Contexto clínico: Estando de guardia paso sala donde está el ECG y la enfermera me pregunta si puedo valorar un ECG de una paciente, que había valorado un médico en prácticas.
Motivo de consulta: sincope sin pródromos
Anamnesis: paciente de 69 años, con antecedentes de interés: hipertensión, obstrucción carótida de un 30%,  bocio multinodular e hipotiroidismo
Asintomática hasta el día consulta en urgencias, en que presentó un episodio de pérdida de conciencia súbita mientras permanecía sentada, sin pródromos, con recuperación espontánea inmediata, su marido al recuperarse la trae a urgencias.
El ECG realizado Rs a 36 latidos minuto, qrs ancho y disociación AV.
Le digo al médico que su paciente tiene un bloqueo completo y que llame una ambulancia como el SAMU (ambulancia con medico y medicalizada) Como me informa que estaba ocupado dicho trasporte, le digo que avise al soporte y el medico se desplace con la paciente, le aviso de que coja atropina y si se bradicardiza que la use, no le advierto nada más.
A su llegada al hospital mostraba un ritmo sinusal a 75 latidos minuto PR >20 msg, BCRDHH+HBA
En la anamnesis llamaba la atención que el paciente nunca había presentado presincopes, ni mareos, ni siquiera precediendo al episodio sincopal.
Dadas las características del ECG y el claro perfil cardiogénico del episodio, se ingresó al paciente con la sospecha de síncope cardiaco en la UCI en donde  realizo un nuevo episodio de bloqueo completo con asistolia, se pauto isoprotereno y  se instauro un marcapasos transitorio y se suspende betabloqueantes pasando ritmo sinusal.
ECOCARDIO sin hallazgos relevantes.El diagnostico definitivo fue: BAV completo infrahisiano en un paciente con sincope.

Discusión:Lo prioritario en urgencias es un adecuado triage siempre nos olvidamos de todos los actores de la escena, y en concreto de la formación del celador. Tenemos que tener en cuenta que los pacientes con mayor riesgo de deterioro deben ser atendidos lo antes posible.

La secuencia del proceso : flujo de pacientes• ubicación del paciente en la zona del desfibrilador y carro de paradas• control de los tiempos sobre todo en paradas, en el protocolo de infartos donde la prioridad es salvar musculo y cerebro.• control de salas y espacios: material• Gestión y calidad: Permitir una gestión más eficiente de los recursos. Aumenta la satisfacción de los usuarios Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

Además debemos de tener en cuenta la selección o clasificación en función de una cualidad: grado de urgencia o riesgo de deterioro. Factor tiempo ¿con cuanta rapidez necesita ser visto este paciente?
1º: identificar pacientes con alteración fisiológica otros factores de prioridad son: edad, enfermedad de base.

Aproximación al diagnostico : en este caso BAV completo. Los síntomas de BAV completo :Mareo, aturdimiento, vértigo, Presíncope, síncope, crisis de Adam-Stokes,Fatiga, letargia; Angina, disnea; Insuficiencia cardiaca congestiva; Incapacidad mental, la paciente sólo presento sincope de características cardiogenicas.

La decisión concreta de traslado la debe tomar el médico responsable de la asistencia al enfermo. Dependiendo del servicio al cual esté adscrito el enfermo, el responsable podrá ser un médico especialista, o un médico de urgencias, que podrá estar auxiliado por el primero, en casos concretos de difícil estimación.

La responsabilidad de la indicación incluye: 

• Evaluación inicial del enfermo.• Estabilización en el área más apropiada (Área de reanimación, Observación).• Consentimiento informado del enfermo o familiares.• Contacto previo o simultáneo con el centro receptor.• Elección del medio de transporte.• Activación del transporte a través del Centro Regulador.• Informe clínico y de propuesta de traslado.• Información al personal sanitario encargado del transporte.

CRITICO	Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida de forma inmediata o prolongada, por compromiso de las funciones vitales (respiratoria, cardiológica y neurológica).
GRAVE NO CRITICO	Enfermos con proceso patológico que no entraña riesgo vital, pero que produce disfunción orgánica importante con peligro de secuelas.

• Salvo criterio específico para patologías concretas, este riesgo vital que presisa ambulancia medicalizada puede definirse si el  enfermo presenta una o más de las siguientes circunstancias clínicas:

Alteración del nivel de conciencia:•  Escala de Glasgow < 8 puntos con vía aérea artificial asegurada (tubo endotraqueal).•  Agitación psicomotora con necesidad de sedación intensa. Crisis epilépticas repetidas o estatus epiléptico (dos o más) manejado con coma barbitúrico o uso de fenitoina ev.

Deterioro neurológico inminente o progresivo:•  Progresión de déficit previamente instaurado con manejo de manitol o soluciones hipertónicas.•  efecto masa, hidrocefalia aguda, hipertensión endocraneal, compresión medular.•  Hemorragias subaracnoideas de menos de 24 horas de evolución con peligro de resangramiento.

Insuficiencia respiratoria grave:•  Necesidad de vía aérea artificial.•          Ventilación mecánica invasiva. Inestabilidad hemodinámica:•          Perfusión continúa de catecolaminas o fluidos para mantener perfusión periférica.•  Perfusión continúa de hipotensores endovenosos.•          Lesiones susceptibles de generar inestabilidad, como son lesiones sangrantes, lesión de víscera maciza (hígado, bazo) o lesiones de vasos no compresibles, que ha  requerido manejo agresivo de fluidos o hemoderivados y uso de catecolaminas.

Arritmias potencialmente letales:•  Bloqueo Auriculo-Ventricular con uso de marcapaso externo. • Taquicardia Ventricular sostenida.•  Taquicardia Supraventricular  con afectación hemodinámica que requirió cardioversión en las últimas 2 horas.

Riesgo de muerte súbita:•  Infarto del miocardio agudo de menos de 24 horas de evolución o post-trombolisis.•  Post infarto reciente con angor menor a 72 horas con uso de drogas vaso activas endovenosas. •  Cardiopatía isquemica aguda que requiere uso de drogas vasoactivas•    Tromboembolismo Pulmonar de menos de 24 horas de evolución.•          Disección aórtica aguda.•  Gran quemado•    isfunción valvular aguda postinfarto

Se define como transporte sanitario el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que tenga su origen en otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto.
TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO:
– URGENTE O PROGRAMADO: en función de la existencia o no de limitación en el tiempo disponible para su realización.
– INDIVIDUAL O COLECTIVO: traslado de uno o varios pacientes.
– ASISTIDO O NO ASISTIDO: administración o no de cuidados al paciente durante
El traslado.
– MEDICALIZADO O NO MEDICALIZADO: presencia o no de médicos entrenados en el equipo de transporte.
– PRIMARIO O SECUNDARIO: hasta el primer centro asistencial o traslado
interhospitalario.
AMBULANCIAS ASISTENCIALES: dotadas de material de soporte vital
básico y acondicionadas para poder llevar material de Soporte Vital
Avanzado (SVA) cuando se precise, pudiendo prestar asistencia en ruta.
– AMBULANCIAS MEDICALIZADAS: dotadas de material de soporte vital
avanzado, permitiendo asistencia en ruta y en las que la práctica asistencial es realizada por un médico. La valoración de la necesidad de prestación de transporte sanitario le corresponderá al facultativo que preste la asistencia y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte.
TRANSPORTE SANITARIO URGENTE: situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud. Indicaciones: el que no admite demora por los riesgos para la salud.
En el transporte de críticos y crónicos, la cualificación del personal resulta determinante. Críticos cualificación y llegada rápida de la ambulancia. ( este último es nuestro caso, la duda de cualificación determino la indicación del trasporte). 
Y en el transporte urgente, la rapidez de la ambulancia es el factor más
crítico. La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia.
• El transporte sanitario se entiende como el desplazamiento de pacientes o de equipos humanos y/o materiales, integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.
Mi reflexión es que en este caso ante la presencia de una patología potencialmente grave, pues puede ocasionar paro cardíaco con muerte súbita, la opción más adecuada es la ambulancia medicalizada, al tener posibilidad de realizar una reanimación cardiopulmonar avanzada.

Al no estar disponible y sopesando que en ese momento los facultativos que estábamos, no habíamos realizado una reanimación en un paciente en 4 años ( aunque si 8 meses antes a maniquís en un curso del SAMU) ; tome la decisión de traslado con soporte vital, más rápido al estar el hospital a 10-15  minutos de distancia, que tiene medidas para RCP básica. Pero es una peor opción, porque en el centro de salud existen medios para la reanimación avanzada, otra opción era consultar cuanto tardaría el SAMU en estar de nuevo operativo .

El soporte al no estar medicalizado  se tiene que preveer las posibles drogas necesarias en todas las complicaciones (se fue al médico, sólo con alguna).
La enfermera detecto un posible duda diagnostica y la subsano, es una manifestación de la importancia de trabajo en equipo y del papel de enfermería cada vez más cualificada.En el centro de Salud he dado charlas de ECG básico a enfermería, con el fin de evitar demoras diagnosticas en los ECG programados, “que tienen sus frutos”.

Existe una clara necesidad de una formación profunda en pruebas diagnosticas básicas, así como resaltar la obligación del tutor de apoyo al residente que se esta formando.

Debemos recibir reciclaje en el lugar de uso, en este caso en el area de urgencias, con todos los actores , es decir lo grupos funcionales.

Y lo principal, del caso es que no solo es importante saber diagnosticar, sino como gestionas la atención del paciente para evitar complicaciones posteriores.

http://www.revespcardiol.org/es/bradiarritmias-bloqueos-onduccion/articulo/90141414/
http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/aresp/cursoesp/clase3/zuelga3.htm#fig21

http://www.sscoquimbo.cl/…/TRASLADO%20SECUNDARIO%20PACIENTE