Contexto Clínico:paciente que acudió a consulta de atención primaria, extranjero emigrante, con familia que residía en España a su cargo.
Anamnesis: paciente: que acudió por que ha sido enviado por su servicio de prevención de su mutua , porque no podía trabajar al parecer le han detectado: anemia severa e HTA. No refiere síntomas. No melenas ni hematemesis.
Exploración se apreciaba casi todo el abdomen ocupado por dos masas convexas , de consistencia dura, no dolorosas, la derecha llega a fosa iliaca derecha. TA 170/100
Ecoscopia clínica : hígado, páncreas, y bazo de eco-estructura homogénea sin hallazgos , en zona renal se aprecian dos masas con múltiples quistes, no evidenciándose estructura renal. En la proyección cardíaca subxifoidea se aprecia yn crecimiento concentrico ventricular probablemente secundario a la hipertensión renal secundaria
Se solicito al paciente si lleva en mano la analítica de prevención, donde se aprecia: creatinina 3,48 mg/dl , urea 160 mg/dl , hemoglobina 8,7 g/dl con volumen corpuscular medio de 98…
En la exploración física de su servicio de prevención constaba que el paciente no presentaba masa ni visceromegalias?
Se derivo al hospital el mismo día con sospecha de insuficiencia renal secundaria a riñones poliquisticos y anemia secundaria.
Se recomendó a la residente que realizara un seguimiento para confirmar el diagnostico que habíamos realizado… y sorpresa.. a los dos días no había registro de ingreso en el hospital .
Ante la duda de que no había realizado una comunicación efectiva, pues el paciente no había ingresado y pensando en la barrera idiomática , le llame y a los tres día logré localizarlo , repitiendo la información al paciente..El enfermo no había acudido por un problema social : no podía dejar solos a sus tres hijos pequeños , pensaba ir cuando su mujer llegara del extranjero y no había entendido la gravedad. Al día siguiente fué al hospital .. la hemoglobina era 5 g/dl .y empeoramiento de función renal..requirió transfusión.
La comunicación con el paciente es el elemento principal para obtener objetivo deseado . En la consulta se dio por sentado que la explicitación del diagnostico y la orden de derivación eran suficientes.
Existen barreras en la comunicación que deben tenerse muy en cuenta a la hora de realizar una historia clínica y un un plan de tratamiento que sea efectivo
En este caso habian barreras socioculturales que no se exploraron:
-Otras personas involucradas en que siguiera el plan terapeutico, la familia y sus necesidades.
-Ausencia de traductor , con posible compresión total y global de su problema.
-Procesos legales, determinaciones de discapacidad, la imposibilidad de seguir trabajando. “Trabajo y como ( me alimento y alimento a mi familia)” es un binomio que consideran indisoluble. Debo comentar que es el tercer emigrante que acude con patología sintomática prolongada, recuerdo otro emigrante con insuficiencia renal terminal que vomitaba todos los días tres o cuatro veces y iba al campo a trabajar. le pregunte porque no vino antes …tenia que comer el y su familia
Nos falta siempre comprobar que se ha entendido, por parte del paciente, el plan de tratamiento y que va hacer tras exponer lo aconsejado. Fallamos en la trasmisión completa que finaliza con la comprobación de lo entendido por el paciente y en la red de seguridad que tiene que concluir cada consulta.
Dar por sentado lo que nos resulta a nosotros tan obvio es un error común , un paciente en nuestro entorno y con una cultura común, como no va a ir corriendo al hospital… cosa que no era evidente para el emigrante ( ver entrada de ojos de gollum).
Debemos evitar términos técnicos, verificar la comprensión y la identificación del diagnostico y establecer un lenguaje común y de entendimiento son medios para minimizar errores de comunicación. La identificación diagnostica pueden resolver o crear barreras.
El paciente se había ido y no le habíamos preguntado que pensaba de nuestro plan o que dificultades tenia para desarrollarlo ..¿de que nos sirve nuestro diagnostico completo ?.. ¿como vamos a ayudar a alguien que no hemos tenido en cuenta?..¿como vamos a corregir sus barreras para cumplir con con nuestro objetivo?. paciente se había ido ..y si no lo hubiera localizado…
Probablemente también había diferencias culturales y generales conmigo difíciles de evaluar en una entrevista centrada en el diagnostico biológico.
La comunicación entre médicos el informe clínico no debe ser el único contacto con el medico de familia. Una comunicacion fluida entre diferentes niveles de asistencia y entre los mismos niveles es imprescindible, sobre todo en enfermedades crónicas donde se producen ingresos múltiples y a veces se de alta sin unas condiciones previas al ingreso .
Los informes no puede ser la única herramienta informativa o de comunicación entre los distintos áreas asistenciales asistenciales y entre las mismas areas entre sí, aunque es fundamental para una comunicación eficaz .
Entre atención especializada donde se toman decisiones esenciales para el paciente la comunicación telefónica entre profesionales es continua. Mientras que si primaria solicita contacto telefónico con un especialista , muchas veces lo ignora y en escasas ocasiones (caso de linfoma en la entrada de adenopatias) incluso recrimina a quien llama ¿quien es para llamar a mi servicio?. El aumento de accesibilidad para algunos especialistas es un error pues facilita siempre el abuso . Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y otras áreas que no interrumpa la labor asistencial y para agilizar el contacto esta internet con multiples posibilidades a explotar ,en el casos de dudas no urgentes.
La utilización de informes base para ser más efectivo a la hora de informar se realiza de forma habitual no sólo en los reconocimientos laborales, sino en los hospitales y en urgencias . El otro día con un volumen de pacientes en urgencias en el centro de salud de 250 y una demora para ser atendido de 45 minutos la agilidad se convierte en una virtud, esto unido a la necesidad de registrar algunos hallazgos negativos ..por ejemplo signos meningeos o presencia de estertores etc obliga a crear informes base que agilicen los registros administrativos Pero si se usa estas bases, debemos registrar sólo lo que hemos explorado. “Hacer lo que no se sabe que no se debe hacer” es ignorancia. “No hacer lo que se sabe que se debe hacer” es negligencia. Pero “Hacer lo que se sabe que no se debe hacer” es dolo.
Seguramente el facultativo o no toco el abdomen o realizo luego lo que se denomina lo que cotidianamente se conoce como el ” copia y pega” que es lo más probable, pues las masas eran evidente incluso a la inspección, tenia un abdomen de batracio..de todas maneras lo iba a mandar a otro médico .
Muchas veces, es verdad que al valorar a un paciente sabes que lo vas a derivar, con lo que cuenta en la anamnesis y las pruebas complementarias.. “decides que su patología sobrepasa los límites de primaria”.. y por tiempo no realizas una exploración exhaustiva, que piensas va a realizar otro..el especialista que tiene 20 minutos o el de urgencias del hospital. La disyuntiva de que exploro, cuando y porque, que tenemos los médicos de familia con 5 minutos por paciente , es un defecto estructural que se ha de abordar de forma sistémica, para que esto de decidir, sea una excepción que responda sólo a parámetros médicos de urgencia vital .
Una consecuencia de no poner nuestra opinión: es no aportar nuestra experiencia para orientar el diagnostico , con deterioro de calidad de asistencia; otra consecuencia es que perdemos habilidad en la exploración de algunas patologías urgentes y por último genera una opinión general de los médicos receptores de la falta de calidad en atención primaria.
A mi los registros me suponen una barrera que he de mejorar..
El registro siempre en los informes de las pruebas objetivas analítica y otras pruebas complementarias para la re-evaluación por otros facultativos es un elemento que evita o corrige estos errores administrativos. Es decir adjuntar los elementos que conducen a aportar elementos necesarios para el razonamiento clínico del compañero es fundamental.
En relación a la causa que motivo la consulta:
Existen múltiples causas de enfermedades poliquisticas renales
1-Enfermedades quísticas renales:
a) Enfermedad poliquística:
– Poliquistosis renal autosómica recesiva
– Poliquistosis renal autosómica dominante
b) Enfermedad glomeruloquística
• Quistes glomerulares no sindrómicos:
– Enfermedad glomeruloquística autosómica dominante
– Enfermedad glomeruloquística esporádica
– Hipoplasia glomeruloquística familiar
• Asociada con síndromes polimalformativos:
– Esclerosis tuberosa
– Sind. Hepatocerebrorrenal de Zellweger
– Trisomía 13
– Sind. Oro-facial-digital tipo I
– Sínd. Braquimesomelia-renal
– Sínd. Costillas cortas-Polidactilia tipo Majeswski
c) Quistes renales en síndromes malformativos hereditarios
– Esclerosis tuberosa
– Sind. Von Hippel-Lindau
– Sind. Hepatocerebrorrenal de Zellweger
– Displasia torácica asfixiante tipo Jeune
– Microquistes corticales en síndromes polimalformativos
– Sínd. Costillas cortas-Polidactilia tipo Majeswski
2. Quistes medulares renales:
– Nefronoptisis
– Enfermedad quística medular autosómica dominante
– Riñón en esponja medular
3.Quistes unilaterales, localizados, segmentarios: quistes renales simples
4. Enfermedad renal quística adquirida
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERP AD). Mal llamada ERP del adulto, se caracteriza por presentar compromiso renal bilateral y extrarrenal. Generalmente se presenta luego de la tercera o cuarta década de la vida, pero también puede presentarse en la infancia e incluso inutero. Su prevalencia se estima en 1:1.000 nacidos vivos. Dependiendo de la mutación, existen dos tipos, la tipo I, que representa el 85% de los casos, ubicada en el cromosoma 16, es la de peor pronóstico. La tipo II, que da cuenta aproximadamente de 15%, cuya mutación se reconoce en el cromosoma 4. De los pacientes con ERP AD, 90% tiene antecedentes familiares, pero 10% representa una mutación de novo.
Clínicamente se puede presentar con alteración en la capacidad de concentrar la orina, IRC progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA, urolitiasis e infección de los quistes. En los niños, las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes e incluyen la presencia de quistes hepáticos, pancreáticos y esplénicos, además de hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales, enfermedad diverticular de colon y prolapso mitral u aórtico. La fibrosis hepática generalmente se asocia con la ERP AR, pero también puede verse en el tipo dominante.
Para su diagnóstico se utilizan criterios mayores, como la presencia de 3 o más quistes en corteza o médula de ambos riñones o antecedentes familiares de la enfermedad, y criterios menores como hígado poliquístico, IRC, lesiones en válvulas cardíacas, quistes pancreáticos, aneurismas cerebrales y quistes en vesículas seminales. Se debe sospechar en todo niño con quiste renal único bilateral y su diagnóstico diferencial debe plantearse con la ERP AR y la esclerosis tuberosa.
Con los datos actuales no sabemos si es autonómica recesiva o dominante
Diferiencias entre enfermedad recesiva y dominante
Similares:Riñones aumentados, Hipertensión, Defectos de concentración
Sugestivos PQRAR, Presentación neonatal, Progresa hacia enfermedad renal
terminal, Historia familiar negativa, Hepatoesplenomegalia´Hipertensión portal y varices esofágicas
Sugestivos PQRAD: Historia familiar similar, Quistes extrarrenales, Aneurismas cerebrales, Presentación renal unilateral, Hematuria, Infección tracto urinario
Colangitis bacteriana
El tratamiento está dirigido a minimizar las complicaciones que pueden surgir, tanto renales como extrarrenales:
– Control de precoz de la hipertensión arterial. No hay evidencias en cuanto a eficacia de los distintos fármacos.
– Tratamiento de la rotura e infección de los quistes, con reposo , líquidos, antibió-
ticos etc.
– Prevención de la litiasis con citrato potásico
– Tratamiento médico habitual de la Insuficiencia renal crónica.
Debemos tener en cuenta que las barreras, casi inevitablemente, se desarrollan cuando dos personas tratan de unirse en la persecución de un objetivo en común. No existen dos individuos idénticos en los términos de antecedentes familiares, culturales y sociales, experiencias, estado emocional y expectativas en el proceso que les relaciona en ese momento. La función del médico no es solo tener un buen razonamiento clínico y una habilidad que le permita hacer un diagnostico adecuado, sino además tener una habilidad también para realizar una entrevista clínica adecuada , que le permita ver y anticiparse a una serie de obstáculos que pueden ser identificados y superados algunas veces sólo escuchando al paciente.
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