Month: December 2014

Algunas ideas para la rotación rural del MIR

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Durante mi ejercicio profesional elaboré este escrito que entregaba a los residentes el primer día de su rotación, lo cuelgo por si le resultara de utilidad como base a algún tutor rural.

 

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

¿LA ESPECIALIDAD DE ATENCION PRIMARIA  NECESITA UNA ROTACION POR LOS CONSULTORIOS SALUD  RURAL ?¿Y,O  LA MEDICINA RURAL NECESITA AL RESIDENTE DE FAMILIA?

La reforma del programa de formación de atención primaria 2005 tubo entre otros objetivos el refuerzo de la identidad de la formación en atención primaria en todos sus aspectos, incluido la rotación por el medio rural, ámbito donde es posible realice su ejercicio profesional el residente que se esta formando.

El estado actual de la rotación esta lejos de consolidarse en nuestra zona, pues existe reticencia tanto de los tutores de los centros de atención primaria en cuanto a su validez como de los residentes. Pretendemos con este articulo de opinión insistir sobre la pertinencia de esta rotación a los tutores  así como proponer unos objetivos específicos que minimicen la variabilidad de la enseñanza en este medio, donde existe una capacitación mas dispar del colaborador docente, no solo en relación a sus estudios postgrado sino a su experiencia docente.

Para alcanzar una igualdad de asistencia los cuidados sanitarios debemos a mejorar la atención sanitaria en el medio rural priorizando los recursos deficitarios que  permitan unas prestaciones similares en cualquier punto de nuestra autonomía.

La implementación de  un programa docente con rotación en medios rural no es baladí  ya que propone facilitar y promover una salud rural aislada, que precisa apoyo y necesita con urgencia la interacción positiva con los residentes para favorecer el  reciclaje  personal y aumentar su calidad asistencial.

Las características del entorno y sus recursos condicionan de forma de abordar la asistencia .En el caso de los consultorios rurales de la provincia de  Alicante , si bien no existen los problemas de los “consultorios rurales típicos” en cuanto al aislamiento geográfico y distanciamiento, existe un aislamiento funcional, escasa dotación de material en relación al centro cabecera (sin entrar en valoración coste eficacia), déficit de personal no sanitario , pobre reciclaje del personal sanitario y distribución del personal en el tiempo en diferentes localidades.

La calidad asistencial por estos motivos y otros  que se desarrollan a lo largo del texto se puede ver mermada ,esto iría en contra de la equidad deseada en todos los ámbitos de la asistencia. El medico rural comprometido con su ejercicio diario y conocedor también de las ventajas y desventajas de su medio exige una  mejora de las condiciones de asistencia para que el medio rural no se convierta en zona de paso.

La rotación corta de un mes supone desde el principio un reto para el colaborador docente y precisa  informar al residente de las características fundamentales de este ámbito de ejercicio y los objetivos que se pretenden de aprendizaje. Con este fin se elaboro hace dos años una hoja informativa basada en las directrices de trabajo del grupo de trabajo de medicina rural de semFYc que se entregaba al principio de la rotacion.

EL PERFIL DEL DEL MEDICO DE FAMILIA EN EL AMBITO RURAL.

Las  funciones que definen al médico de familia (atención integral, continuada y atención a la familia y la Comunidad) son más fácilmente aplicables en el ámbito rural.

  • La continuidad de la asistencia a lo largo de la vida de las personas valorada como característica fundamental del medico de familia son propias del medio rural. Esta continuidad no sólo se extiende lo largo del tiempo, sino a un conocimiento exhaustivo del entorno que permite el carácter integrador del medico de familia. A diferencia de  la asistencia puntual y aguda de urgencias hospitalarias donde el residente R2 esta inmerso, la atención continuada creemos que en esta fase del aprendizaje permite al residente una visión mas humana e integradora de la asistencia.
  • La atención a la Comunidad y la educación para la salud es más fácilmente articulable en poblaciones más homogéneas y generalmente más estables con representantes sociales y vecinales generalmente más identificables. Este es un campo donde la acción en el medio rural es mucho más factible. Permite al residente organizar charlas o talleres de habilidades que faciliten la autonomía del paciente en relación a su patología crónica ,así como favorecer su interacción con la comunidad e integrar la educación sanitaria como una tarea fundamental de su ejercicio.
  • El medico rural es valorado con generosidad por sus paciente debe responder en la medida de sus posibilidades con la mejora continua de la calidad aun a pesar de los recursos limitados . La mejora tanto de los procesos asistenciales como de contenido de la consulta intentando, que se ajuste la actividad diaria cada vez mas a las guías de actuación clínica, debe ser el objetivo prioritario. El residente debe ser capaz de afrontar tareas clínicas, de programación en condiciones de soledad . Debe ajustar los protocolos ideados  para un equipo de atención primaria a su situación actual   En este sentido la realización de consulta completa de diaria de pacientes crónicos de revisión anual aplicando  tanto las guías de diagnostico, seguimiento, pruebas complementarias, y tratamiento de forma exhaustiva aportaran tanto una mejora de asistencia de calidad al crónico, como una adquisición de habilidades por parte del residente . Permite valorar las guías clínicas y las pruebas complementarias básicas como elementos fundamentales para reducir la incertidumbre. Priorizar pruebas complementarias .
  • Existe una merma en la adquisición por parte de los médicos rurales de conocimientos son varias las causas, mayor sobrecarga de  tareas que pueden no corresponden a su categoría, mayor sobrecarga asistencial agravada por dificultades en la organización, imposibilidad de asistencia a las sesiones clínicas del centro cabecera, esta solo , la necesidad de sustitución que suponen coste para la administración para asistir a jornadas, falta de tensión de grupo con la ausencia de critica positiva o negativa con  desaparición en los menos competitivos la  necesidad de normalización. La  interacción con el residente en la revisión de de la evidencia por casos clínicos. Así como el establecimiento de varias sesiones de revisión en la zona rural en nuestro caso una a la semana pueden contribuir a la adquisición por ambos de conocimientos. El residente se ve motivado a actualizar y profundizar sus conocimientos y experiencia y a transmitirlos, de manera especial a médicos rurales existiendo un relación positiva de mejora de asistencia . Pensamos que cuando sea posible por la distancia el residente no se debe desvincular de las sesiones de medicina interna del hospital en esta fase y asistir a las organizadas en su centro cabecera.
  • El medico rural realiza la consulta diaria en solitario al no disponer en algunos casos de personal de enfermería a tiempo completo. Con frecuencia debe asumir tareas que en el medio urbano practican otros profesionales: manejo de vías, realización de electrocardiogramas, tareas administrativas, tareas de mantenimiento del centro de salud y un largo, a veces demasiado largo, etcétera. Los profesionales rurales deberán adquirir habilidades que en un medio urbano se realizan casi siempre por personal de otro nivel, debido a su disponibilidad. Esto provoca situaciones únicas en la atención primaria. Como apuntábamos anteriormente, no es extraño, más bien lo frecuente, encontrarnos con médicos que deben atender un consultorio sin el apoyo de personal auxiliar (para atender el teléfono, abrir la puerta, sacar las historias,…). induce a la falta de registro , necesarios para aumento de la calidad asistencial … No es infrecuente que las urgencias se atiendan solo si apoyo de personal no sanitario para avisar a equipos de apoyo como transporte sanitario o samu. El residente sin responsabilidad asistencial en esta fase puede y debe ser capaz de afrontar y de adquirir habilidades propias de otras áreas en la consulta  de  pacientes crónicos  anual realizando el las   pruebas complementarias ECG, dopler, monofilamento, extracciones sanguíneas..
  • Problemas de relación con el personal de enfermería  por indefinición de sus funciones, más acentuada en medio rural. Se depende en ocasiones de la voluntad y de la empatía personal. Dificultad de asumir las labores de atención primaria los enfermeros que proceden del ámbito hospitalario. También en esto creo que establecer cuatro revisiones conjuntas de crónico con el residente en su ultima semana pueden aportar una mejora, en nuestro caso esta pendiente por presión asistencial y falta formación docente de enfermería en atención primaria.
  • Difícil comunicación con otros niveles asistenciales  , la participación en la enseñanza del MIR de familia es un primer paso, porque las personas también son un lugar de encuentro.
  • Persistencia del modelo médico paternalista en la zona rural y dificultades para trabajar en equipo,  dispersión geográfica y el menor arraigo. La interacción  con el residente produce un micro equipo funcional.

 

La relación medico paciente en el medio rural tiene características especificas. Si el paciente no establece una relación adecuada en la mayoría de casos establece una relación inadecuada e insatisfactoria tanto para el paciente como con el medico, pues la otra opción es el desplazamiento a otro municipio. Esto es diferente de los centros de salud donde la libre elección de medico es posible y no se ve mediatizada por barreras geográfica .  La necesidad de establecer una adecuada relación medico paciente y el estudio de habilidades de comunicación y gestión de la consulta para no perjudicar la asistencia patentes en esta ineludible atención continuada, puede resultar muy instructiva para el residente. Se aprende que la atención debe ser profesional y equitativa con todo el cupo.

La privacidad, uno de los elementos más importantes para proteger .Puede resultar muy difícil de mantener en las áreas rurales en cualquier tipo de patología en el ámbito privado. El personal no sanitario pertenece a la comunidad y es difícil mantener una postura aséptica  con los pacientes y al contrario, como también ocurre con el medico y el personal no sanitario. En este sentido se debe tener cuidado de no trasmitir información verbal o no verbal así como aprovechar el conocimiento que tiene estos trabajadores de la población  . Recordemos que el aprendizaje es cognitivo y emocional.

En resumen el residente que ha adquirido conocimientos teóricos y prácticos en el diagnóstico y tratamiento de las personas tanto en la carrera como en las rotaciones por el hospital y el centro de salud urbano, tiene mucho que aportar y algo que recibir.

  • Un médico debe conocer todas las condiciones de asistencia en el Sistema de Salud y su red asistencial.
  • Con formación polivalente e interdisciplinar realización de tareas destinadas a otros personales sanitarios y no sanitarios.
  • Capaz de afrontar tareas clínicas, de programación en condiciones de soledad.
  • Capaz de complementar sus tareas médico-clínicas con objetivos ligados a la promoción de la salud, la educación sanitaria en la que el medico rural es el principal referente y la evaluación de los resultados de su actuación.
  • Motivado a actualizar y profundizar sus conocimientos y experiencia y a transmitirlos, de manera especial a médicos rurales existiendo un relación positiva de mejora de asistencia. ( no una critica negativa, única manera es aportar con su motivación programas de mejora ajustados a la realidad objetiva de cada partida rural, según las condiciones previas)
  • Guiado en todas sus actuaciones por una ética profesional rigurosa.

OBJETIVOS FORMATIVOS

4.1. OBJETIVOS GENERALES DEL PROCESO FORMATIVO

  • Adquirir la capacidad clínica necesaria para atender correctamente la enfermedad en sus aspectos preventivos, curativo y rehabilitado.
  • Desarrollar comportamientos y actitudes favorables desarrollo del trabajo en el ámbito rural.
  • Conocer y poder organizar servicios sanitarios para la atención al enfermo dentro de las características particulares del ámbito rural que toque.
  • Capacitarse para una práctica profesional que responda e integre las normas éticas exigibles en una profesión en permanente contacto paciente. La privacidad, uno de los elementos más importantes para proteger a los pacientes, puede resultar muy difícil de mantener en las áreas rurales en cualquier tipo de patología en el ámbito privado.
  • Participar en la educación para la salud de la población mediante la promoción de hábitos de vida saludables.
  • Colaborar con otros servicios asistenciales en el mejor desarrollo de una atención sanitaria integral.
  • Evaluar correctamente las actividades clínico-asistenciales y sus resultados sobre la salud de las personas.

4.2. OBJETIVOS FORMATIVOS ESPECIFICOS

Objetivos que deberá poder realizar el médico en Psiquiatría al finalizar su período de postgrado:

  • Prestar servicios médicos en consulta a demanda al individuo y su comunidad mediante la aplicación correcta de los recursos existentes, en el marco de la organización y desarrollo técnico del Sistema de Salud. Intentado la aplicación sistemática de las guías de actuación clínica, priorizando las que área de salud tiene o en su defecto, las del centro cabecera, o en su defecto las recomendadas por sociedad de medicina de familia.
  • Mantener una actitud y conocimiento asistencia a la formación del centro de salud de cabecera con participación en una sesión clínica.
  • Aplicar en su labor clínica los conocimientos, técnicas y actitudes adecuadas para la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes teniendo en cuenta su entorno familiar.
  • Reconocer las motivaciones y actitudes que influyen en su ejercicio profesional y encauzarlas positivamente.
  • Asesorar y cooperar en tareas de educación y promoción de la salud participando en carlas de educación sanitaria según programas de salud
  • Participar técnicamente en el desarrollo de una prestación asistencias óptima para la comunidad y en aquellas actuaciones que busquen modificar actitudes negativas de la población respecto a su enfermedad y o tratamiento.
  • Contribuir al avance de la mejora de la asistencia rural interviniendo en todas actividades de asistencia , promoción y educación sanitaria. Así como en la mejora de los registros.
  • Evaluar algún protocolo sanitario e introduciendo las medidas correctoras pertinentes, teniendo encuentra la viabilidad según los recursos de la zona.

5.2. ORGANIZACION GENERAL

  • Actividades de formación teórica: 2 horas semanales organizadas por el centro de salud cabecera. Asistir a sesiones clínicas de MI cuando la distancia geográfica lo posibilite.
  • Sesiones clínicas: una semanal. Si no se organiza por el centro cabecera se realizara en la zona rural, excepto la semana que se realicen taller de educación sanitaria.
  • Consensuar un a hoja de evaluación de protocolo.  Iniciar la evaluación de programas sanitarios durante consulta programada a cada enfermo.
  • Mejora de los registros.

5.4. CONTENIDO CLINICO-ASISTENCIALES

Su cumplimiento se caracteriza por la realización progresiva de las tareas y actuaciones en la medida que roten dejando el trabajo para el siguiente residente  mismas. Incluye:.

. La aplicación de controles de calidad a su actividad clínica de un protocolo de evaluación cronicos .

La preparación e intervención en sesiones clínicas y reuniones del centro cabecera,

Será conveniente la rotación en curas y extracciones al menos 4 días.

* Objetivos a cubrir:

Iniciarse y adquirir conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clínico y seguimiento de casos, en el trabajo aislado y e las condiciones de cada centro rural, favorecer la coordinación con otros dispositivos asistenciales entre ellos el hospital al haber rotado recientemente y en actividades comunitarias de planificación, prevención y evaluación clínica y epidemiológica de los programas.

* Actividades a desarrollar:

  1. a) ASISTENCIALES
  • Realización de un mímico de tres consultas programadas que incluyan la evaluación del programa especificando el encuadre y técnica de la entrevista, la hoja de evaluación y la elaboración de la corrección del plan terapéutico y su discusión con el tutor. Cita a demanda para la implementación de medidas correctoras y cita charla en un mes para corregir los errores de educación sanitaria.
  • Realización del seguimiento y evolución terapéutico durante el período de rotación todos los pacientes seleccionados del programa haciendo hincapié en el manejo clínico de los fármacos y las distintas intervenciones terapéuticas, tanto de carácter general como específicas, con el paciente y su familia en el caso necesario.
  • Realización de actividades de apoyo, incluyendo reuniones de coordinación con el tutor, valoración conjunta de casos en la consulta a demanda. participación en el tratamiento, seguimiento y rehabilitación de estos crónicos hasta que finalice la rotación.
  • Manejo de intervenciones y situaciones de patología urgente en el medio rural, elaboración de al menos un protocolo sencillo con de los criterios de derivación de pacientes y de la utilización adecuada de los recursos socio-sanitarios disponibles siempre teniendo en cuenta la visión realista de cada medio rural particular..

 

Evaluación de un Programa

Objetivos y actividades:

Iniciarse en el aprendizaje de los aspectos siguientes:

  • Manejo de fármacos (pautas y protocolos de uso intensivo de seguimiento y mantenimiento, incluyendo la evaluación de resultados).
  • Diagnóstico de la gravedad del paciente evaluando los síntomas precoces de déficit y los síntomas incapacitantes a efectos psicopatológicos, sociales y familiares.
  • Elaborar pautas de tratamiento intensivo y de seguimiento, y educación y reducir el índice de reingresos.
  • Atención directa de un mínimo de 10 pacientes en consulta programada por semana
  • Manejo clínico y seguimiento general de los enfermos crónicos, en base a los recursos socio-sanitarios disponibles para su atención específica.
  • Elaboración y desarrollo práctico de planes individualizados de al dedicarle un tiempo mayor programada.
  • Manejo del enfermo crónico en lo que afecta al cumplimiento correcto de las pautas de tratamiento indicadas (asistencia a consulta, toma de medicación, etc.).
  • Coordinación con recursos no sanitarios orientados hacia el soporte y apoyo del enfermo crónico).
  • Apertura de al menos 10 historias clínicas en virgen del camino. Fundamentalmente a crónicos aplicando hoja de monitorización del programa de cronicos.

* Actividades:

Necesariamente realizarán a lo largo de los 2 meses de rotación un mínimo de 6 sesiones clínicas. Un mínimo de dos charlas educativas uno para corregir los conceptos erróneos del protocolo que se evalúa  y otro a lo población general a elegir, ejercicio físico y salud, alcoholismo, drogodependencia o tabaquismo.

El residente estará supervisado durante la primera semana  en toda actividad por el tutor con presencia física en las actividades.

Técnicas básicas de exploración y evaluación manejando los tests más usuales en la práctica clínica, extracción sanguínea dos días a la semana que no se realice programada,  valoración índice brazo tobillo e un día asistencia a curas con el personal de enfermería, incluyendo métodos elementales de exploración , evaluación, seguimiento y control de un protocolo.

Unidades y recursos asistenciales utilizables para el desarrollo de los distintos programas:

  • Servicios en la comunidad (centros de atención primaria de Orihuela 1 y CAP V,Camino y benferri).
  • Servicios de especializada

Las áreas de especial interés son las siguientes:

Aportar solución a la ausencia o el déficit de registro

Control y evaluación de programa de crónicos. Permanecer y profundizar en uno de estos campos durante todo el tiempo disponible.
Aprendizaje de técnicas de enfermería extracción y curas

Realizar un protocolo de urgencias en una patología relevante en función de los medios.

Parafraseando a Berger  “el medico rural es doblemente afortunado si tiene un residente con quien compartir su experiencia de cercanía y servicio”

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

http://www.semfyc.es/es/actividades/publicaciones/documentos-semfyc/docum011.html#4

grupo de trabajo de medicina rural de la .semfyc. El medio ruraL UNA VISION MIRANDO AL FUTURO atención Primaria.2000;26:187-93

 

 

Factores de riesgo emergentes :Hablemos algo del ese 8-13 %

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  • .Hipertrofia ventricular izquierda (electrocardiograma o ecocardiograma)
  • • Evidencia ultrasónica de engrosamiento de la pared arterial (grosor de la íntima-media carotídea 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular
  • • Velocidad de la onda del pulso > 12 m/seg (carótida-femoral)
  • • Índice tobillo-brazo < 0,9
  • • Ligero incremento de la creatinina sérica (varones: 1,3 -1,5 mg/dl; o mujeres: 1,2 -1,4 mg/dl)
  • • Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albúmina-creatinina  22 en varones o  31 mg/g en mujeres
  • • Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2 o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min
  • La evidencia de retinopatia en retinografia no midriatica.
  • La falta evaluacion riesgo y lesión órganos diana conducen a la inercia e infratratamiento y a la critica de tablas del riesgo a veces injustificadas .      El registro de los FR en un paciente con IAM basada no únicamente en los datos que el paciente aporta a la historia clínica, sino en una medición activa, hace que la proporción de pacientes con un IAM sin FR clásicos observada sea realmente muy baja entre el 8-13%. ¿ Donde esta Wali (El despistaje en primaria)? 
  • En los últimos años se han propuesto diversos FR emergentes como marcadores de aterosclerosis y de la aparición de acontecimientos clínicos, como son: proteína C reactiva (PCR), lipoproteína (a) [Lp(a)], fibrinógeno, homocisteína o Chlamydia pneumoniae, entre otros, con resultados muchas veces controvertidos. Más recientemente, la lipoproteína de baja densidad oxidada (LDLox), la cual está involucrada directamente en la formación de la placa de ateroma, ha sido asociada al proceso de inestabilidad y extensión de la aterosclerosis coronaria…y saldrán más y primaria sigue sin tratar adecuadamente los pacientes de alto riesgo..según los estudios.                     
  • La lipoproteina A. Se trata de una lipoproteína de baja densidad similar a LDL en la que la apolipoproteína B100 se encuentra unida a una glicoproteína de un tamaño muy variable, apo(a), codificada en el brazo largo del cromosoma 6. Al igual que la molécula del plasminógeno, la apo(a) está formada por dominios catalíticos y secuencias de 80 a 90 aminoácidos, llamados kringles, de los que se han descrito distintos tipos.La Lp (a) es una lipoproteína plasmática compuesta por una partícula de LDL rica en colesterol, con una molécula de apolipoproteína B100 y una proteína adicional, la apolipoproteína (a), unida a través de un puente disulfuro. Los niveles elevados de Lp (a) potencialmente pueden aumentar el riesgo de ECV:  a través de sus efectos protrombótico/antifibrinolítico, ya que la apolipoproteína (a) posee una homología estructural con el plasminógeno y la plasmina, pero no tiene actividad fibrinolítica y,  a través de la aterogénesis acelerada como consecuencia de la deposición de la Lp (a)-colesterol en la íntima, o ambos.
  • La Lp(a) es un tipo de lipoproteína similar en estructura a la LDLExcepto porque contiene una apolipoproteína adicional, la apo(a), que está unida covalentemente a la apo B-100 de la LDL mediante un puente disulfuro.de Lp(a) son un factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria prematura, aunque no está claro si los fenotipos de apo(a) desempeñan un papel adicional e independiente.
  • Mecanismo de acción:lEn primer lugar, y como una partícula de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) que es, desempeña, un papel en la iniciación, la progresión y la rotura eventual de la placa de ateroma.

    l En segundo lugar, y como es bien conocido desde hace muchos años, la Lp(a) compite con el plasminógeno e inhibe la actividad trombolítica.

    lPor último, se ha descrito que la Lp(a) puede inducir disfunción endotelial,activar los macrófagos y estimular el crecimiento de las células musculares lisas, por lo que, en última instancia, actuaría como proinflamatoria.

  • En estudios poblacionales realizados en España por Herrera, Álvarez y Lasunción publicados en 1993, el 75% de las personas tenían valores inferiores a 30 mgrs/dl
  • Elevada de Lp(a) en:lInsuficiencia renal crónica

    lDisminución de estrógenos

    lHipercolesterolemia familiar

    lInfarto agudo de miocardio

    lEnfermedad coronaria

    lHipotiroidismo grave

    lEstrechamiento de las arterias cerebrales

    lEnfermedad cerebrovascular (apoplejía)

    lDiabetes incontrolada

    lLa concentración baja de Lp(a) no parece causar complicaciones. Se observa en casos de: Alcoholismo ,Enfermedad hepática crónica,Malnutrición.

  • Cuando pedir estudios de apoproteinas en mis pacientesl1. Pacientes con dislipidemias normolipémicas e hipolipémicas.l2. Pacientes con xantomatosis, xantelasmas y xantomas eruptivos.

    l3. Pacientes con HDL, bajos.

    l4. Pacientes con familiares con enfermedad arterial coronaria o ateromatosis prematura

  • Los autores del estudio recomiendan medir la Lp (a) una vez en todos los sujetos con riesgo intermedio o elevado de ECV/EC que presenten:(I) ECV prematura,

    (II) hipercolesterolemia familiar,

    (III) antecedentes familiares de ECV prematura y/o Lp (a) elevada,

    (IV) ECV recurrente a pesar del tratamiento con estatinas,

    (V) > 3% de riesgo de ECV fatal a los 10 años según las guías europeas y,

    (VI) >10% de riesgo a los 10 años de EC fatal y/o no fatal, según las guías estadouonidenses.

  • Podríamos resumir algunos de los mecanismos de acción de la Lp(a)  como inhibición de la fibrinólisis, defecto en la activación del TGF beta por
    ausencia de plasmina llevando a la migración y proliferación de las células musculares lisas de la pared arterial, estimulación de la producción del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-I) el cual aumenta y disminuye el t-PA, formación de células espumosas por oxidación del núcleo lipídico captado por receptores scavenger de macrófagos. La Lp(a) intacta se la encuentra tanto en la fibrina de la matriz extracelular como dentro de las células espumosas de las lesiones ateromatosas de la pared arterial.Muchas publicaciones han vinculado la asociación entre valores elevados de Lp(a), más de 30 mgrs y la cardiopatía coronaria de presentación temprana. En algunos estudios se observa que el riesgo relativo de EC fue 1,51 para una variante y 2,57 para 2 o más variantes. En coincidencia con estas observaciones, un estudio realizado en 2.007 evaluó 12.000 PNU putativos funcionales de muchos genes diferentes y comprobó que solo uno, el gen de la apolipoproteína (a), se asoció en forma constante con la EC aterosclerótica. Los niveles elevados de Lp (a) también son un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes con hipercolesterolemia familiar. En conjunto, la asociación epidemiológica sólida y específica de los niveles elevados de Lp (a) plasmática con el riesgo aumentado de ECV, junto con los dos últimos estudios con aleatorización mendeliana, apoyan la afirmación de que los niveles elevados de Lp (a), como el de LDL, están causalmente relacionados con  el desarrollo de aterosclerosis y ECV prematura.la Lp(a), por su actividad quimiotáctica e inhibitoria de la trombolisis en zonas vasculares lesionadas, se ha relacionado con la presencia y la extensión de la enfermedad coronaria y ha demostrado su poder predictor de acontecimientos cardiovasculares, especialmente en pacientes diabéticos.
  • Es evidente que bajar la Lp(a) es muy beneficioso, en EAS/Milán 2012 han presentado trabajos en este sentido y evaluación de 32 pacientes con coronariopatía angiográfica y ultrasonido intravascular donde observaron una disminución del volumen del ateroma hasta en un 7.2 mm3 con disminución del 60% en la Lp(a).
  • Existen en el comercio varios tipos de análisis para la Lp (a), siendo los más importantes un conjunto de enzimoinmunoensayos (ELISA) como ELISA no competitivo, inmunoensayo látex, análisis inmunofelométrico e  immunoturbidométrico y, análisis de fluorescencia. Los laboratorios clínicos deben proveer a los médicos de los valores de Lp (a) óptimos que les permita evaluar correctamente el riesgo cardiovascular; a tal efecto, es importante que cumplan con las siguientes estandarizaciones:
  • El tratamiento con Niacina (ácido nicotínico) reduce los niveles de Lp(a) hasta un 30% a 40%, además reduce la LDL, el col., los TG y produce un cierto aumento
    de HDL. Un metaanálisis que incluyó 11 estudios con 2682 pacientes vs 3934 en el grupo control, se comprobó que 1 a 3 grs/día de Niacina se redujeron
    los eventos CV en un 25%. La Niacina se da con altos niveles de Lp(a) y que presentan los demás FR, porque es muy mal tolerada , en españa se usa poco,  principal efecto indeseable es el rush cutáneo por las altas dosis manejadas.Los autores enfatizan la necesidad de hacer estudios que demuestren que la reducción selectiva de la Lp (a) en las personas con cifras por encima del percentilo 80 se beneficiarán clínicamente por la reducción de las ECV. Hasta contar con la publicación de tales estudios, dicen, la reducción de la Lp (a) debe hacerse principalmente con la administración de niacina, ya que la reducción del riesgo de ECV que se consigue está basada en la evidencia. No obstante, además de reducir los niveles de Lp (a), la niacina desciende el colesterol LDL, el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol remanente, aumentando al mismo tiempo el nivel de colesterol HDL. Por lo tanto, los efectos favorables de la niacina sobre las ECV no dependen solo de la reducción de la Lp (a), pero esos estudios demuestran claramente que el uso de niacina parra reducir la Lp (a) hasta el nivel recomendado es seguro y en todo beneficioso.
  • Las expectativas están en los nuevos fármacos .
  • Revisión sobre Lipoproteína (a) La evidencia actual indica que la lipoproteína (a) se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad coronaria.INTRa-med
  • Rev Esp Cardiol. 2009;62:373-82. – Vol. 62 Núm.04 DOI: 10.1016/S0300-8932(09)70894-2

“Busquemos lo sencillo y útil, para orientar diagnósticos diferenciales complejos”

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Los síntomas y los signos de la insuficiencia cardiaca no son específicos. Además, en ocasiones, ante un paciente crítico la historia clínica ayuda poco y puede haber comorbilidades que dificulten el diagnóstico. Por otro lado, los parámetros habituales de laboratorio, el electrocardiograma (ECG) y las radiografías no son, en general, lo suficientemente precisos.

No perdamos el norte, con los datos clínicos, parámetros bioquímicos, electrocardiográficos y radiografía de tórax se consigue caracterizar la mayoría de los pacientes con ICA.

1.- síntomas típicos
Tabla 1.- SÍNTOMAS típicos:
– Disnea de esfuerzo y/o reposo
– Fatiga
– Cansancio (falta de vida)
– Ortopnea
– Disnea paroxística nocturna
– Tos nocturna
2.- signos típicos
Tabla 2.- SIGNOS típicos:
– Crepitantes pulmonares
– Ingurgitación yugular a 45º
– Taquicardia
– 3ºR
– Taquipnea
– Edemas de MMII
– Hepatomegalia, ascitis
– Oligoanuria
3.- evidencia objetiva de alteración estructural o funcional
Tabla 3.- Evidencia objetiva de disfunción cardíaca:
– Cardiomegalia
– 3ºR
– Soplo cardíaco
– Disfunción en ecocardiograma – Elevación de NT-proBNP > 400 pg/ml

Un ECG normal casi siempre descarta la IC. Los patrones electrocardiográficos que pueden aparecer en un paciente con IC reflejan la cardiopatía causante, y son:
– Hipertrofia ventricular izquierda: en hipertensión arterial, valvulopatía aórtica y miocardiopatía hipertrófica.
– Patrón de infarto: enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica (ondas Q finas de pseudoinfarto).
– Bloqueo de rama (izquierda, derecha): miocardiopatía dilatada, en cualquiera de las cardiopatías anteriores pero más evolucionadas.
– Hipertrofia ventricular derecha: en hipertensión pulmonar secundaria a valvulopatías izquierdas y más rara vez a cardiopatías congénitas o hipertensión pulmonar
primaria.
– Fibrilación auricular: acompañante a cualquiera de las anteriores, en valvulopatía mitral o de forma aislada, hecho este último frecuente en pacientes añosos
sin otra cardiopatía.
– Bajo voltaje: taponamiento cardíaco (también en obesidad, mixedema o insuflación pulmonar).
La congestión venosa pulmonar traduce una IC de cualquier causa (sistólica o diastólica) y los signos radiológicos de una congestión de menor a mayor son:

1) Redistribución venocapilar: los penachos superiores son más gruesos que los basales (al contrario de la normalidad);
2) Líneas B de Kerley: finas líneas horizontales de 1 cm de longitud, visibles en ambos ángulos costofrénicos en proyección PA;

3) Derrame pleural; y

4) Patrón alveolar bilateral de edema pulmonar.

La ecocardiografía se considera el estándar de oro para la detección de la disfunción ventricular izquierda, parece interesante su aplicación desde la salida de aparatos de ecoscopia de bolsillo, pero es relativamente costoso , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria junto con la demora de la eco-cardiograma programado  y a veces la dificultad de traslado del paciente puesto que no siempre está disponible en las zonas

Tabla 7. Posibles hallazgos ecocardiográficos en la IC
– Función sistólica deprimida (FE < 50%)
– Hipertrofia ventricular izquierda (SIV >11-12 mm)
– Valvulopatías significativas (estenosis aórtica, insuficiencia mitral)
– Alteración relajación ventricular (E/A < 1, TDE >250 mseg, E/E`>8)
– Alteración de la distensibilidad (E/A >2, TDE < 150, E/E`>15)
– Dilatación de aurícula izquierda
– Dilatación e hipocinesia de cavidades derechas, PSP >40 mmHg
– Dilatación de vena cava y suprahepáticas
– Derrame pericárdico

Por esta razón, el desarrollo de un método de detección simple y barato para la disfunción ventricular izquierda  es deseable y es necesario conocer su utilidad en atención primaria. Existe una asociación entre las concentraciones de BNP en plasma y la clasificación funcional de la NYHA de los pacientes fue muy similar a la ya descrita en otras cardiomiopatías (Maeda et al. 1998, Maisel et al. 2002) y la correlación entre los niveles de BNP y la gravedad de la insuficiencia cardíaca se ha demostrado para la insuficiencia cardiaca debido a otras enfermedades en estudios como el de Lemos et al. 2001, Maisel et al. 2002, McCullough et al . 2002.

Péptido natriurético cerebral (BNP) es una neurohormona de origen cardíaco que se ha descrito recientemente como un marcador de diagnóstico y pronóstico para los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (Clerico et al. 2000, Cheng et al. 2001, Dao et al. 2001, McCullough et al., 2002, de Lemos et al. 2003). Este péptido se sintetiza y se almacena principalmente en los ventrículos cardíacos. Aumento de la síntesis y liberación de BNP se producen en respuesta a la expansión del volumen ventricular y sobrecarga de presión (Silberbach y Roberts 2001). Funcionalmente, se promueve la diuresis, natriuresis, vasodilatación periférica, inhibición de la renina angiotensina-aldosterona e inhibición del sistema nervioso simpático y aminora algunas manifestaciones clínicas causadas por insuficiencia cardíaca, independientemente del origen (Kuster et al. 2003).

CAUSAS QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
Disfunción del ventrículo izquierdo
Insuficiencia cardiaca previa
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Síndrome coronario agudo
Enfermedades pulmonares (SDRA, cor pulmonale, …)
Tromboembolismo pulmonar
Situaciones que cursan con aumento del gasto cardiaco ( sepsis, cirrrosis, hipertiroidismo, …)
Fibrilación auricular
CURSAN CON ELEVACIONES INFERIORES A LAS ESPERADAS
Obesidad
Edema pulmonar flash
Insuficiencia cardiaca sin afectación del ventrículo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda, …)
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva

En un estudio prospectivo incluyó a 1.586 pacientes que acudieron a urgencias por disnea aguda. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realizó por dos cardiólogos independientes que fueron ciegos a los valores de BNP. Se pudo observar que las concentraciones de BNP fueron mucho más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca como origen de la disnea que en los otros casos (675 frente a 110 pg/ml). Un valor de corte de 100 pg/ml tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 76% para diferenciar la disnea cardiaca del resto, y un punto de corte de 50 pg/ml tuvo un valor predictivo negativo del 96%. En el análisis multivariable, las concentraciones de BNP contribuyen al diagnóstico incluso con más valor que la historia clínica y el examen físico.

Los valores en pacientes con insuficiencia renal sólo son validos en filtrados mayores de 200.  Parece claro que el punto de corte de las concentraciones de BNP en los casos de insuficiencia renal crónica y fallo cardiaco debe ser más alto. Se considera que debería estar sobre 200 pg/ml en aquellas situaciones en las que la tasa de filtrado glomerular es de 60 ml/min.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma pueden tener una concentración de BNP ligeramente elevada. No obstante, un punto de corte de 100 mg/dl identificará con una precisión mayor del 90% a los que tienen una cardiopatía subyacente asociada.

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
NT-proBNP BNP
< 50 años 450 pg/ml > 500 pg/ml
50-75 años 900 pg/ml
> 75 años 1.800 pg/ml
EXCLUSIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Independiente de la edad 300 pg/ml < 100 pg/ml
ZONA INDETERMINADA
Entre 300 pg/ml y el valor ajustado a la edad 100-500 pg/mlBNP Consensus Panel 2004. Congestive Heart Failure 2004, Supl 3
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP% VPN%
CONFIRMA DIAGNÓSTICO
< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%
50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%
> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%
Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICO
Independiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS NEGATIVOS)

ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP (FALSOS POSITIVOS)

Pidan cuando este indicado este marcador , en disneas de origen incierto

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(F):15

Januzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61:1329.e1-1329.e70

“URGE AMAR”

On By elipticasIn DivagacionesLeave a comment
 Sobre un cielo desplomado en el otoño   de los sentidos año tras año siglo tras siglo

 un canto inmenso sucede

 

Más allá de la ciudad acicalada

de blancos , amarillos y ocres

un hálito mayor de esperanza

fagocita un mundo mediocre.

 

Sobre los fríos cuerpos

la luz vertical desciende

abre sus tibios pechos,

resucita sus corazones

y un verde rocío eleva

los parpados de los ojos infértiles.

 

Inmersos en este aire de bondad

todo y todos se hacen presentes

 

No es posible atenúar los silencios

No es posible difuminar las figuras

de todos los cuerpos  muertos

de todos los cuerpos rechazados

en el cerco de la desesperanza.

No es posible olvidar la mentira 

de esta sociedad obesa y complaciente.

 

 

  Las figuras de las vallas

Los enfermos extranjeros

Las mentiras enquistadas..

Como dice el poeta

todas las cosas rotas

 

Gritan a ese hombre viejo

que agoniza.

Gritan a ese hombre nuevo

que renace

 

..Yo lo se ..somos lo que somos

 

No es posible perpetuar el instante

de un amor tan profundo y verdadero

de una conciencia plena que duele

No es posible romper los lazos invisibles

que nos atan a nuestros miedos.

 

Pero en cada intento de vuelo

queda un poco de esperanza

un reflejo de luz infinita

adherida a nuestro frágil esqueleto

y  nada ni nadie puede nublar

en esta preciosa noche

nuestros fervientes deseos .

 

 Cecilia  Guillén

Un hombre dijo  a lo largo de su vida: urge amar , debemos dejarnos de teorizar y en situaciones difíciles tratar a los demás como lo que son : hombres y hermanos , un hombre sin equidad no es hombre.

En los países en desarrollo los hombres privados de sus necesidades vitales no pueden crecer ni ser verdaderos hombres, los hombres privados de educación no pueden ser totalmente libres.

Además en este contexto especial de Navidad donde la sociedad occidental  hace un derroche de opulencia, las personas excluidas en situación de pobreza dentro de esta vora-gimen  de consumismo , aumentan su angustia  y soledad . La pobreza diferencia genera una mini sociedad   marginal, que tiene conciencia  de abandono y los envuelve en un cerco insalvable.

A los  profesionales sanitarios  que todos los días tenéis una actitud de servicio os deseo  no perdáis la fuerza y la esperanza  sois nuestro ejemplo .