“Yo camino despacito que las prisas no son buenas”

Los quistes simples hepáticos son vistos en el 4% de todos los ultrasonidos hepáticos.
Ultrasonográficamente la forma de los quistes simples varía, pero usualmente están rodeados por una pared delgada, regular y bien circunscrita ( La lesión es totalmente anecoica con intensificación posterior. Con esta técnica es posible mostrar
quistes desde 2 cm de diámetro. Su tamaño va pueden medir de 0.15 hasta 30 cm. Todas las lesiones quísticas hepáticas que no presentan las características descritas son denominados quistes complejos. Los quistes hidatídicos, abscesos, hematomas, neoplasias y metástasis pueden similar quiste.

La eco-grafía es una tecnica sensible pero poco especifica, debemos ser precavidos sobre todo los médicos de familia que por las características y pertinencia de nuestra labor realizamos como mucho 4-6 a la semana en asegurar los diagnósticos erróneamente de forma precoz.

El caso del quiste hidatídico “a salido rana” ya que las cosas no son como empiezan y en medicina es importante (como en otras importantes de la vida cosas tener paciencia y las cosas ” atadas ), sino cumple criterios un paso más.

En este caso se actuó así :

-Dolor en hipocondrio derecho sordo en un paciente con enfermedad pulmonar obstructora crónica . Solicitud analítica y Ecos-copia clínica realizada medico de familia (yo)

– Detección quiste complejo, sin fiebre , ni traumatismo, ni antecedentes quirúrgicos ni médicos de cólico biliar.,Sospecha de quiste hidatídico. Se solicito  analítica con serologia y TAC que en inicio confirma sospecha diagnostica.

– Ante la serologia negativa se deriva a medicina interna y esta solicita resonancia en la que el diagnostico es de biloma

Los biliomas son colecciones encapsuladas de bilis fuera del árbol biliar que son ocasionadas principalmente por traumatismos a este nivel, patologías comunes de la vía biliar, iatrogénicas y en algunas ocasiones sin causa aparente.

Los síntomas principales son dolor en el hipocondrio derecho y fiebre, por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial con un absceso hepático.

En la mayoría de los casos se identifica algún factor traumático,como cirugía biliar o hepática, responsable de una laceración en algún punto de la vía biliar que permite la salida de bilis.. Se ha descrito casos ocurridos en pacientes después de una colecistectomía laparoscópica, post colecistitis aguda, por coledocolitiasis, o como complicación de algunas neoplasias extraabdominales como el cáncer de pulmon. Tambiénse ha reportado casos de bilioma espontáneo, las cuales son consideradas como idiopáticas. Sin embargo a pesar de la gran cantidad de causas que puedan ocasionarla es una complicación rara y poco publicada.

Se cree que una fuga subaguda de la bilis permite la formación de una seudo cápsula por las estructuras adyacentes, delimitando la colección. Por el contrario,
una fuga aguda rápida produciría una peritonitis química generalizada.

En la mayoría de casos de lesión quística hepática, puede hacerse un diagnóstico certero basándonos en los hallazgos radiológicos por TC y resonancia los datos clínicos relevantes como síntomas o antecedentes del paciente.

Las lesiones quisticas pueden ser benignas

  • Quiste simple: incidencia 2,5% de la población. Se origina de tejido hamatomatoso y no comunica al árbol biliar.Quiste Simple.
    Son variables en su número y tamaño.
    Pueden observase junto con otra patología hepática.
  • Hamartomas biliares: o complejos de Meyenburg. Son ductos biliares embrionarios que no involucionan, dispersos por el parénquima hepático. Hamartomas biliares: asintomático. Múltiples lesiones quísticas de tamaño inferior a 1,5 cms.
  • Biloma: No presenta cápsula, septos ni calcificaciones y menos redondeado que el quiste y más hipodenso que el hematoma.
  • Los quistes hidatidicos :serología positiva con eosinofilia. Presentan calcificación en el 50%  y vesiculas hijas en el 75%
  • Abscesos: realce de su pared que es gruesa y pueden tener aire
    Pueden ser piogénicos (Clostridium, E. Coli, Bacteroides), amebianos (Entamoeba histolytica) o fúngicos (Candida albicans).Su puerta de entrada más frecuente son el árbol biliar (colangitis ascendente) y el sistema venoso portal. Producen fiebreHematoma: antecedente traumático o de cirugía. Contenido líquido hiperdenso. Si es traumático asocia otras lesiones traumáticas: fracturas óseas, rotura esplénica

LESIONES QUISTICAS NEOPLÁSICAS

Hemangioma

Hepatocarcinoma y metástasis quísticas

Cistoadenoma biliar se da en  mujeres de edad media, produce hepatomegalia y dolor. Presenta cápsula fibrosa, puede ser multilocular y mostrar calcificaciones. Tiene lento crecimiento. La distinción entre cistadenoma o cistadenocarcinoma
hepatobiliar y un quiste simple complicado con hemorragia intraquística suele representar dificultades en el diagnóstico, ya que en esta situación se pueden
encontrar adherencias intraquísticas o septos

Ante la imposibilidad debido al riesgo quirurgico de mi paciente, consultaré como se realiza  diagnostico para descartar las neoplasias si no se han realizado  biopsia prueba oro ??.

FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ L, LÓPEZ GARCÍA C, ROIG GARCÍA J, GÓMEZ PORTILLA A, PELLICER ESPLIGARES JL, TIESO HERREROS A, ET AL.

Biloma extrahepático secundario a coledocolitiasis. Rev Esp Enf Ap Digest. 1989; 76:385-8

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http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292008000300013&script=sci_arttext

A vista de pájaro : “seguridad en atención primaria”

Tras llevar un año escribiendo este bloc me encuentro con este articulo que no tiene desperdicio y que viene a confirmar lo que intuye la practica clínica. Como siempre es preferible leer el articulo que mi entrada en el bloc . Le he añadido mis chorradas pertinentes entre paréntesis que enturbian o clarifican según se mire..   el articulo termina así:

“Creemos que los médicos pueden mejorar sus habilidades de pensamiento de diagnóstico, incluso en el ambiente caótico de emergencia mediante el reconocimiento de los escenarios de alto riesgo; reflexionar sobre el proceso de diagnóstico y preguntando “¿qué otra cosa podría ser?”; prestar atención a trasladar temas de trabajo y fatiga; el desarrollo de procesos de retro-alimentación oportuna; y tener sólidos procesos de revisión de caso en su propia emergencia Departamentos » Croskerry y Sinclair>

 

Tener en cuenta el escenario clínico, los actores ( profesional sanitario y paciente) con su dimensión cognitiva y emocional, la enfermedad,  pues existen entidades de alta incidencia y pervalencia con diagnósticos diferenciales difíciles ( cuidado con síntomas de alerta), entidades que requieren pruebas complejas o tiempo de evolución para su diagnostico, entidades que precisan atención y formación especifica en valoración de pruebas complementarias.. y por ultimo otros elementos que influyen en nuestro enfoque y tomas de decisión.  Tener siempre en cuenta el conjunto completo de elementos que influyen en el acto médico es relevante para el buen ejercicio y el análisis posterior para evitar desviaciones.

ERRORES DEL ACTO CLÍNICO, Se ven varios ejemplos prácticos en el bloc y sobre todo sobre razonamiento médico de un médico vulgar que soy yo,  en todo el sentido de la palabra.

Por el orden de aparición en el acto clínico:

En la toma de datos (…todos los días debemos tener cuidado que historia has abierto en informática ponemos datos a otros pacientes, existen patología no contrastadas por criterios diagnósticos actuales un ejemplo diagnostico EPOC sin espirometría realizada etc.. los registros de alertas, alergias son incompletos , tenemos que realizar una mejora diaria ….Hasta hace dos días los celadores no les habían instruido sobre manejo de un paciente sospecha de un caso de ebola, cuatro meses después que a los médicos…)
En el diagnóstico (ver casos)
En el tratamiento ( no uso guías, inercia terapéutica que esta aumentando el gasto, porque incita a  guías cada vez más agresivas con el tratamiento de inicio y consecuentemente mas gasto..un ejemplo guías de dislipemia.. etc..)
En el seguimiento ( no programar el seguimiento, diagnósticos cerrados, varios facultativos, inercia de enfermería..)
Por su naturaleza factual: ( diferentes ejemplos en las entradas del bloc)
Error del sistema/error latente
Error de comisión
Error de competencia (= falta de pericia/imprudencia)
Error de comunicación ( diferentes ejemplos en las entradas)
Error de decisión
Error de ejecución
Error de fijación
Error de juicio
Por su origen o causa última: ( lo que esta entre parentesis …se nota ..es de mi cosecha )
Conocimientos no actualizados o incorrectos ( falta de formación continuada, sobre todo en lo que menos nos atrae… somos médicos de todo .. integrales y esto es válido para los médicos de urgencia, los internistas y los de familia o generales ).
Reglas de decisión no actualizadas o incorrectas ( falta seguimiento de arboles de decisión..” no debemos abandonar camino real por senda lateral”…uno se puede perder ..sobre todo si no es consciente del abandono..hasta en los cuentos, los niños , dejan migas”)
Falta de competencia en el acto reflexivo que conduce a la decisión ( conciencia del acto y conocimiento médico este es para mi un elemento fundamental que influye en la motivación para la formación continuada.. si no reconozco mis limitaciones no he de hacer nada para modificar las ..lo dice el refrán español ” ojos que no ven, corazon que no siente… recordemos que  la motivación depende de la emoción y el calculo de beneficio )
Fallo cognitivo o emocional ( exceso de seguridad y falta de atención a los fenómenos emocionales de los actores del acto médico , profesionales , paciente y familiares, necesarios para la atención , la confianza y la observancia terapéutica,  o al contrario dejarte influenciar por tu estado emocional o de los pacientes y familiares)

Un compañero me dijo que el bloc tenia poco sentido porque estos errores eran inherentes a nuestro ejercicio profesional . Pero yo recordando la frase Goethe que dice “el hombre que no se equivoca es que nunca hace nada” y  nosotros vemos una media de 40-45 pacientes día , tengo que reconocer no podemos evitar el error en todos los casos, pero si prevenirlo con buenas practicas y siendo conscientes de acto medico, para corregirlo en las medida de nuestras posibilidades y lograr una mejora continua en la calidad, seguro que nos beneficia a los médicos con una mayor formación y al paciente pues alguno evitaremos.

Recordemos que el aprendizaje depende de la motivación y esta de la necesidad , decía salinas :

“Excepto que un perro nos muestre los dientes y gruña terroríficamente, no solemos atender con los cinco sentidos” .

Un ejemplo se ve cuando se enlazan el significado con el significante ( concepto y signo) en el lenguaje. Pueden reflejar diferencias entre las realidades necesarias para los que ejercitan una actividad, porque en determinados ámbitos se necesita especificación para percibir diferencias entre un mismo objeto ..” la necesidad es la madre de la ciencia” . Los esquimales tienen diversas palabras para nombrar la nieve, nosotros solo una..nieve apta para fabricar iglú, nieve apta deslizar un trineo..sin embargo existen tribus que denominan con la misma palabra insecto,piloto y avión.. uso y economía del lenguaje dependen de la necesidad y acervo cultural que condiciona los conceptos diferentes ante un mismo signo ( ver significado diferencial de consulta en las diferentes culturas).

Somos inteligencias emocionales y creo que la mayoría de errores de día a día se deben falta de atención y al desconocimiento o déficit cognitivo y ambos  dependen en parte de nuestra actitud de mejora.

Pero no sólo de nosotros : el abordaje por problemas, la toma de decisiones en la incertidumbre clínica, la entrevista clínica desde la globalidad, la atención domiciliaria al paciente paliativo o discapacitado, el manejo de la enfermedad crónica en su ámbito natural no en el paciente agudizado e ingresado en el hospital, la limitación de medios, y la masificación y la organización son entre otros son algunas de las numerosas razones entre otras que hacen la toma de decisiones en atención primaria sea diferente a otros ámbitos de actuación , y por lo tanto se han de tomar en cuenta para mejorar ( evaluar errores sistémicos). 

Para que se produzca una mejora a nivel individual debemos tener en cuenta que para realizar cualquier acto que cambie nuestra actitud primero tenemos que querer. Esto lo entendemos perfectamente los médicos con las adiciones tabaquismo , alcoholismo o drogas. 

quiero dejar de fumar…….tengo un déficit cognitivo o de atención….(reconocer)

puedo dejar de fumar..voy a buscar ayuda….voy buscar información validada (voluntad e intención)

dejo de fumar………. aprendo (ejecución)

mejoro…………………………… (satisfacción)

http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/seguridad-clinica-atencion-primaria-los-90148951

http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4700/mgm1de1.pdf;jsessionid=9ECBDAC5CB469BF9EDB12E1A08B02B8A.tdx2?sequence=1

http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol14_2_06/aci05206.htm