Los compañeros del centro me han pedido que les pase la charla del consenso sobre el seguimiento de patología prostática. Los que se han leído el caso clínico del PSA es reiterativo, aunque si quieren repasar, les puede aclarar algún concepto de lo que se dice en el consenso.

SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR:HBP Y Mucho más

Nosotros no abordamos parámetros aislados: Tratamos pacientes en situaciones clínicas.  

 -Paciente < 75 años, que le han dicho que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata…

 -Paciente < 75 años, que le han realizado una analítica de PSA en su empresa de la próstata. Por supuesto que la valore su médico.

Conceptos generales en estos supuestos:

 Se debe consensuar con el paciente la solicitud de pruebas y no se hizo en el segundo caso.

El paciente solicita despistaje  de  cáncer de próstata, es decir exploración completa según la guía no sólo PSA e información de las limitaciones de las pruebas, está información debe incluir la probabilidad de enfermedad en su caso y esto sólo es posible si se preguntan por antecedentes de cáncer en la familia, así como debe darse información sobre seguridad, y explicitar  la necesidad de completar estudio con biopsia si es pertinente.

Contextos clínicos

  Paciente < 75 años, que  a partir de los 50 años se  realiza un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer anual. Se realizó uno hace un año.

  Consensuar la realización de pruebas, probabilidad y antecedentes de cáncer y tener en cuenta toda la exploración y además la cinética del PSA en caso de solicitud de la prueba.

Contextos clínicos

  -Paciente que presenta síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y cree que  se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

Conceptos generales en estos supuestos

  Seguimiento de guía de HBP , después de descartar otras patologías urológicas, patologías somáticas ( Parsimonioso , esclerosis, disautonomias.) o ingesta de fármacos ( antidepresivo triciclicos , calcio antagonistas,  anti-colinergicos…)…

Contextos clínicos

   -Paciente menor 75 años, que le diagnosticaron HPB hace un año y le han dicho  que se debe realizar un chequeo de próstata anual en su médico o urólogo.

  Si el paciente ha mejorado claramente sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior , lo que solicitan en el trasfondo es despistaje de cáncer de próstata, se debe realizar la exploración completa desde el inicio, es decir la exploración inicial guía. En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografía realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Contextos clínicos

   Si el paciente no mejorado  sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior, el índice de síntomas prostáticos recogidos el año anterior nos es de gran utilidad, se debe realizar la exploración completa del inicio, es decir la exploración inicial de la guía.

   En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografía realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Prevenir

   La aparición de síntomas graves, es motivo de derivación o la sospecha de probabilidad de neoplasia si existen modificaciones en el PSA que lo sugieran (elevación por encima de los niveles recomendados en la guía, aumento velocidad por encima del rango actual recomendado o aumento en la densidad del PSA). El urólogo además de indicar biopsia si sospecha probabilidad de neoplasia, puede realizar una flujometría que le indica grado de obstrucción.

  Paciente  que presentan un cuadro de retención urinaria aguda

 En este ya se requieren maniobras de sondaje, uso de fármacos, derivación evaluación de retirado de sonda.

Conceptos se debe repasar algo sobre el PSA.

  1-     El PSA es una proteína especifica de la próstata que mide fundamentalmente volumen prostático, no solo se eleva en el cáncer y en la hipertrofia prostática benigna.  

Alteraciones PSA

  Prostatitis aguda/crónica ↑↑↑(x4-20 veces) Esperar 6-8 semanas para hacer PSA

  Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA

  Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA.

  Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA

 Resección   próstata ↑↑↑(x10- 53 veces) Esperar 6 semanas para hacer PSA

  Eyaculación ↑0.8   ng/mLIncremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en  48 horas

 Tacto rectal Leve aumento.No produce cambios significativos para   alterar las decisiones terapéuticas

  Inhibí. 5-α reductasa ↓ 50% (6 meses)

 Terazosina↓ 26% androgénicosAntigonadotróficos↓

El PSA es indicador del  volumen próstata y aumenta con edad

                                40-49   50-59  60-69  70-79

 Oesterling (1995)      2-      3-         4-         5,5

   De Antoni (1996 )     2,3-  3,8-     5,6-     6,9

   Morgan (1996)          2,1-  3,6-      4,3-      5,8

El estudio de Thomson (2004)(Prostate Cancer Prevention Trial) realizado en cerca de 3.000 hombres sanos (TR normal, PSA <4 µg/L) de 55 años o más con un seguimiento de 7 años

     El 15,2% de ellos presentaban un cáncer de próstata y, entre estos cánceres, el 15% era de alto grado. La prevalencia del cáncer de próstata era de:

    -El 6,6% en hombres que tienen una tasa de PSA < 0,5 µg/L.

   -El 10,1% en hombres que tienen una tasa de 0,6 < PSA <1 µg/L

  -El 17% en hombres que tienen una tasa de 1,1 < PSA < 2 µg/L

  El 23,9% en hombres que tienen una tasa de 2,1 <PSA <3 µg/L

  El 26,9% en hombres que tienen una tasa de 3,1 <PSA < 4 µg/L

PSA

  Debido a las limitadas sensibilidad y especificidad del PSA, se ha usado distintos abordajes, tales como el porcentaje de PSA libre, la velocidad del PSA y la densidad del PSA, a fin de mejorar la validez diagnóstica de un nivel de PSA elevado

PSA Libre

   El PSA es un parámetro continuo en la asociación rango de elevación y riesgo de cáncer de próstata. Se debe evaluar cuando el PSA esta 2-4 ng/ml el coeficiente PSA L/ PSA t  siendo los rangos menores 20 % los de mayor probabilidad de  neoplasia de próstata.

PSA libre – ZONA GRIS

   0-10%   56%

   10-15%   28%

   15-20%   20%

   20-25%  16%

   >25%      8%

La densidad del antígeno específico de la próstata

    Es el cociente de la concentración sérica del antígeno por el volumen de la glándula prostática determinado por ultrasonografía. Los investigadores encontraron este parámetro útil para distinguir entre los enfermos con HBP de los pacientes con cáncer de próstata, especialmente cuando el valor del PSA sérico se encuentra entre 4.0 y 10.0 ng/ml y el examen digital rectal es negativo. Los sujetos con este valor moderado del PSA, que también muestran un valor de la densidad del PSA elevada muestran un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata. Los sujetos con los valores del PSA del mismo orden de magnitud pero con una baja densidad del PSA tienen pocas probabilidades de padecer una tumoración maligna en la próstata. Menor de 0,15

Cinética del PSA

    5-     El PSA junto con índice internacional síntomas prostáticos sirve de marcador de progresión en la HPB.

    6-     El PSA en rango menor de 4 ng/ml no se aconseja biopsia, 4-10 se aconseja completar estudio con coeficiente PSA L/ PSA T y evaluación de otros factores de riesgo, rangos mayor 10 se aconseja derivar al urólogo para biopsia de próstata.

    7-     El PSA inicial menor de 4 ng/ml pero en el seguimiento anual se eleva más 0,75 ng/ml en año debe ser considerado para evaluación por urologo.

Inhibidores de 5-alfa-reductasa

    El PSA sirve para  monitorizar el tratamiento con inhibidores de 5-alfa-reductasa como finasteride o dulasteride, recordar que estos disminuyen el nivel del PSA a un 50% en seis meses. La monitorización del PSA a los seis meses de tratamiento, nos sirven para evaluar elevaciones posteriores que  deben se causa de estudio (abandono del tratamiento, cáncer de próstata… En la práctica clínica, cualquier aumento en el PSA desde e nivel más bajo (nadir) debe confirmarse y seguir evaluándose, además de comprobar el cumplimiento del tratamiento y otros factores que puedan afectar al PSA.

PRUEBA MÁS IMPORTANTE ES TACTO RECTAL

   El PSA solo, tiene una sensibilidad y especificidad menor en despistaje del cáncer de próstata que si se combina con el tacto rectal. Un metanálisis demostró que la sensibilidad del PSA y el tacto rectal separados fue de 72.1% y 53.2%, al utilizarlos juntos se encontró una sensibilidad de 83.4% detectándolo en estadios precoces

    El PSA sirve para monitorizar el tratamiento de neoplasia de próstata, así elevaciones de 2 ng/ml , sugerentes de recidiva y deben ser evaluados

El PSA en pacientes asintomáticos sin antecedentes familiares de cáncer prostático no esta recomendado en la mayoría de guías.

    PAPPS (2011): No existe evidencia científica suficiente para recomendar el cribado sistemático del CaP en las personas asintomáticos.Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos. Se debe explicar niveles elevados conllevan la indicación de biopsia. La solicitud de PSA en varones >50 años asintomáticos es controvertida. No están claros sus beneficios y existen distintas opiniones sobre su realización o no. En ningún caso solicitaremos PSA para el cribado de cáncer de próstata si el paciente no conoce las ventajas, limitaciones y los efectos adversos asociados con el cribado. Existen aspectos positivos como negativos de la realización del cribado de cáncer de próstata. Debemos informar a los pacientes mediante la realización de un consentimiento informado.

El PSA en guía de SEMFYC se recomienda la realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo

     El PSA en varones mayores de 75 años o esperanza de vida < a 10 años, no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.

     El PSA en guía de SEMFYC se recomienda la realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo: Todos los varones que tengan antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. El riesgo es mayor si ha aparecido el cáncer en edades inferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas. o si existe un antecedente familiar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.

    El PSA en varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años.

Tratamos pacientes no parámetros aislados

   Es necesario consensuar esta prueba, cuando se usa como despistaje en pacientes asintomáticos y ajustarnos a la evidencia actual. 

   La clínica junto con la realización del índice internacional de síntomas prostáticos y  exploraciones básicas: sedimento, bioquímica con función renal, tacto rectal no se pueden omitir. Ya que nos permiten evaluar otras causas diagnosticas y de derivación, sirven de seguimiento y además permiten una continuidad objetiva de tratamiento tanto por nuestra parte como por el especialista, cuando tengamos que derivar al paciente

Revisión del consenso

     CONTEXTO CLÍNICO: varón de 76 años que acudió  a su medico de familia, para una consulta administrativa: un volante para el urólogo para seguimiento de su patología prostática.

     MOTIVO DE CONSULTA: se trata de un varón de 76 años de edad que acudió al su médico  para un volante a urología. Le venían siguiendo cinco años por  un síndrome urinario imitativo y obstructivo bajo, de cinco años de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, intermitencia, goteo terminal ocasional. Durante la entrevista clínica, manifesté la necesidad de realizar las pruebas complementarias y en concreto una analítica con psa  antes de acudir a la cita con el urólogo.

DIAGNOSTICO CERRADO

     LA EXPLORACIÓN: no se realizó una exploración anual, no se realizo ipss ni exploración física urológica, ni se palpó globo vesical, ni se realizó el tacto rectal.

     ESTUDIOS DE LABORATORIO: examen general de orina: orina normal, densidad urinaria de 1.020,  el psa 4,05, psa libre, 0, 21

     Tenia realizado un ultrasonido hacia cinco años: con aumento de tamaño de la próstata 41x40x38.

     DIAGNOSTICO “de arrastre” o mejor hipótesis diagnostica: seguimiento de hpb

     SE LE VISITÓ POR UROLOGÍA QUE AL OBSERVAR UN INCREMENTO DE PSA EN ÚLTIMO AÑO MÁS  UN 0,75, REALIZA UN TACTO RECTAL.

Antecedentes, patología previa diagnostico diferencial, fármacos

    ANAMNESIS (IPSS)

     EXPLORACIÓN CON TACTO RECTAL (TR)

     ORINA: TIRA REACTIVA/SEDIMENTO

     BIOQUÍMICA: GLUCEMIA, CREATININA Y PSA

    ECO UROLÓGICA EN CENTROS QUE DISPONGAN DE ELLA.

DDF

    OTRAS PATOLOGIAS DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME PROSTATICO:

    – VEJIGA HIPERACTIVA

    -PATOLOGIA VESICAL

    – ITU

    – PROSTATITIS

    – CÁNCER DE PRÓSTATA.

PREGUNTAR SOBRE ETS

    PRESENCIA DE ENFERMEDADES  NO UROLÓGICAS QUE PUEDAN CAUSAR STUI: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas (parkinson, esclerosis múltiple), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.

    TRATAMIENTO ACTUAL CON diuréticos (aumentan la frecuencia miccional), antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático) o antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical).

    Estos cuestionarios, han sido sometidos a pruebas estadísticas de validación en diversos países; los síntomas se clasifican en leves (0 a 7), moderados (8 a 19) o severos (20 a 35) y las agremiaciones establecen, que son los instrumentos que permiten determinar la respuesta a un tratamiento o la progresión de la enfermedad de manera objetiva. Cerca del 20% de los urólogos americanos, han cambiado las estrategias de manejo y estudio de los pacientes por estos instrumentos.

Volver a empezar en cada revisión

   Lo fundamental del diagnostico y tratamiento de la HBP es evitar la obstrucción al flujo urinario, lo fundamental del razonamiento clínico  del síndrome prostático  es descartar la neoplasia prostática.

Clínica

   Síntomas DE VACIADO:

          Dificultad inicial

          Chorro débil/lento

          Goteo postmiccional

          Micción intermitente

          Vaciado incompleto

Clínica

   Síntomas DE LLENADO:

          Polaquiuria

          Nocturia

          Urgencia miccional

          Incontinencia de urgencia

          Dolor suprapúbico

Tacto rectal

    El tacto rectal tiene una sensibilidad del 69 % y una especificidad 92% para cáncer de próstata. Tiene un 50% de falsos positivos, TBC, prostatitis crónica, cálculos, zonas fibrosas…………

    El 70 % de los canceres de próstata se producen en el área periférica, 20% zona transicional y el 10 %  resto. Zona periférica es adyacente al recto.

DERIVAR AL URÓLOGO

     Tacto rectal patológico: (superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal defi nidos)

     – ipss grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico

     – psa >10 ng/ml

     – psa >4 ng/ml y psa libre <20%

     – edad <50 y stui con sospecha hbp

     – creatinina elevada >1,5 ng/ml.

     – ipss más bajos con criterios de progresion:vp > ii/iv (tr) o vp > 30cc y o psa ≥ 1,5 ng/ml

     Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología

 

Ecografía

       Inocua que sirve para valorar lo siguiente:

      El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = a × b × c × 1/2, donde a, b, y c son la anchura, la altura y la profundidad de la próstata.

       El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = a + b + c × 3/4, donde a, b y c son la anchura, altura y profundidad vesical. Un volumen posmiccional >150 ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de retención aguda de orina (rao), que predice una menor respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la cirugía como posible tratamiento.

       A pacientes con niveles permanentemente elevados de residuo posmiccional se les debe solicitar estudios y pruebas de imagen del tracto urinario superior para descartar fallo renal.

      la presencia de residuo posmiccional permanente también puede indicar una baja actividad del detrusor, por lo que, si se sospecha, debería valorarse la realización de estudios uro dinámicos para conocer la función vesical y descartar enfermedades distintas a hbp. iii

SE DEBERÁ SOLICITAR UNA ECOGRAFÍA ABDOMINAL EN

     Antecedentes de litiasis renal.

    microhematuria o macrohematuria.

     Globo vesical.

    Sospecha de obstrucción.

     Presencia de sintomatología grave.

     Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

     Pacientes con valores de creatinina aumentada.

SEGUIMIENTO

     Segunda visita al  1er mes: valorar tolerancia/efectos adversos.mala, tolerancia, reacciones adversas a fármacos. Si presenta reacciones adversas. Valorar cambio de tto o remitir al urólogo.

     tercera visita: 3er mes valorar efectividad y mejoría.

     Al año nueva revisión como la inicial, incluido tacto rectal.

     luego revisiones anuales.

     Recordar que cada año debemos comenzar pensando que tenemos delante un síndrome prostático.

EVITAR VARIABILIDAD

     LOS ESPECIALISTAS, DEPENDEN DE NUESTRO CRIBADO Y DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE PARA LOGAR UNA ATENCIÓN ADECUADA. SIENDO LA COLUMNA VERTEBRAL DEL SISTEMA EXTRAHOSPITALARIO EL MEDICO DE CABECERA Y PEDIATRA, Y EN EL SISTEMA INTRAHOSPITALARIO  EL MEDICO DE PUERTA Y EL INTERNISTA.

     EN ESTE SISTEMA  SANITARIO LOS MÉDICOS DE FAMILIA SOMOS LOS RESPONSABLES DE VELAR PARA QUE ÚNICAMENTE ACCEDAN AL NIVEL ESPECIALIZADO AQUELLAS PERSONAS QUE PUEDAN BENEFICIARSE DE LA MEDICINA TECNIFICADA.EN ESTE CASO EL AUMENTO DE VELOCIDAD DEL PSA Y TACTO RECTAL OBLIGABAN A ADOPTAR UNA DECISIÓN DE BIOPSIA SECTORIAL. TÉCNICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL Y SE INDICA POR UN URÓLOGO.

Consenso sobre derivación en HPB, SEMFYC+SEMERGEN+SOCIEDAD ESPAÑOLA DE UROLOGIA