliferativa o más avanzada (severa) (D)

RECOMENDACIÓN GEDAPS

• •Se recomienda:
• •***visita por especialista inmediatamente (un día)
• •** visita por especialista urgentemente (<1 semana)
• •* visita preferente (< 4 semanas)taula1

Mi consejo es tener máxima precaución ante la duda remitir al oftalmólogo, la mayoría de hasta 75 % son normales esto evita un trabajo al especialista que puede emplear con mayor rentabilidad. Se aprende viendo FO y retinografías, cuando dí esta charla hace 5 años, veía las mías y las de otros ahora me consultan de forma escasa.

El retinógrafo a mano también ayuda en diagnostico de otras patologías de retina, con dificultad de valorar el fondo de ojo, hemos visto excavaciones, agujeros maculares, degeneración macular asociada con la edad, corrió retinopatías miópicas, y serosa y edemas maculares. Como he dicho es una suerte tener un retinógrafo  con un ATS que realiza la técnica, otro medio para reducir la incertidumbre, siempre que se emplee el sentido común.

“Aunque  el refrán dice que es el menos común de los sentidos a los médicos de primaria nos debe sobrar, , la mayoría sabemos lo poco que sabemos, recordemos que toda lesión incluso una microhemorragia que este a una papila de la macula “es territorio minado” debe ser derivado, además de otras indicaciones de derivación: perdida brusca de visión, dolor ocular intenso……los pacientes diabéticos tienen otras patologías oculares además de la retinopatia.

Ver el video que realice hace tres años esta cargado en :http://www.slideboom.com/presentations/850608/RET-1?pk=d849-1c0f-b1bd

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