Durante mi ejercicio profesional elaboré este escrito que entregaba a los residentes el primer día de su rotación, lo cuelgo por si le resultara de utilidad como base a algún tutor rural.

 

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

¿LA ESPECIALIDAD DE ATENCION PRIMARIA  NECESITA UNA ROTACION POR LOS CONSULTORIOS SALUD  RURAL ?¿Y,O  LA MEDICINA RURAL NECESITA AL RESIDENTE DE FAMILIA?

La reforma del programa de formación de atención primaria 2005 tubo entre otros objetivos el refuerzo de la identidad de la formación en atención primaria en todos sus aspectos, incluido la rotación por el medio rural, ámbito donde es posible realice su ejercicio profesional el residente que se esta formando.

El estado actual de la rotación esta lejos de consolidarse en nuestra zona, pues existe reticencia tanto de los tutores de los centros de atención primaria en cuanto a su validez como de los residentes. Pretendemos con este articulo de opinión insistir sobre la pertinencia de esta rotación a los tutores  así como proponer unos objetivos específicos que minimicen la variabilidad de la enseñanza en este medio, donde existe una capacitación mas dispar del colaborador docente, no solo en relación a sus estudios postgrado sino a su experiencia docente.

Para alcanzar una igualdad de asistencia los cuidados sanitarios debemos a mejorar la atención sanitaria en el medio rural priorizando los recursos deficitarios que  permitan unas prestaciones similares en cualquier punto de nuestra autonomía.

La implementación de  un programa docente con rotación en medios rural no es baladí  ya que propone facilitar y promover una salud rural aislada, que precisa apoyo y necesita con urgencia la interacción positiva con los residentes para favorecer el  reciclaje  personal y aumentar su calidad asistencial.

Las características del entorno y sus recursos condicionan de forma de abordar la asistencia .En el caso de los consultorios rurales de la provincia de  Alicante , si bien no existen los problemas de los “consultorios rurales típicos” en cuanto al aislamiento geográfico y distanciamiento, existe un aislamiento funcional, escasa dotación de material en relación al centro cabecera (sin entrar en valoración coste eficacia), déficit de personal no sanitario , pobre reciclaje del personal sanitario y distribución del personal en el tiempo en diferentes localidades.

La calidad asistencial por estos motivos y otros  que se desarrollan a lo largo del texto se puede ver mermada ,esto iría en contra de la equidad deseada en todos los ámbitos de la asistencia. El medico rural comprometido con su ejercicio diario y conocedor también de las ventajas y desventajas de su medio exige una  mejora de las condiciones de asistencia para que el medio rural no se convierta en zona de paso.

La rotación corta de un mes supone desde el principio un reto para el colaborador docente y precisa  informar al residente de las características fundamentales de este ámbito de ejercicio y los objetivos que se pretenden de aprendizaje. Con este fin se elaboro hace dos años una hoja informativa basada en las directrices de trabajo del grupo de trabajo de medicina rural de semFYc que se entregaba al principio de la rotacion.

EL PERFIL DEL DEL MEDICO DE FAMILIA EN EL AMBITO RURAL.

Las  funciones que definen al médico de familia (atención integral, continuada y atención a la familia y la Comunidad) son más fácilmente aplicables en el ámbito rural.

• La continuidad de la asistencia a lo largo de la vida de las personas valorada como característica fundamental del medico de familia son propias del medio rural. Esta continuidad no sólo se extiende lo largo del tiempo, sino a un conocimiento exhaustivo del entorno que permite el carácter integrador del medico de familia. A diferencia de  la asistencia puntual y aguda de urgencias hospitalarias donde el residente R2 esta inmerso, la atención continuada creemos que en esta fase del aprendizaje permite al residente una visión mas humana e integradora de la asistencia.
• La atención a la Comunidad y la educación para la salud es más fácilmente articulable en poblaciones más homogéneas y generalmente más estables con representantes sociales y vecinales generalmente más identificables. Este es un campo donde la acción en el medio rural es mucho más factible. Permite al residente organizar charlas o talleres de habilidades que faciliten la autonomía del paciente en relación a su patología crónica ,así como favorecer su interacción con la comunidad e integrar la educación sanitaria como una tarea fundamental de su ejercicio.
• El medico rural es valorado con generosidad por sus paciente debe responder en la medida de sus posibilidades con la mejora continua de la calidad aun a pesar de los recursos limitados . La mejora tanto de los procesos asistenciales como de contenido de la consulta intentando, que se ajuste la actividad diaria cada vez mas a las guías de actuación clínica, debe ser el objetivo prioritario. El residente debe ser capaz de afrontar tareas clínicas, de programación en condiciones de soledad . Debe ajustar los protocolos ideados  para un equipo de atención primaria a su situación actual   En este sentido la realización de consulta completa de diaria de pacientes crónicos de revisión anual aplicando  tanto las guías de diagnostico, seguimiento, pruebas complementarias, y tratamiento de forma exhaustiva aportaran tanto una mejora de asistencia de calidad al crónico, como una adquisición de habilidades por parte del residente . Permite valorar las guías clínicas y las pruebas complementarias básicas como elementos fundamentales para reducir la incertidumbre. Priorizar pruebas complementarias .

• Existe una merma en la adquisición por parte de los médicos rurales de conocimientos son varias las causas, mayor sobrecarga de  tareas que pueden no corresponden a su categoría, mayor sobrecarga asistencial agravada por dificultades en la organización, imposibilidad de asistencia a las sesiones clínicas del centro cabecera, esta solo , la necesidad de sustitución que suponen coste para la administración para asistir a jornadas, falta de tensión de grupo con la ausencia de critica positiva o negativa con  desaparición en los menos competitivos la  necesidad de normalización. La  interacción con el residente en la revisión de de la evidencia por casos clínicos. Así como el establecimiento de varias sesiones de revisión en la zona rural en nuestro caso una a la semana pueden contribuir a la adquisición por ambos de conocimientos. El residente se ve motivado a actualizar y profundizar sus conocimientos y experiencia y a transmitirlos, de manera especial a médicos rurales existiendo un relación positiva de mejora de asistencia . Pensamos que cuando sea posible por la distancia el residente no se debe desvincular de las sesiones de medicina interna del hospital en esta fase y asistir a las organizadas en su centro cabecera.
• El medico rural realiza la consulta diaria en solitario al no disponer en algunos casos de personal de enfermería a tiempo completo. Con frecuencia debe asumir tareas que en el medio urbano practican otros profesionales: manejo de vías, realización de electrocardiogramas, tareas administrativas, tareas de mantenimiento del centro de salud y un largo, a veces demasiado largo, etcétera. Los profesionales rurales deberán adquirir habilidades que en un medio urbano se realizan casi siempre por personal de otro nivel, debido a su disponibilidad. Esto provoca situaciones únicas en la atención primaria. Como apuntábamos anteriormente, no es extraño, más bien lo frecuente, encontrarnos con médicos que deben atender un consultorio sin el apoyo de personal auxiliar (para atender el teléfono, abrir la puerta, sacar las historias,…). induce a la falta de registro , necesarios para aumento de la calidad asistencial … No es infrecuente que las urgencias se atiendan solo si apoyo de personal no sanitario para avisar a equipos de apoyo como transporte sanitario o samu. El residente sin responsabilidad asistencial en esta fase puede y debe ser capaz de afrontar y de adquirir habilidades propias de otras áreas en la consulta  de  pacientes crónicos  anual realizando el las   pruebas complementarias ECG, dopler, monofilamento, extracciones sanguíneas..

• Problemas de relación con el personal de enfermería  por indefinición de sus funciones, más acentuada en medio rural. Se depende en ocasiones de la voluntad y de la empatía personal. Dificultad de asumir las labores de atención primaria los enfermeros que proceden del ámbito hospitalario. También en esto creo que establecer cuatro revisiones conjuntas de crónico con el residente en su ultima semana pueden aportar una mejora, en nuestro caso esta pendiente por presión asistencial y falta formación docente de enfermería en atención primaria.
• Difícil comunicación con otros niveles asistenciales  , la participación en la enseñanza del MIR de familia es un primer paso, porque las personas también son un lugar de encuentro.
• Persistencia del modelo médico paternalista en la zona rural y dificultades para trabajar en equipo,  dispersión geográfica y el menor arraigo. La interacción  con el residente produce un micro equipo funcional.

 

La relación medico paciente en el medio rural tiene características especificas. Si el paciente no establece una relación adecuada en la mayoría de casos establece una relación inadecuada e insatisfactoria tanto para el paciente como con el medico, pues la otra opción es el desplazamiento a otro municipio. Esto es diferente de los centros de salud donde la libre elección de medico es posible y no se ve mediatizada por barreras geográfica .  La necesidad de establecer una adecuada relación medico paciente y el estudio de habilidades de comunicación y gestión de la consulta para no perjudicar la asistencia patentes en esta ineludible atención continuada, puede resultar muy instructiva para el residente. Se aprende que la atención debe ser profesional y equitativa con todo el cupo.

La privacidad, uno de los elementos más importantes para proteger .Puede resultar muy difícil de mantener en las áreas rurales en cualquier tipo de patología en el ámbito privado. El personal no sanitario pertenece a la comunidad y es difícil mantener una postura aséptica  con los pacientes y al contrario, como también ocurre con el medico y el personal no sanitario. En este sentido se debe tener cuidado de no trasmitir información verbal o no verbal así como aprovechar el conocimiento que tiene estos trabajadores de la población  . Recordemos que el aprendizaje es cognitivo y emocional.

En resumen el residente que ha adquirido conocimientos teóricos y prácticos en el diagnóstico y tratamiento de las personas tanto en la carrera como en las rotaciones por el hospital y el centro de salud urbano, tiene mucho que aportar y algo que recibir.

• Un médico debe conocer todas las condiciones de asistencia en el Sistema de Salud y su red asistencial.
• Con formación polivalente e interdisciplinar realización de tareas destinadas a otros personales sanitarios y no sanitarios.
• Capaz de afrontar tareas clínicas, de programación en condiciones de soledad.
• Capaz de complementar sus tareas médico-clínicas con objetivos ligados a la promoción de la salud, la educación sanitaria en la que el medico rural es el principal referente y la evaluación de los resultados de su actuación.
• Motivado a actualizar y profundizar sus conocimientos y experiencia y a transmitirlos, de manera especial a médicos rurales existiendo un relación positiva de mejora de asistencia. ( no una critica negativa, única manera es aportar con su motivación programas de mejora ajustados a la realidad objetiva de cada partida rural, según las condiciones previas)
• Guiado en todas sus actuaciones por una ética profesional rigurosa.

OBJETIVOS FORMATIVOS

4.1. OBJETIVOS GENERALES DEL PROCESO FORMATIVO

• Adquirir la capacidad clínica necesaria para atender correctamente la enfermedad en sus aspectos preventivos, curativo y rehabilitado.
• Desarrollar comportamientos y actitudes favorables desarrollo del trabajo en el ámbito rural.
• Conocer y poder organizar servicios sanitarios para la atención al enfermo dentro de las características particulares del ámbito rural que toque.
• Capacitarse para una práctica profesional que responda e integre las normas éticas exigibles en una profesión en permanente contacto paciente. La privacidad, uno de los elementos más importantes para proteger a los pacientes, puede resultar muy difícil de mantener en las áreas rurales en cualquier tipo de patología en el ámbito privado.
• Participar en la educación para la salud de la población mediante la promoción de hábitos de vida saludables.
• Colaborar con otros servicios asistenciales en el mejor desarrollo de una atención sanitaria integral.
• Evaluar correctamente las actividades clínico-asistenciales y sus resultados sobre la salud de las personas.

4.2. OBJETIVOS FORMATIVOS ESPECIFICOS

Objetivos que deberá poder realizar el médico en Psiquiatría al finalizar su período de postgrado:

• Prestar servicios médicos en consulta a demanda al individuo y su comunidad mediante la aplicación correcta de los recursos existentes, en el marco de la organización y desarrollo técnico del Sistema de Salud. Intentado la aplicación sistemática de las guías de actuación clínica, priorizando las que área de salud tiene o en su defecto, las del centro cabecera, o en su defecto las recomendadas por sociedad de medicina de familia.
• Mantener una actitud y conocimiento asistencia a la formación del centro de salud de cabecera con participación en una sesión clínica.
• Aplicar en su labor clínica los conocimientos, técnicas y actitudes adecuadas para la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes teniendo en cuenta su entorno familiar.
• Reconocer las motivaciones y actitudes que influyen en su ejercicio profesional y encauzarlas positivamente.
• Asesorar y cooperar en tareas de educación y promoción de la salud participando en carlas de educación sanitaria según programas de salud
• Participar técnicamente en el desarrollo de una prestación asistencias óptima para la comunidad y en aquellas actuaciones que busquen modificar actitudes negativas de la población respecto a su enfermedad y o tratamiento.
• Contribuir al avance de la mejora de la asistencia rural interviniendo en todas actividades de asistencia , promoción y educación sanitaria. Así como en la mejora de los registros.
• Evaluar algún protocolo sanitario e introduciendo las medidas correctoras pertinentes, teniendo encuentra la viabilidad según los recursos de la zona.

5.2. ORGANIZACION GENERAL

• Actividades de formación teórica: 2 horas semanales organizadas por el centro de salud cabecera. Asistir a sesiones clínicas de MI cuando la distancia geográfica lo posibilite.
• Sesiones clínicas: una semanal. Si no se organiza por el centro cabecera se realizara en la zona rural, excepto la semana que se realicen taller de educación sanitaria.
• Consensuar un a hoja de evaluación de protocolo.  Iniciar la evaluación de programas sanitarios durante consulta programada a cada enfermo.
• Mejora de los registros.

5.4. CONTENIDO CLINICO-ASISTENCIALES

Su cumplimiento se caracteriza por la realización progresiva de las tareas y actuaciones en la medida que roten dejando el trabajo para el siguiente residente  mismas. Incluye:.

. La aplicación de controles de calidad a su actividad clínica de un protocolo de evaluación cronicos .

La preparación e intervención en sesiones clínicas y reuniones del centro cabecera,

Será conveniente la rotación en curas y extracciones al menos 4 días.

* Objetivos a cubrir:

Iniciarse y adquirir conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clínico y seguimiento de casos, en el trabajo aislado y e las condiciones de cada centro rural, favorecer la coordinación con otros dispositivos asistenciales entre ellos el hospital al haber rotado recientemente y en actividades comunitarias de planificación, prevención y evaluación clínica y epidemiológica de los programas.

* Actividades a desarrollar:

1. a) ASISTENCIALES

• Realización de un mímico de tres consultas programadas que incluyan la evaluación del programa especificando el encuadre y técnica de la entrevista, la hoja de evaluación y la elaboración de la corrección del plan terapéutico y su discusión con el tutor. Cita a demanda para la implementación de medidas correctoras y cita charla en un mes para corregir los errores de educación sanitaria.
• Realización del seguimiento y evolución terapéutico durante el período de rotación todos los pacientes seleccionados del programa haciendo hincapié en el manejo clínico de los fármacos y las distintas intervenciones terapéuticas, tanto de carácter general como específicas, con el paciente y su familia en el caso necesario.
• Realización de actividades de apoyo, incluyendo reuniones de coordinación con el tutor, valoración conjunta de casos en la consulta a demanda. participación en el tratamiento, seguimiento y rehabilitación de estos crónicos hasta que finalice la rotación.
• Manejo de intervenciones y situaciones de patología urgente en el medio rural, elaboración de al menos un protocolo sencillo con de los criterios de derivación de pacientes y de la utilización adecuada de los recursos socio-sanitarios disponibles siempre teniendo en cuenta la visión realista de cada medio rural particular..

 

Evaluación de un Programa

Objetivos y actividades:

Iniciarse en el aprendizaje de los aspectos siguientes:

• Manejo de fármacos (pautas y protocolos de uso intensivo de seguimiento y mantenimiento, incluyendo la evaluación de resultados).
• Diagnóstico de la gravedad del paciente evaluando los síntomas precoces de déficit y los síntomas incapacitantes a efectos psicopatológicos, sociales y familiares.
• Elaborar pautas de tratamiento intensivo y de seguimiento, y educación y reducir el índice de reingresos.
• Atención directa de un mínimo de 10 pacientes en consulta programada por semana
• Manejo clínico y seguimiento general de los enfermos crónicos, en base a los recursos socio-sanitarios disponibles para su atención específica.
• Elaboración y desarrollo práctico de planes individualizados de al dedicarle un tiempo mayor programada.
• Manejo del enfermo crónico en lo que afecta al cumplimiento correcto de las pautas de tratamiento indicadas (asistencia a consulta, toma de medicación, etc.).
• Coordinación con recursos no sanitarios orientados hacia el soporte y apoyo del enfermo crónico).

• Apertura de al menos 10 historias clínicas en virgen del camino. Fundamentalmente a crónicos aplicando hoja de monitorización del programa de cronicos.

* Actividades:

Necesariamente realizarán a lo largo de los 2 meses de rotación un mínimo de 6 sesiones clínicas. Un mínimo de dos charlas educativas uno para corregir los conceptos erróneos del protocolo que se evalúa  y otro a lo población general a elegir, ejercicio físico y salud, alcoholismo, drogodependencia o tabaquismo.

El residente estará supervisado durante la primera semana  en toda actividad por el tutor con presencia física en las actividades.

Técnicas básicas de exploración y evaluación manejando los tests más usuales en la práctica clínica, extracción sanguínea dos días a la semana que no se realice programada,  valoración índice brazo tobillo e un día asistencia a curas con el personal de enfermería, incluyendo métodos elementales de exploración , evaluación, seguimiento y control de un protocolo.

Unidades y recursos asistenciales utilizables para el desarrollo de los distintos programas:

• Servicios en la comunidad (centros de atención primaria de Orihuela 1 y CAP V,Camino y benferri).
• Servicios de especializada

Las áreas de especial interés son las siguientes:

Aportar solución a la ausencia o el déficit de registro

Control y evaluación de programa de crónicos. Permanecer y profundizar en uno de estos campos durante todo el tiempo disponible.
Aprendizaje de técnicas de enfermería extracción y curas

Realizar un protocolo de urgencias en una patología relevante en función de los medios.

Parafraseando a Berger  “el medico rural es doblemente afortunado si tiene un residente con quien compartir su experiencia de cercanía y servicio”

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

http://www.semfyc.es/es/actividades/publicaciones/documentos-semfyc/docum011.html#4

grupo de trabajo de medicina rural de la .semfyc. El medio ruraL UNA VISION MIRANDO AL FUTURO atención Primaria.2000;26:187-93