¿A quién va usted a creer, a mí o a sus propios ojos?

 

Aristóteles dijo que la naturaleza, que no hace nada en vano, ha dotado al hombre de lenguaje. El ser humano no está preparado para conocer y habitar la realidad sin ayuda, y necesita el lenguaje para cubrir las deficiencias de la limitada e insuficiente experiencia personal, ” al igual que el médico necesita el método científico para cubrir las deficiencias de su ” mirada limitada”.

Galileo ve en la escritura “el sello de todas las grandes invenciones humanas”, pues, “por encima de todos los inventos magníficos, una inteligencia eminente imaginó un modo de comunicar sus recónditos pensamientos a cualquier otra persona, aunque estuviera separada por una inmensa distancia de espacio o de tiempo.

Pero no sólo es importante la comunicación verbal. La comunicación no verbal aporta elementos fundamentales para e entender el mensaje y las acciones de los demás  No sólo los hombres nos comunicamos sino que los animales también se comunican. Las abejas comunes ; cuando una obrera vuelve a la colmena cargada de néctar y polen ejecuta una danza especial en la entrada. Con dicha danza comunica a las demás obreras la distancia y dirección a seguir para encontrar el sitio donde localizó su carga.

Chesterton afirma ” El hombre sabe que hay en el alma tintes más desconcertantes, más innumerables y más anónimos que una selva otoñal..Cree sin embargo que estos tintes, en todas sus fusiones y conversiones son representables con precisión por un mecanismo arbitrario de gruñidos y chillidos…” poniendo encima del tapete que existe una insuficiencia del lenguaje para agotar toda la expresión de la realidad….

No atender a todos los elementos de comunicación es perder información relevante en la consecución de nuestro objetivo para el paciente , que es mejora de su condiciones de salud de forma integral.

Las emociones son altamente funcionales para el sujeto ya que lo preparan biológicamente y lo predisponen para realizar las conductas más adecuadas ante las situaciones en que deben reaccionar (Plutchik, 1968). Una eficiente discriminación de estas tendencias a la acción especificadas por diferentes emociones, resulta central en la regulación de interacciones ya que permite ajustar la conducta en función de las posibles respuestas del otro (Izard, 1994).

Las emociones son estados complejos del organismo, respuestas globales en las que intervienen distintos componentes (Kolb, 2005):

 FISIOLÓGICOS: se trata de procesos involuntarios como el tono muscular, la respiración, secreciones hormonales, presión sanguínea, etc., que involucran cambios en la actividad del sistema nervioso central y autónomo, así como cambios neuroendocrinos y neuromoduladores.

 COGNITIVOS: Procesamiento de información, como decíamos antes, tanto a nivel consciente como inconsciente que influye explícita e implícitamente en nuestra cognición y en nuestra vivencia subjetiva de los acontecimientos.

 CONDUCTUALES: Expresiones faciales, movimientos corporales, tono de voz, volumen, ritmo, etc., que determinan conductas distintivas de especial utilidad comunicativa.
http://www.neurowikia.es/index.php?q=sites/default/files/imagecache/wysiwyg_imageupload_lightbox_preset/wysiwyg_imageupload/diapositiva12.jpg

Al especificar un contexto (entrevista clínica) las emociones encontradas son diferentes ya sea porque las emociones básicas no ocurrirían frecuentemente en el curso de una conversación y/o los observadores interpretan las mismas expresiones faciales de una manera diferente.

El contexto se ha definido de acuerdo a la diferenciación de cuatro aspectos que se enumeran a continuación: el emisor, el estímulo elicitador de la emoción (estímulo emotógeno), la situación y el receptor. El emisor es una persona (estímulo) (el paciente) con características fijas (edad, género y rasgos físicos) que provee información. Los elicitadores son estímulos que provocan emociones en los emisores. La situación es el ambiente o el campo que contiene al emisor, al elicitador y a los receptores y puede a su vez ser caracterizado como el ajuste.. físico y ajuste social.
Por último, los receptores son personas que están expuesto y reciben información de los emisores, los elicitadores, las situaciones o cualquiera combinación de ellos.

Los receptores ( los médicos) son personas que están expuestas y reciben información de los emisores, los elicitadores, las situaciones o cualquiera combinación de ellos. Pero en la entrevista clínica la relación entre emisores y receptores es interactiva. En un ..ajuste.. interactivo el receptor no es un mero observador ya que interactúa positivamente con la información contextual…(Nakamura, Buck y Kenny, 1990).

En las consultas médicas ,el receptor no es un mero observador y ni tampoco el contexto. De ahí mi insistencia de la necesidad siempre un caso clínico de explicitar el contexto que a su vez determina o influye en las reacciones emocionales de los interlocutores .. ajuste físico y social.

En múltiples tratados se dice que la habilidad para identificar las expresiones faciales es un componente fundamental en la interacción personal y la conducta social. Es una habilidad que deberíamos adquirir aunque nos sea más dificultosa. El reconocimiento de determinados rasgos en un rostro sin embargo es una  habilidad que vemos clara cuando se trata signos físicos de enfermedad Ej facies corticoidea, parkinsoniana, tiroidea…

Con respecto a la investigación específica sobre la preponderancia de la conducta facial o del contexto situacional en el juicio de reconocimiento, los hallazgos permiten señalar que al menos cuando ambas fuentes de información van juntas y son coherentes, la actitud en el juicio de reconocimiento aumenta considerablemente respecto de cada una por separado (Wallbott, 1988).

Chóliz (1995) hace una síntesis de algunos de los factores que influyen en el reconocimiento, los cuales serían: El estado emocional del observador, el contexto, el aprendizaje y la experiencia previa, la imitación y el modelado, expectativas del observador, sesgos por las primeras impresiones y las diferencias individuales.

Hoy sabemos que los procesos cognitivos intervienen desde la entrada del estimulo hasta la respuesta, y dichos estímulos se valorar como EMOCIONALMENTE SIGNIFICATIVOS O NO, porque las emociones facilitan o sesgan procesos tan importantes en nuestro ejercicio profesional  como es la percepción, atención y la memoria.

No cabe decir mucho de la influencia de nuestro estado emocional en las consulta, he puesto muchos ejemplos en los casos clínicos.

El contexto como hemos ido refiriendo en los casos clínicos es un elemento esencial.

El aprendizaje en resumen decir:” de que significados hemos llenado nuestras cabecitas” .., de ahí la frase no se reconoce lo que no se sabe.

La experiencia previa ahora tan denostada.

Las expectativas del observador. El concepto previo de consulta normal, de urgencia..

El mecanismo que utiliza el receptor para reconocer emociones, es un proceso complejo.Adolphs (2002), señala que el proceso perceptivo puede activar la ejecución de tareas que requieren hacer un juicio de reconocimiento solo a partir de propiedades físicas del estímulo, como por ejemplo, la habilidad para discriminar entre dos rostros que se presentan simultáneamente. El reconocimiento, en cambio, requiere de información adicional que no está disponible en los estímulos que se perciben directamente y por consiguiente, requiere de algún tipo de memoria.

Podemos percibir la emoción en un rostro o discriminar los cambios de intensidad de la expresión de un rostro. Esto lo entendemos claramente con dolor. La persona que entra con un gesto de dolor o la que al realizar la palpación se acentúa. En estos conocimientos influyen la atención y la memoria.

Una de las características que marcan el desarrollo profesional de médico de familia es la atención continuada, tenemos la mayoría de veces memoria de rostro y gestos del paciente . Yo me he sorprendido al acertar el origen de un paciente, supongo por rasgos del rostro, al haber atendido a una población de agricultores es decir bastante endogamica, durante 10 años .Y digo supongo que es por rostro puesto que los elementos fonéticos son muy reveladores aunque no en este caso: Vino un paciente para hacerse una ecografia exploratoria, tres años después de ya no estar en la localidad agrícola diciendo que era de la ciudad donde ahora ejercía, yo le dije:¿ tu no eres de V. del Camino? , el paciente dijo que no, pero su abuelo y sus antepasados si. No es la primera vez que me pasa, todos percibimos más de lo que creemos.

Permitirme repetirme en relación a la captación de estímulos,  esto los médicos lo entendemos mejor con signos clínicos.

Pongamos el ejemplo  del caso clínico ” ojos de Gollum” el signo discriminatorio es una imagen .

Percepción imagen: exoftalmos ( unos perciben otros no dependerá atención)

Identificación de la imagen (depende  conocimiento y habilidad clínica  concretamos que tiene exoftalmos

.

Elaboramos hipótesis de causas de exoftalmos ( campo amplio, varias hipótesis ) .

Acotamos las probabilidades ( formación, uso algoritmos y guías de diagnostico)

Afectación o no visión, presencia de síntomas tiroideos o no, inflamación o no, evolucion en el tiempo aguda o cronica…

.

Metafóricamente aplicamos nuestro microscopio particular.

Acotamos el síntoma discriminativo: exoftalmos crónico sin signos tiroideos , ni afección ocular. ( evidencia clínica.

Nuevo planteamiento de hipótesis. Reducción y priorizacion de las mismas .

Valoración de pruebas…..

Se ha postulado que existe dentro del Sistema Nervioso Central: El sistema denominado Emoción I, que representa el estado de la homeostasis y la adaptación del sistema orgánico al entorno.
El sistema denominado Emoción II, que es el despliegue externo del estado del sistema neuroquímico, vía expresiones ritualizadas, las que ocurrirían solo en especies sociales y en aquellos aspectos esenciales para la supervivencia.
Y por último, el sistema denominado Emoción III, que constituye la experiencia directa del estado de ciertos sistemas neuroquímicos en la conciencia. Esto ocurre criaturas con capacidades cognitivas significativas que permiten al sistema cognitivo un rápido y claro acceso al estado actual de aspectos relevantes del sistema neuroquímico

El sistema Emoción II se observa a través de .conductas expresivas tales como expresiones faciales, expresiones vocales, gestos y posturas. Este sistema es claramente accesible a los demás, pero no tanto en sí mismo.

El sistema Emocional III, se expresa a través de autorreportes voluntarios de la experiencia subjetiva y a través de la conducta instrumental dirigida a una meta, que es motivada por las emociones. Este sistema es claramente accesible a sí mismo, pero no lo es para los demas.

En una tesis doctoral el hallazgo principal fue que la fuente de información disponible (información completa, el rostro, el cuerpo y la voz), influye sobre el desempeño de los sujetos en el reconocimiento de emociones en un contexto conversacional las emociones básicas de enojo, tristeza y alegría aparecieron con altas frecuencias, y fueron reconocidas consistente y sistemáticamente por los receptores. Las emociones de indiferencia, cariño, tranquilidad, desprecio y vergüenza fueron filmados con frecuencias variables pero no fueron reconocidas consistentemente receptores. El reconocimiento de estas emociones es muy importante a la hora de evaluar si la información que yo le estoy dando o las indicaciones van a ser seguidas por mi paciente.
Estos resultados confirman que las emociones básicas (alegría, tristeza, enojo, miedo y asco) serían las mejores reconocidas y es concordante con el concepto de emoción básica del modelo Neurocultural de Ekman (1993),

Prácticamente todas las teorías generales sobre las emociones consideran, ya sea de manera explícita o implícita, la íntima relación entre emoción, cognición y conducta, así como su vinculación con múltiples mecanismos neurológicos, muchas veces superpuestos, que los sustentan (Kolb, 2005).
El conocimiento de los fenómenos emocionales no debería ser excluido de la practica clínica dada su amplia vinculación con capacidades como la toma de decisiones, la adaptación del comportamiento a ambientes complejos y, en general, su influencia sobre el resto de funciones cognitivas.

Además, las respuestas emocionales engloban algunos de los procesos orgánicos que mejor reflejan la compleja interacción que ocurre entre componentes fisiológicos y cognitivos en la construcción del comportamiento integral del individuo.

La Organización Mundial de la Salud dice que debemos tener en cuenta respecto a la salud y bienestar de las personas: biológico, psicológico y social. Por tanto, seria deseable que cualquier médico clínico  conociese adecuadamente que precisa adquirir  habilidades para el  reconocimiento de las emociones propias y de su paciente y las tuviera en cuenta a la hora de prestar la mejor atención clínica integral posible a los pacientes.

Añadir ademas que en algunos estudios se ha corroborado que daños en la amígdala o en la corteza pre-frontal impiden el reconocimiento de reconocimiento de determinadas emociones, sobre todo las negativas.

Por lo tanto señores esto no es sólo literatura  aunque “en la literatura lo encuentre casi todo:

“En tus ojos mi rostro, en los míos el tuyo. En los rostros descansan los corazones fieles. ¿Dónde podríamos encontrar dos mejores hemisferios sin un norte definido, sin un occidente declinante? .. Tristan e Isolda .

Para terminar con dijo Groucho Marx :¿A quién va usted a creer, a mí o a sus propios ojos?

Click to access gonzalez_m.pdf

El único deber que tenemos con la historia es rescribirla. Oscar Wilde (1854-1900)

El Ébola es un virus que, junto al virus Marburg, pertenece a la familia de los filovirus, produce fiebre hemorrágica, causa una gran mortalidad , todavía no existe tratamiento y las vacunas están en estudio . El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Reston (RESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en Guinea, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la República Democrática del Congo. Este brote está asociado a otros brotes anteriores que provocaron asimismo una gran mortalidad.” La cifra de muertos actual es de al menos 2,811 de 5,864 casos, principalmente en Guinea, Sierra Leona y Liberia, y sigue aumentando señaló la agencia de salud de las Organización de las Naciones Unidas (ONU) en últimos comunicados aunque reconoce que esta infra-dimensionado, debido falta de registros .La OMS ha  cifrado en 1.000 millones de dolares lo que se requeriría en los próximos 6 a 9 meses para controlar la epidemia de Ebola en toda África occidental y en otros 378 millones de dolares la inversión necesaria para reforzar, además, los sistemas de salud de esos países mejorando la salud de los ciudadanos y eliminando las malas condiciones sanitarias que han hecho posible que la epidemia haya podido surgir y extenderse. El carácter excepcionalmente amplio de esta epidemia se debe  a las características de la población infectada, a las condiciones de los sistemas de salud y a que los esfuerzos para cortar la transmisión han sido insuficientes. En alguna de estas poblaciones la densidad de un medico por 1000 habitantes es 0,014 !!.La OMS estima que menos de 23 trabajadores de la salud (sólo médicos, enfermeras y parteras) por 10.000 serían insuficientes para alcanzar la cobertura de las necesidades de atención primaria de salud.

Relación médicos enfermeras  comadronas y dentistas en 2001 fuente OMS

Liberia    2,3 5,9 4,3 0,1 1997
Eritrea    3 16 2,2 0,1 1996
Chad     3,3 14,7 2,3 0,2 1994
Burkina Faso 3,4 19,6 3,4 0,3 1995
Rep. Centroafricana   3,5 8,8 4,9 0,2 1995
Gambia       3,5 12,5 8,2 0,5 1997
Niger           3,5 22,9 5,5 0,2 1997
Nepal          4 5 7,4 1995
Somalia      4 20 0,2 0,1 1997
Tanzania     4,1 85,2 44,8 0,7 1995
Fuente: Organización Mundial de la Salud,

“”Germenes causantes de pandemias”””existen y existirán  pero los recursos cambian y la capacidad de respuesta .

La “Gripe Española” 1917 fue una de las pandemias más letales de la historia de la humanidad ya que acabó con la vida de 50 millones de personas.

El VIH-SIDA, desde 1980, ha terminado con la vida de 25 millones de personas alrededor del mundo. La mayoría de estas víctimas se han dado en el continente africano.

…El colera y otros…..

 

Y aunque “por la crisis económica de Europa” se hayan disminuido las ayudas globales a África siempre podemos rectificar.

Los expertos dicen “se requiere un mayor esfuerzo en la implementación de las medidas de control, así como el rápido desarrollo y suministro de vacunas”.

Pero el mensaje que nos cala es:

Amigos duerman tranquilos , no tengan miedo… el enemigo está lejos…..el riesgo de que nos encontremos algún caso en  el área de urgencias médicas en Europa es muy improbable ..,

Y la deriva de la información y de los intereses no ayudan:

Europa movida por la bonanza económica y  la sociedad del bienestar poco a poco ha hecho que su civilización del pensamiento y la cultura se  haya ido deslizándose a la civilización del  espectáculo . La forma importa más que el contenido, la apariencia más que la esencia y el gesto  hace las veces de sentimientos e ideas. (Hoy muchos jóvenes creen que no es válido  lo que no publicitan hasta los lideres políticos salen en programas frívolos …)  .

El bienestar personal que no rodea, frente al  el bombardeo de las imágenes continua desde todos los medios informativos,  de situaciones catastróficas y terribles, ocasionan emociones y sensaciones  fugaces. Porque esas imágenes que capturan la atención son por su naturaleza  pasajeras y muy alejadas de nuestra realidad cotidiana. Y lejos de inducir nuestro pensamiento critico, muchas veces, las vivimos como entretenimiento y embotan la sensibilidad y el pensamiento.

No nos dejemos llevar por  esa “anhedonia epidémica”

Una vez escribí unos versos, algo tópicos, sobre áfrica, porque una compañera me había contado su experiencia un verano en una ONG , que terminaban así…

Desde mi segura urna de bienestar

mi conciencia estéril se redime

envidiando tu mirada y tus manos de águila.

Los equipos de emergencia de Médicos Sin Fronteras (MSF) continúan realizando todos los esfuerzos posibles para luchar contra la epidemia de Ébola. Desde marzo pasado, la organización trabaja para dar respuesta a la epidemia, y cuenta actualmente con 1.086 trabajadores en Guinea, Sierra Leona y Liberia, brindando tratamiento a un número cada vez mayor de pacientes. La máxima prioridad de MSF es brindar atención a pacientes infectados con el virus y ya ha desplegado el número máximo de recursos humanos con experiencia.

Los países más afectados hasta el momento están tratando de reconstruirse tras años de guerras civiles y ya tienen dificultades para satisfacer las necesidades básicas de salud de sus ciudadanos y, más aún, para abordar una emergencia de esta complejidad y magnitud.

  • Sus sistemas de salud son frágiles y tienen importantes deficiencias en recursos humanos, económicos y materiales que comprometen su capacidad para montar una respuesta que permita controlar el brote adecuadamente.
  • Carecen de experiencia sobre los brotes de EVE; los conceptos erróneos sobre la enfermedad, y en particular sobre su modo de transmisión, son frecuentes y siguen constituyendo un gran obstáculo en algunas comunidades.
  • La población tiene una gran movilidad y ha habido varios casos de desplazamiento transfronterizo de viajeros infectados.
  • Ha habido varias generaciones de transmisión en tres capitales: Conakry (Guinea), Monrovia (Liberia) y Freetown (Sierra Leona).
  • Ha habido un gran número de infecciones en profesionales sanitarios, lo cual indica que las prácticas de control de la infección son inadecuadas en muchos centros..

Por todo esto debemos estar agradecidos a todos los compañeros “que no tienen conciencias estériles” y que se esfuerzan en no rescribir la misma historia repetida, sino en transformarla, estando allí y exigiendo una respuesta de la comunidad internacional en función de los recursos actuales.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100?query=featured_home

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-20140808/es/

“No estamos locos, sabemos lo que queremos..”

La preocupación principal  de los médicos de familia es: no producir daño en el paciente que acude a nuestra consulta,  tanto con morbilidad sentida como asintomática. El reto es como diagnosticar aquella morbilidad asintomática con relevancia clínica posterior sin destapar patología que ocasiona una escalada de pruebas e intervenciones a veces cruentas, costosas y de poca relevancia clínica.

La posibilidad y la capacidad de tener acceso o poder solicitar determinadas pruebas como radiología o eco-grafía  o incluso otras más complejas como TAC o RNM no implican una resolución de problemas mas efectivo si no se tiene esquisto cuidado en evaluar los escenarios clínicos y las indicaciones. Decía Montaigne: “Ciencia y Verdad pueden darse en nosotros sin verdadero juicio; del mismo modo que el juicio es posible sin ellas, puesto que la conciencia de la ignorancia es una de las más claras muestras de juicio que puedan hallarse” En términos de biología de la conducta, es una falta de calculo de probabilidad al no tener en cuenta todos los elementos que van ha intervenir en la misma ( motivación, capacidad material y humana, posibilidad de desarrollo posterior y consecuencias..

Se ha observado que existe una gran  variabilidad en el grado de utilización de los procedimientos de diagnóstico por imagen influye en la inadecuada utilización de un recurso con accesibilidad variable en función del profesional, el ámbito sanitario y
el área geográfica en la que se produzca la solicitud. El médico es variable porque existe  la insuficiente base científica de la práctica médica  sobre el uso las tecnologías de diagnóstico por imagen respecto a cuyas indicaciones existe un grado sustancial de incertidumbre y variabilidad.

La calidad de cualquier proceso diagnostico se inicia con adecuación en la solicitud de la prueba, la calidad de la realización que depende en la eco-grafía del equipo de la preparación y del operador ( muy operador dependiente), de la interpretación y la trasmisión de la información, y la celeridad o ausencia de demora perjudicial y la seguridad y satisfacción del paciente. Está claro que las únicas ventajas de autoservicio constatadas son :tengo clara la indicación y la trasmisión información no produce distorsión, y el servicio es rápido.

Toda prueba es necesaria si modifica un diagnostico, pronostico o tratamiento de un paciente ” ir pa na y encima que cueste money”.

¿le han hecho ya esta prueba? REPETICIÓN

¿La necesito? INDICACIÓN

¿ Las necesito ahora? PERTINENCIA

¿Son estas las que necesito?-ADECUACIÓN

¿ He planteado bien el caso?- CONCORDANCIA

¿Se esta procediendo a demasiadas pruebas? INSEGURIDAD

Todo recurso disponible aumenta su demanda,si unimos esto a la capacidad de acceso a la realización de eco-grafías indiscriminadas la posibilidad de encontrar patología que nunca hubiera producido síntomas relevantes aumenta (valor predictivo de una prueba). En el caso de solicitud a especializada aumenta la demora, aumenta el gasto, es injusto ya impide acceso del que la  precisa de forma precoz al aumentar la demora, recordemos que nuestro sistema es un sistema de reparto de recurso, puede ocasionar pruebas cruentas y tratamientos innecesarios.

Distintas sociedades como la sociedad española o el Royal College of Radiologie han publicado guías para uso adecuado, remisión e indicaciones .

Existe algunos estudios de expertos de escenarios teórico-prácticos que quedan reflejados en bibliografia de esta entrada y pueden ayudarnos junto con las recomendaciones de las sociedades para indicar de forma correcta las ecografias. Un ejemplo en el uso eco-grafía en síntomas abdominales:

Grado de adecuación de la ecografía
Escenarios clínicos valorados Uso apropiado
Sospecha de absceso abdominal Apropiado
Diagnóstico de masa abdominal palpable Apropiado
Sospecha de obstrucción intestinal aguda en niños Apropiado
Sospecha de pancreatitis aguda Apropiado
Estudio extensión tumoral en pacientes con cáncer de recto (eco
endorrectal) Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda complicada Apropiado
Sospecha de absceso hepático Apropiado
Diagnóstico de masa hepática Apropiado
Valoración metástasis hepática ante tumor primario otra localización Apropiado
Diagnóstico de complicaciones en cirrosis hepática diagnosticada Apropiado
Sospecha apendicitis atípica Apropiado
Sospecha apendicitis atípica en niños Apropiado
Sospecha de apendicitis atípica en mujer embarazada Apropiado
Diagnóstico de dolor abdominal en hipocondrio izquierdo Apropiado
Sospecha de diverticulitis Apropiado
Sospecha de diverticulitis complicada Apropiado
Sospecha de diverticulitis en mujer en edad fértil Apropiado
Sospecha de obstrucción completa del intestino delgado Inapropiado*
Lesión incidental hepática de características indeterminadas Inapropiado

Existe más información en esta pagina sobre indicación de las pruebas

:http://pendientedemigracion.ucm.es/info/fismed/pr118.pdf

El que no realice ecografias , si las sólicita igualmente  debe saber las indicaciones .

Pero queda mucho por destapar ya que  los escenarios que se suscitan en primaria ahora, con la posibilidad de acceso a realizar eco-grafías por los mismos médicos de familia, plantean otras dudas ¿ Eco-grafía exploratoria focal- izada a los síntomas concretos para evitar incidentalomas, o sistemática como los radiólogos? ¿ Definición de escenarios clínico en primaria que nos indique la experiencia previa en ecográfias en el marco de consulta del medico general ( ver entradas de nódulos tiroideos)? ¿ Priorización de aprendizaje para no perderse y ser eficaz y efectivo? ¿ Seguridad global del paciente? ¿ Seguridad del proveedor , acreditación?…

Os recomiendo leer:   http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3D2007-7-1_Plan+de+uso+adecuado+de+tecnolog%C3%ADas+de+diagn%C3%B3stico+por+imagen+en+patolog%C3%ADa+abdominal+en+atenci%C3%B3n+primaria+y+especializada.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271934465871&ssbinary=true

Si aun así perseveráis , en mi opinión ” no estamos locos sabemos lo que queremos…”   ” seguir corriendo” es de valientes.

 

Quiste hidatídico a propósito de hallazgos incidentales

Contexto clínico: paciente que acude por tercera visita , para la realización de eco-grafía, para confirmar aumento próstata por síntomas del tracto urinario inferior.

ANAMNESIS: EPOC moderado , con IPSS de 14 ( síntomas moderados de predominio obstructivo) y creatinina 1,8 , que usa de forma halbitual anticolinergicos inhalados para control de su enfermedad pulmonar.

Prueba complementaria, quiste hepático de paredes irregulares , con ecos en su interior y refuerzo acústico posterior. Datos eco-grafícos de hipertrofia prostatica grado III.

Ante sospecha quiste hidatídico se realizó TAC que sugiere el mismo diagnostico. Se solicitó serología.

El Echinococcus que más frecuentemente provoca infecciones humanas en nuestro medio es el E. granulosus. La fase inicial de la infección primaria es siempre asintomática y puede cursar de esta manera hasta 50 años y posteriormente dar sintomatología, aunque lo más frecuente es que permanezcan asintomáticos, siendo diagnosticados por casualidad al ser estudiados los sujetos por otra causa. La presentación clínica de la infección por estos va a depender del lugar de asentamiento de los quistes y del tamaño de estos. Los pacientes con quistes pequeños y / o calcificados pueden permanecer asintomáticos por tiempo indefinido. Sin embargo, los síntomas debidos al efecto de masa dentro de los órganos, la obstrucción de vasos sanguíneos o linfáticos, o complicaciones como la ruptura o las infecciones bacterianas secundarias pueden aparecer en cualquier momento. Los quistes aumentan típicamente de diámetro a una velocidad de uno a cinco centímetros por año, sin embargo, las tasas de crecimiento del quiste y cursos de tiempo son muy variables. El hígado se ve afectado en aproximadamente dos tercios de los pacientes y debido a las característica tejido el crecimiento es lento , los pulmones en aproximadamente el 25 por ciento, y otros órganos: el cerebro, los músculos , los riñones , los huesos, corazón , páncreas y bazo en una pequeña proporción de los pacientes.

La mayoría de quistes hepáticos son asintomáticos pero algunos se rompen y produce dolor en hipocondrio derecho, presencia de una masa palpable en el abdomen superior derecho, náuseas, vómitos o trastornos digestivos dispépticos inespecíficos. Si se produce la apertura a los conductos biliares, se manifiesta como una ictericia obstructiva con o sin colangitis. La infección se presenta con un síndrome febril con deterioro del estado general. En caso de ruptura del quiste a la cavidad abdominal se puede manifestar como un cuadro de abdomen agudo o por un cuadro de reacción anafiláctica.

Se considera caso confirmado: todo caso sospechoso con la confirmación diagnóstica por imágenes (ecografía, radiografía, y/o tomografía axial computarizada) y/o diagnóstico seroló-gico mediante ELISA, WB o HAI, o por visualización directa por microscopía de protoescólices o ganchos del cestode, restos de membranas y/o estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía.

Los métodos diagnósticos son ecografía de abdomen, la Tomografia Axial Computerizada (TAC) de abdomen y la Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) abdominal. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 90-95 % para el diagnóstico . la clasificación es Gharbi

Las técnicas serológicas que identifican anticuerpos contra el echinococcus y además el propio antígeno, siendo las primeras más sensibles que las segundas. El tratamiento de esta entidad puede ir desde la observación y control evolutivo periódico de los quistes hasta una cirugía abierta, pasando por el tratamiento antibiótico con Albendazol o Mebendazol o una terapia percutánea. Esto va a depender de la localización de los quistes, el tamaño y la sintomatología de los enfermos.

¿ Debería el medico de primaria cuando realice una eco-grafía debido a su escasez de tiempo limitarse a la realización de sólo eco-grafía parcial (en este caso urologia) según los síntomas y no abdominal sistemática ?

Alrededor de un 10%-40% de las pruebas de diagnóstico por imagen se consideran inadecuadas y no conducen al establecimiento del diagnóstico clínico del paciente. Una solicitud no justificada conlleva importantes repercusiones con el aumento de la demora en la confirmación diagnóstica, junto con la yatrogenia y radiación a la que se somete de forma innecesaria al paciente, así como el incremento de gastos y el coste de oportunidad que supone no estar ofertando la prueba a otro paciente que podría beneficiarse de ella.

La eco-grafía aunque inocua no esta exenta de de como cualquier otra prueba complementaria de ser precedida por unas indicaciones establecidas.Hay que valorar que el uso innecesario de esta técnica puede conducir al descubrimiento de patologías incidentales y a la realización de pruebas confirmatorias y/o tratamientos innecesarios , por más que tengamos acceso fácil los médicos de primaria. Al realizar ecografía a mucha más población, puede haber más posibilidades de hallazgo de imágenes patológicas reales, que pueden originar más estudios e intervenciones, pero que no hubieran causado al paciente ningún problema durante su vida.

Aunque existen estudios como los Esquerrá et al que obtienen una correlación de primaria con los especialistas radiológicos con una sensibilidad 77,8 y especificidad 95,7 . Y además en algunos trabajos se apunta una capacidad resolutiva del medico de primaria del 70% , y permite realizar diagnósticos más precoces, no existen estudios con un volumen adecuado que responda a formación general ,cuestiones de organización , coste- beneficio, seguridad para las consecuencias del uso de la prueba por los hallazgos de patología asintomática y otras cosas en las que seguro ahora no caigo…

Están aun por explicitar los criterios de uso adecuado de los procedimientos de diagnóstico por imagen más utilizados en Atención Primaria y Atención Especializada para las patologías más prevalentes de abdomen .

• Elaborar indicaciones y recomendaciones de uso adecuado para cada procedimiento de diagnóstico por imagen en patología abdominal: radiología convencional (Rx), ecografía por atención primaria. Las indicaciones estarán basadas en la evidencia científica y en el consenso de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada.

• Elaborar indicaciones y recomendaciones de uso adecuado para la eco-grafía, como procedimiento diagnóstico de la patología abdominal más prevalente, basadas en la evidencia científica y en el consenso de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada.

Las indicaciones/recomendaciones de las técnicas de imagen empleadas son las siguientes:
• Prueba diagnóstica indicada: prueba que contribuye en la orientación del diagnóstico clínico y tratamiento. En este caso la guía de HPB estaba indicada eco-grafía urologia ,no abdominal aunque la hice…
• Exploración especializada: procedimiento complejo o costoso que debe de ser llevado a cabo después de consultar con un especialista con experiencia suficiente o en el contexto de protocolos/guías de practica clínica consensuados. No es el caso pero la aparición de quiste hidatídico ocasiono eco-grafía confirmatoria y TAC.

• Prueba no indicada en un primer momento. Situaciones en la que está demostrado que la situación clínica se resuelve con el tiempo. La prueba se pospone entre 3-6 semanas y realizar la exploración diagnóstica sólo si los síntomas persisten. En este caso la eco- grafía urologia estaba indicada.

• Indicada bajo circunstancias específicas . Exploraciones no rutinarias, que solamente se efectuaran si el clínico lo justifica de forma convincente o el radiólogo considera la exploración apropiada para el diagnóstico y atención asistencial del paciente.
• No indicada. La exploración diagnóstica no está fundamentada realizarla.

En LA PAGINA DE LA ASOCIACIÓN DE ECO-GRAFÍA DIGESTIVA ENCONTRAMOS:

1.- Grupo A: enfermedades en las que la Ecografía se considera como la prueba Gold standard:

Hígado :
– Esteatosis hepáticas difusas, no precisan confirmación histológica, la ecografía tiene una exactitud en demostrarla de un 85 %.
– Cirrosis hepáticas uniendo los hallazgos ecográficos con los analíticos la exactitud es del 93,8 %.
– Hipertensión portal usando el Doppler la sensibilidad es del 89 % y especificidad del 92 %
– Quistes simples precisión diagnostica cercana al 100%
– Angiomas de pequeño tamaño menores de 3 cm no precisan otras pruebas diagnósticas.

Patología biliar:

– Litiasis biliar: su sensibilidad y especificidad es mayor del 95 %.
– Colecistitis aguda : valor predictivo del 90%
– Detectar el nivel de obstrucción biliar en caso de Ictericias obstructivas 100 %

Páncreas:

– Seudoquistes pancreáticos y su seguimiento: el rendimiento de la
ecografía es alto, 80-90 %.

Peritoneo:

– Es el mejor método para la demostración de la Ascitis y permite dirigir con precisión las punciones diagnósticas.

2.- Grupo B: La ecografía aporta datos para el diagnostico, pero precisa confirmación diagnostica

– Quistes hidatídicos, el diagnostico se acerca al 100 % , pero se precisa otra prueba de imagen confirmatoria (TC)
– Angiomas de mas de 3 cm (RM )
– Lesiones ocupantes de espacio hepáticas, Hepatocarcinomas : aunque la sensibilidad es alta 85-95 % es preciso confirmarlo con otra prueba de imagen o con biopsia (TC o biopsia)
– Coledocolitiasis la exactitud diagnostica es del 50 % ( RM o ERCP)
– Cáncer de Vesícula el diagnostico se realiza en la mitad de los casos, es preciso confirmarla (TC)
– Detectar la causa de obstrucciones biliares, éxitos del 44 % (IDUS, ERCP)
– Cáncer de Páncreas , la precisión diagnostica esta cerca del 70 % (TC)

3.- Grupo C: su valor es limitado o controvertido

– Infiltraciones tumorales difusas
– Tumores de la vía biliar
– Pancreatitis agudas graves
– Etiología de las Ascitis.

Una cosa son la validez de las pruebas para un determinado diagnostico y otra la repercusión clínica del diagnostico, en este caso los quistes hidatídicos tienen una recomendación B y la eco-grafía estaría indicada para diagnostico de HPB con elevación de creatinina.
Se deberá solicitar una ecografía abdominal en:

• Pacientes con antecedentes de litiasis renal.
• Pacientes con microhematuria o macrohematuria.
• Pacientes con globo vesical.
• Pacientes con sospecha de obstrucción.
• Presencia de sintomatología grave.
• Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.
• Pacientes con valores de creatinina aumentada.

Existen dos elementos a la hora de evaluar la indicación de la eco-grafía la sintomatología in-especifica que presenta el paciente y sospecha clínica de una determinada patología que tiene una indicación especifica de la prueba para confirmar el diagnostico. En el segundo caso las sociedades de las distintas especialidades lo tienen registrado , como he puesto el ejemplo de la de eco-grafía digestiva. En el primer caso y por desgracia el más común en AP , se deberá definir en relación a la experiencia unas hipótesis para elaborar unos escenarios clínicos donde la prueba no sólo se demuestre eficiente sino segura para el paciente por las consecuencias de la misma.

Mientras y en mi opinión siempre indicar la eco-grafía en función de la patología de sospecha , nunca como método de despista-je, es decir siempre en función de un contexto clínico con unos síntomas… uno se debe preguntar ante cualquier prueba que aporta al diagnostico y al tratamiento del paciente concreto Recordemos la modificación del valor predictivo positivo en función de la pervalencia. En todos los casos indicar al paciente que es una eco-grafía exploratoria especifica .. que le he explorado..Le he visto esto…no le he explorado esto… La postura actual se verá modificada por el tiempo y estudios sistemáticos y protocolos, de momento precaución y sentido común.

En relación al caso que nos ocupaba, los quistes renales no se observan de la misma forma. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste renal simple y un carcinoma, hematomas o abscesos renales mediante dichos estudios. También existen autores que plantean que algunas lesiones vasculares o malformaciones arteriovenosas renales pueden representar imágenes sugestivas de quistes renales.

Los quistes renales simples reúnen 3 criterios eco-gráficos que permiten su diferenciación de otras lesiones renales:

  • Es una masa redonda.
  • Sus bordes son nítidos y tiene paredes lisas.
  • Hay ausencia de ecos en el interior; existe un fuerte eco de la pared posterior que indica una buena transmisión a través del quiste.

La clasificación de Bosniak, descrita en 1986, detalla las diferentes imágenes que se es posible encontrar en un TC y la complejidad de los quistes:

  • Categoría I: quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. Presenta los tres criterios ecográficos de los quistes renales.
  • Categoría II: se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior (llamados quistes hiperdensos).
  • Categoría III: quistes de paredes gruesas, que tengan nódulos o vegetaciones en su interior, o tengan calcio en las paredes y hagan sospechar que posiblemente se trate de una situación no tan banal.
  • Categoría IV: corresponde a quistes con claro componente sólido; algunos autores los consideran tumores.

El mismo Bosniak aconseja la exploración quirúrgica en los casos en que existan dudas o sospechas de posible quiste tumoral o lesión maligna renal, y los incluye en su clasificación en la categoría III o la IV (quiste más atípico con signos de posible malignidad). En el año 2001 se realizó un estudio que incluyó 116 lesiones quísticas, detectadas por estudios ecográficos, de las cuales 73 fueron tratadas quirúrgicamente. De acuerdo con la clasificación de Bosniak, 15 casos correspondieron a la categoría I y II, y en todos ellos el estudio histológico informó la ausencia de tumoración maligna, para un 100 %. Al realizar la exploración quirúrgica a los 40 pacientes incluidos en la categoría III, el resultado de anatomía patológica notificó una lesión tumoral maligna en el 60 % de los casos (29 de 40). En los 18 pacientes clasificados como categoría IV, el l00 % fueron malignos por anatomía patológica. Este estudio permitió reconocer que en los casos de las categorías III y IV, el 70 % corresponden a lesiones malignas.

Este año se ha realizado el primer congreso de eco-grafía en A.P espero que ayude a de-sen-quistar-nos y aclare algunas reverberaciones..

http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-medica-hidatidosis.pdf

Click to access M4_Rafa%20Alonso.pdf

“Begin the beguine “

La noche se desliza tibia
sobre la luna alba
las nubes imitan
informes ilusiones
y yo vacilo ingrávida
entre mi oscuridad
y tu sonrisa perdida.

Como naufraga
en la cúspide de una ola
de nívea cocaína
se bosqueja mi alma
entre destellos
discontinuos

La turba hacinada
con su verborrea fútil
y egocéntrica canta

Sobre el abismo amorfo
la soledad y las sombras
fulgura en tu mirada
la sonrisa perdida..

Son los ojos del olvido
en los que bañare
esta noche…. C. Guillén

(la foto es de mi hija c.Vicente )

Aprender a disfrutar lo que tenemos a nuestro alcance y aprovechar las oportunidades que nos ofrece el tiempo de asueto, dicen los entendidos, es una inversión de futuro y garantía de un mayor rendimiento posterior. Einstein decía que la creatividad es el residuo del tiempo perdido.Yo como buena aprendiz intento disfrutar lo máximo posible de este tiempo..para poder …como dice la canción : “Begin the beguine”- ..volver a empezar.