En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Ni el destino ni la naturaleza ni las mareas irresistibles de la historia, sino la obra de nuestras manos, emparejado con la razón y el principio, que va a determinar nuestro destino. Hay orgullo en que, incluso arrogancia, pero también hay experiencia y la verdad.
En cualquier caso, es la única manera en que podemos vivir. “( Rudyard Kipling )
En los últimos años el importante incremento económico del gasto farmacéutico (13.81% interanual medio desde 1984 a 1994), por encima del Índice de Precios al Consumo (I.P.C.) en el mismo período (6.03% interanual medio). Somos el segundo país en consumo de fármacos esto nos debe hacer recapacitar.
Debemos desarrollar una conciencia colectiva entre los profesionales atención primaria sobre el adecuado uso de la terapéutica farmacológica constituye un eje fundamental de nuestro trabajo diario, con el consiguiente impacto sobre la salud de la población que atendemos.
Las actividades relacionadas los estudios de utilización de medicamentos, la formación continuada, la farmacovigilancia, que podamos en los centros de salud para mejorar el uso de los medicamentos, son hechos básicos en la práctica del médico de familia en la búsqueda de la mayor calidad asistencial.
Dukes define: «La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible»— Maximizar la efectividad — Minimizar los riesgos — Minimizar los costes — Respetar las opiniones de los pacientes
Lunde escribio en 1979: «No se ha demostrado nunca que un número infinito de fármacos dé lugar a mayores beneficios para la salud pública que un número más limitado de productos. Por el contrario, la existencia de un número elevado de medicamentos puede dar lugar a confusión a todos los niveles de la cadena del medicamento y constituir un despilfarro de recursos humanos y económicos»
La formación continuada del médico de familia supone uno de los ejes básicos del mantenimiento de la calidad en la prescripción de los medicamentos . Pero la administración sigue dejando en manos de la industria farmacéutica el reciclaje. Durante mis primeros 8 años de ejercicio profesional , no acepte ningun curso , congreso etc.
Al final , observas tu declive ” quien me forma”.. La renovación de los conocimientos biomédicos y su expresión terapéutica es vertiginosa y para mantener una práctica médica de calidad necesitas reciclado continuo…. los expertos en algunas materias lo dicen no puedes ser experto sin conflicto de intereses, la industria los forma y financia sus estudios… Un médico que pretenda leer unas 10 revistas de forma habitual (clínicas, terapéuticas, de revisión, o específicas de su especialidad) deberá leer alrededor de 150 artículos con un tiempo medio de 15 minutos por artículo, dedicando 37 horas al mes a su actualización, es decir una semana extra de su jornada laboral habitual…
Yo recurro muchas veces a vídeos de reciclaje que cuelgan las sociedades para aprovechar al máximo mi tiempo, mientras hago tareas manuales en mi casa..pero ni con esas.
En España, y en el resto de los países, las revistas biomédicas y las paginas web de sociedades son financiadas con los ingresos publicitarios que mayoritariamente obtienen de la industria farmacéutica.. Las instancias académicas y profesionales deben establecer unas recomendaciones que establezcan unas relaciones equilibradas y éticas entre los intereses económicos de la industria y el quehacer científico de los médicos
Algunas propuestas de mejora para los médicos son:
Formación continuada sobre terapéutica como responsabilidad de la buena práctica clínica. Conciencia crítica y responsable sobre las relaciones con la industria farmacéutica. Efectuar Educación Sanitaria sobre medicamentos a la población como parte del acto de prescripción
Algunas propuestas de mejora para la industria son:
Autorregulación de las actividades de promoción y publicidad, en busca de dar información fiable y ética. Búsqueda constante de productos eficaces y útiles, erradicando la gran cantidad de productos de eficacia no probada o dudosa existentes en la actualidad.
y mientras las hormigas obreras como yo necesitamos reciclaje en muchas cosas manidas y reiteradas y encorsetadas que se imparten en ámbitos como congresos… aprobados por farma-.industria, pero también, algunas veces de técnicas de nueva inserción en atención primaria, como el uso de ecos- copia clínica básica .
Los medicos tenemos una obligación permanente de mantener actualizada nuestra competencia profesional, independiente de nuestras condiciones laborales: es un compromiso con nuestros pacientes tanto en el diagnostico como en el tratamiento. Nuestra relación con la industria farmacéutica debe ser ética y basada en el respeto a las posiciones independientes con que debemos valorar los fármacos que nos son presentados, prescribiendo el fármaco adecuado con el mejor criterio clínico individualizado en nuestro paciente.
Necesitamos a la industria para la formación y la investigación. La mayoría de industria farmacéutica sigue hoy un marco de normas bio-éticas cuyo eje es una relación de colaboración basada en la independencia y la formación continuada para el buen entendimiento con los profesionales sanitarios y para una correcto servicio a la sociedad .
Y yo acepto y aceptare las ayudas que me permitan la formación que preciso con unos limites éticos prefijados por un lema ” la formación que acepte debe repercutir en la mejora de calidad de mi consulta” . Una frase sencilla y contundente
Contexto clínico: paciente de mi cupo que acude para informar sobre resultados de una consulta con el urólogo.
Anamnesis: Varon de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, . No tiene hábitos tóxicos. Se encuentra diagnosticada de hipertrofia prostática desde hace 1 años y sigue tratamiento farmacológico primero sólo con tansulomida y al referir mas sintomas se añadió dulasteride tres meses;
Es atendido en urologia de zona para evaluar otros tratamientos , ya que la urgencia urinaria le disminuye su calidad de vida. Iniciando tratamiento con Mirabegron. Tras dos meses lo evalúa el urologo y el paciente refiere que se encuentra y orina mejor. Por lo que el paciente al dia siguiente viene a que yo lo revise.
La exploración física :encontramos temperatura 36 °C, presión arterial 144/90 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, buen estado general, bien hidratado y perfundida, eupneico; auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con la palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, puño-percusión renal negativa bilateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las piernas.
Tras evaluar la ultima analitica con una con una creatinina 2,4 mg/dl , decidimos realizar una exploración ecográfica del abdomen en el centro de salud.
Pruebas complementarias: El riñón derecho tiene una dimensiones de 135 x 52 mm y presenta una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) Las dimensiones del riñón izquierdo son de 125. x 49 mm, con una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) . Vejiga distendida, próstata con un volumen de 44 cc.
En la eco-grafía de hace un año presentaba el aumento prostático y la vejiga de lucha
Como consecuencia de la obstrucción de la vejiga en la que podremos diferenciar tres fases bien definidas; como son: – Aumento de la capacidad contráctil. Cuyo objetivo no es otro que el aumento de la presión intravesical como intento de vencer la resistencia que le ofrece el obstáculo. En esta fase, la pared de la vejiga va aumentando su grosor (hipertrofia de la pared) y las fibras musculares se disponen en forma de haces reticulados dando lugar a lo que se denomina “Vejiga de lucha”. Estos hechos son evidentes tanto en las revisiones endoscópicas en la que podremos apreciar una “vejiga trabeculada” como en las revisiones ecográficas y radiológicas convencionales
La fisiopatológia de la hidronefrosis es el incremento de presión que experimenta la vía urinaria por encima del obstáculo es el responsable de estos cambios fisiopatológicos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obstrucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía de su musculatura, la disminución del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y la pérdida de configuración de los cálices menores, de forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas, como mazas.
Ante la sospecha de hidronefrosis bilateral, remitimos a la paciente a la consulta de Urología para valoración. Donde le pusieron una sonda vesical durante un mes, se reinició terapia combinada y se retiró el miragrebon . Actualmente lleva sonda que se intentara retirar en un periodo de un mes y si no se valorara tratamiento con cirugía.
COMENTARIO :¿cómo actuar ante un paciente varón con STUI-HBP y síntomas de VH?
Debemos evaluar diferentes escenarios clinicos que ubican a nuestro paciente en un escenario generico y las exploraciones complementarias de que disponemos en nuestro ámbito de trabajo para un diagnóstico funcional correcto del tracto urinario inferior .
Dentro de la sospecha clínica de ambas patologías un escenario clínico es un paciente con urgencia importante referida por el mismo , con o sin incontinencia, que le altera su calidad de vida, es el síntoma clave que permite clasificar a los pacientes. Como ocurrió a este paciente cuya demanda por este motivo genero seis contactos.
La I.C.S reconoció en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:
a) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo : Es la pérdida involuntaria de orina coincidiendo con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (andar, toser, reir…).
b) Incontinencia Urinaria de Urgencia : Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).
c) Incontinencia Urinaria Mixta : Cuando en el paciente se asocia una IU con los esfuerzos y síntomas de urgencia miccional (con o sin incontinencia)
d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco de cierre uretral muy severo.
e) Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor (prostata agrandada, prolapsos, tumores o afectación medular). Parte de esta incontinencia era que tenia nuestro paciente
Los síntomas de llenado (frecuencia, nocturia, urgencia, incontinencia y dolor vesical) se encuentran frecuentemente tanto entre los síntomas del tracto urinario inferior por hiperplasia benigna de próstata como en la vejiga hiperactiva, aunque esto no significa que su fisiopatología sea común. De hecho, los síntomas de llenado de la vejiga hiperactiva pueden coexistir con la hiperplasia benigna de próstata, con o sin obstrucción asociada. Milsom et al. en un estudio europeo sobre prevalencia de síntomas de VH observaron que un 16,6% de la población general de 40 años o mayores los presentaban6. Por sexos, la prevalencia en mujeres era del 17,4% y la de los hombres del 15,6%.
En el paciente prostático, los síntomas de vaciado suelen ser mejor tolerados, al menos hasta llegar a un grado severo, que los síntomas de llenado, lo que le lleva a consultar es que se levanta muchas veces por la noche, que no se aguanta la sensación de orinar y a veces se mancha los pantalones…
En los pacientes con hiperplasia benigna de próstata consideramos que los síntomas de llenado se deben a la hiperplasia benigna de próstata y que, si existe hiperactividad, ésta es secundaria a la obstrucción. La hipertrofia de la pared vesical secundaria al sobreesfuerzo que supone la obstrucción lleva asociada una denervación progresiva, la cual jugaría un papel esencial en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Pero la desobstrucción no conduce necesariamente a la desaparición de la hiperactividad por lo que algunos consideran el desarrollo de hiperactividad podría ser consecuencia del efecto irritativo que produce sobre el trígono y base de la vejiga el aumento del tamaño prostático.
El tratamiento de la vejiga hiperactiva son :los antimuscarínicos son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos del detrusor y actúan bloqueando el estimulo colinérgico. Su efecto resultante es una disminución de la contractilidad del detrusor. En pacientes con VH el efecto terapéutico de los antimuscarínicos se produce principalmente durante la fase de llenado del ciclo miccional. Puesto que, disminuyen la sensación de urgencia miccional, retrasan la micción y reducen, en mayor o menor grado, las contracciones involuntarias del detrusor. Durante la fase de vaciado, su papel como depresores de la capacidad contráctil del detrusor parece ser muy limitado. La explicación se encuentra en el hecho de que, la contracción del detrusor durante la micción se produce como consecuencia de una masiva liberación de acetil-colina en los terminales parasimpáticos. Por su mecanismo competitivo, las concentraciones de antimuscarínicos para bloquear todos los receptores del detrusor tendrían que ser muy elevadas. Lo que requeriría dosis de antimuscarínos muy altas. Muy por encima de las dosis terapéuticas utilizadas en clínica. Por lo que, aunque el uso de antimuscarínicos a dosis muy elevadas pueda causar retención urinaria, a las dosis habituales utilizadas no provocan un deterioro de la capacidad contráctil del detrusor. Por consiguiente, el miedo a la retención urinaria no estaría justificado.( añado si no existe ya riesgo elevado)
En pacientes que además de síntomas irritativos tienen síntomas obstructivos Hay que tener en cuenta que, la correlación entre síntomas, tamaño prostático y obstrucción no es perfecta. El diagnóstico de obstrucción sólo es posible si se realiza un estudio de presión y flujo. Estos dos factores hacen que, el abordaje diagnóstico necesariamente tenga que ser múltiple y escalonado y que, la probabilidad de error diagnóstico y terapéutico será menor cuanto mayor sea el número de pruebas complementarias.
En nuestro caso como médicos de familia y atendiendo a este caso tenemos que tener en cuenta que las decisiones terapéuticas llevaran implícitas un riesgo (probabilidad de retención). Este riesgo será mayor con menores posibilidades diagnosticas.
Pero para realizar una evaluacion completa del paciente y de su escenario clínico es necesario usar las posibilidades diagnosticas que disponemos :
• Evaluación general
. Evaluación de los síntomas urinarios y puntuación de síntomas (incluido un gráfico de frecuencia‑volumen y un cuestionario síntomas IPSS)
• Evaluación de la calidad de vida y el deseo de tratamiento . Naturaleza y duración del síntoma de incontinencia , tratamientos previos (quirúrgicos o no) , movilidad del paciente y factores ambientales, estado mental y comorbilidad, medicaciones concomitantes , función sexual e intestinal.
Cuantificación de los síntomas y efectos sobre la calidad de vida: Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia miccional, el volumen orinado, la cantidad de líquido ingerido por el paciente, el número de episodios de incontinencia y las compresas utilizadas. Es decir, la historia debe hacer hincapié en la percepción e impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es recomendable el uso de cuestionarios de calidad e vida
Palpación abdominal: excluir globo vesical . Si abandonamos la exploración por la eco-grafía dejaremos de ser clínicos y cometeremos tarde o temprano errores graves, la eco-grafía clínica no es admisible sino tras una exploración adecuada que nos genera una pertinencia en la realización de prueba complementaria (yo ya me he equivocado.. ver,tocar y oír..lo demás es reducir información, no mejorar).
Examen neurourológico básico. Sensibilidad perineal táctil y dolorosa genital, anal y glútea .
Tacto rectal: tomo del esfínter anal, características de la glándula prostática, contracción anal voluntaria (si es normal nos indica que la vía eferente S2-S4 está íntegra), reflejo bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4) 3.3.
Constatar el signo de incontinencia, para ser sincera esto es complicado en primaria. Al paciente de pie, desnudo de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa varias veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario.
• Análisis de orina y urocultivo en caso de infección, tratamiento y reevaluación
• Evaluación de la función de los músculos del suelo de la pelvis
• Evaluación de la orina residual posmiccional (ORPM).Residuo postmiccional: por palpación abdominal, cateterismo uretral o, con más exactitud y menos agresividad, mediante una eco-grafía, que además nos permite evaluar los riñones, la vejiga y la próstata, con su posible patología asociada (cálculos vesicales, divertículos, etc.)
En nuestro caso se cometió el error de no repasar las pruebas complementarias iniciales antes de derivarlo al urólogo , teníamos una eco-grafia en la que presentaba una vejiga de lucha y una prostata muy aumentada con un volumen mayor 44 cc, hacia un año.
Aunque no es escusa diré que fué de las primeras eco-grafía cínicas que hice y no se me ocurrió evaluar el residuo micional, es más vi la vejiga de lucha y la mande a confirmar por radiología..es decir tenia una eco-grafia completa que apuntaba a la posibilidad de una obstrucción al flujo urinario. La insistencia del paciente sobre la dificultad de su vida diaria llevo a una derivación sin una información completa desde atención primaria al urologo.
Primero recordar la guía de consenso para el diagnostico del paciente con síntomas y signos del tracto urinario inferior descartando aquellos pacientes que debemos derivar a especializada de inicio.
En general según consenso de nuestras sociedades PSA mayor de 4 ug/l -10 ug habría que evaluar pertinencia de biopsia y mayores de 10 ug/l la mayoría se biopsia. Si somos más específicos y teniendo en cuenta otras guías y los niveles según edad y antecedentes de neoplasia recordar que :
Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de un seguimiento y un estudio de antecedentes. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L. Realizar en estos un seguimiento correcto en caso de duda remitir a urologia.
• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
– Urolitiasis
– Divertículos
– Uropatía obstructiva
– Residuo miccional >150.
— RAO
– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.
Si no tengo eco-grafía, el predominio de la urgencia miccional sobre los síntomas obstructivos, en IPSS ,la palpación de una próstata plana o poco aumentada y un PSA inferior a 2 ng/ml son indicadores de que los sintomas de urgencia (o la Vejiga Hiperactiva) predominan sobre los síntomas de obstrucción y que, en este grupo de pacientes, la asociación de un antimuscarínico puede ser beneficiosa.
Si tengo eco-grafía: eco-grafía vesico-prostática con estudio de tamaño prostático y medición de residuo post-miccional. O la puedo realizar en mi consulta.
Tras una micción espontánea la vejiga normal se vacía casi por completo y deja un residuo de unos 10-20 mls de orina, que puede ponerse de manifiesto tras eco-grafía o sondaje uretral. En la práctica, el límite de volumen superior aceptado está muy por encima de esta cifra. Un residuo postmiccional mayor a 150 ml se considera anormal y volúmenes persistentemente grandes (>200-250 ml) orientan a problemas de vaciado vesical por una alteración contráctil del detrusor, que puede ser secundaria a una obstrucción mantenida en el tiempo.
La ecografía abdominal es una exploración inocua que aporta información no sólo de HBP, sino que nos es útil en la valoración de:
1. Tamaño prostático
2. Residuo postmiccional
3. Vías urinarias, sobre todo en pacientes con: • Hematuria • Infección del tracto urinario • Elevación de los valores de creatinina (insufi ciencia renal). • Litiasis Con la ecografía se puede observar la presencia de trabéculas en la vejiga, que son indicativas de vejiga de lucha por obstrucción.
En pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo postmiccional, se aconseja la derivación al urólogo, dado que habitualmente requieren un tratamiento quirúrgico.
• El volumen urinario residual se calcula mediante la siguiente formula:Volumen (ml) = A + B + C x 3/4. A, B y C son las medidas de los diámetros vesicales.40
• El peso de la próstata se calcula en gramos por la siguiente fórmula: Peso (gramos) = A x B x C x 1/2. A, B, C son los diámetros de la próstata (anchura, altura y profundidad).
Recordar que las causas de obstruccion al flujo son
Los médicos de cabecera no podemos realizamos otras pruebas que ayudan al diagnostico mas preciso si el enfermo lo necesita debemos derivar .
a)Flujometría: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se determinan dos valores el Flujo máximo y el flujo medio, comparando estos valores con tablas de la población general permite saber si existe o no disminución de las resistencias (aunque no permite determinar el origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final valorar la cuantía del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica en que si el flujo es anormal sugiere una disfunción del vaciado vesical.
b) Cistomanometría: se considera el patrón oro en el diagnostico y clasificación del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de tratamiento a aplicar. Consiste en la introducción de un manómetro intravesical que nos medirá la presión intravesical. Simultáneamente se recoge la presión intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la fase de llenado se determina: la capacidad máxima vesical (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial,- 500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodación vesical al llenado y la presencia de contracciones espontáneas del detrusor. Permite también objetivar si los aumentos de presión abdominal se corresponden con un escape y su cuantía.
Recomendaciones relativas al tratamiento inicial de la IU en los varones :
• Intervención sobre los hábitos de vida NR
• Entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo de la pelvis para la IUE después de una prostatectomía B
• Pautas miccionales programadas para la VHA, nivel evidencia C
• Cuando no hay indicios de orina residual posmiccional significativa, medicamentos antimuscarínicos para los síntomas de VHA, con o sin incontinencia de urgencia C
• Pueden añadirse antagonistas adrenérgicos alfa (alfabloqueantes) cuando también existe una obstrucción de la salida de la vejiga C
GR = grado de recomendación; NR = ninguna recomendación posible.
El tratamiento de Urgencia Y Urgencia Miccional :
– Anticolinergicos: Disminuyen la contracción del detrusor facilitando el llenado vesical.
– Relajantes musculares. Relajan el detrusor
III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno.
Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son la sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia y el estreñimiento que pueden ser mitigados parcialmente con medidas como lágrimas artificiales, laxantes… Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ángulo cerrado, la bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis.
Al paciente del caso el urológo le pauto asociado a tamsulomida , Mirabegron que es el primer agonista selectivo del receptor beta 3 adrenèrgicos que inducen la relajjación del musculo detrusor de la vejiga que aumenta el volumen miccional y disminuyen la frecuencia de contracciones no miccionales. Las contra-indicaciones de este fármaco son los pacientes con hipertensión grave y los pacientes con alteraciones clínicas del ECG.
La eficacia de mirabegron 50 mg es evaluada tres estudios (Aries, Scorpio y Capricorn). su eficacia clínica esta demostrada en los estudios y produce menos sequedad de boca que la tolterodina. A diferencia de los anticolinérgicos hay que tener precaución cuando se administra con medicamentos de estrecho margen terapéutico metabolizados por el CYP2D6. No están disponibles datos de eficacia y seguridad a largo plazo.
En anàlisis conjunto del estudios se muestra eficacia clínica. Pero como no se han comparado con anticolinergicos se posiciona según las guías Nice como segunda elección en los que no toleren anticolinergicos en vejiga con hiperactividad.
El uso de estos fármacos tiene un indice de retención urinaria muy baja en los estudios pero los pacientes han sido seleccionados adecuadamente y es indudable que mejoran los síntomas en los pacientes y la calidad de vida de estos. Los médicos de familia debemos realizar un esfuerzo en hacer una indicación adecuada en nuestros pacientes sobre todo teniendo unas pruebas que nos pueden orientar sobre posibles efectos secundarios. Siempre recurrir a las guías para derivar a los pacientes a segundo nivel consignado las pruebas anteriores que disponemos.
Contexto Clínico:paciente que acudió a consulta de atención primaria, extranjero emigrante, con familia que residía en España a su cargo.
Anamnesis: paciente: que acudió por que ha sido enviado por su servicio de prevención de su mutua , porque no podía trabajar al parecer le han detectado: anemia severa e HTA. No refiere síntomas. No melenas ni hematemesis.
Exploración se apreciaba casi todo el abdomen ocupado por dos masas convexas , de consistencia dura, no dolorosas, la derecha llega a fosa iliaca derecha. TA 170/100
Ecoscopia clínica : hígado, páncreas, y bazo de eco-estructura homogénea sin hallazgos , en zona renal se aprecian dos masas con múltiples quistes, no evidenciándose estructura renal. En la proyección cardíaca subxifoidea se aprecia yn crecimiento concentrico ventricular probablemente secundario a la hipertensión renal secundaria
Se solicito al paciente si lleva en mano la analítica de prevención, donde se aprecia: creatinina 3,48 mg/dl , urea 160 mg/dl , hemoglobina 8,7 g/dl con volumen corpuscular medio de 98…
En la exploración física de su servicio de prevención constaba que el paciente no presentaba masa ni visceromegalias?
Se derivo al hospital el mismo día con sospecha de insuficiencia renal secundaria a riñones poliquisticos y anemia secundaria.
Se recomendó a la residente que realizara un seguimiento para confirmar el diagnostico que habíamos realizado… y sorpresa.. a los dos días no había registro de ingreso en el hospital .
Ante la duda de que no había realizado una comunicación efectiva, pues el paciente no había ingresado y pensando en la barrera idiomática , le llame y a los tres día logré localizarlo , repitiendo la información al paciente..El enfermo no había acudido por un problema social : no podía dejar solos a sus tres hijos pequeños , pensaba ir cuando su mujer llegara del extranjero y no había entendido la gravedad. Al día siguiente fué al hospital .. la hemoglobina era 5 g/dl .y empeoramiento de función renal..requirió transfusión.
La comunicación con el paciente es el elemento principal para obtener objetivo deseado . En la consulta se dio por sentado que la explicitación del diagnostico y la orden de derivación eran suficientes.
Existen barreras en la comunicación que deben tenerse muy en cuenta a la hora de realizar una historia clínica y un un plan de tratamiento que sea efectivo
En este caso habian barreras socioculturales que no se exploraron:
-Otras personas involucradas en que siguiera el plan terapeutico, la familia y sus necesidades.
-Ausencia de traductor , con posible compresión total y global de su problema.
-Procesos legales, determinaciones de discapacidad, la imposibilidad de seguir trabajando. “Trabajo y como ( me alimento y alimento a mi familia)” es un binomio que consideran indisoluble. Debo comentar que es el tercer emigrante que acude con patología sintomática prolongada, recuerdo otro emigrante con insuficiencia renal terminal que vomitaba todos los días tres o cuatro veces y iba al campo a trabajar. le pregunte porque no vino antes …tenia que comer el y su familia
Nos falta siempre comprobar que se ha entendido, por parte del paciente, el plan de tratamiento y que va hacer tras exponer lo aconsejado. Fallamos en la trasmisión completa que finaliza con la comprobación de lo entendido por el paciente y en la red de seguridad que tiene que concluir cada consulta.
Dar por sentado lo que nos resulta a nosotros tan obvio es un error común , un paciente en nuestro entorno y con una cultura común, como no va a ir corriendo al hospital… cosa que no era evidente para el emigrante ( ver entrada de ojos de gollum).
Debemos evitar términos técnicos, verificar la comprensión y la identificación del diagnostico y establecer un lenguaje común y de entendimiento son medios para minimizar errores de comunicación. La identificación diagnostica pueden resolver o crear barreras.
El paciente se había ido y no le habíamos preguntado que pensaba de nuestro plan o que dificultades tenia para desarrollarlo ..¿de que nos sirve nuestro diagnostico completo ?.. ¿como vamos a ayudar a alguien que no hemos tenido en cuenta?..¿como vamos a corregir sus barreras para cumplir con con nuestro objetivo?. paciente se había ido ..y si no lo hubiera localizado…
Probablemente también había diferencias culturales y generales conmigo difíciles de evaluar en una entrevista centrada en el diagnostico biológico.
La comunicación entre médicos el informe clínico no debe ser el único contacto con el medico de familia. Una comunicacion fluida entre diferentes niveles de asistencia y entre los mismos niveles es imprescindible, sobre todo en enfermedades crónicas donde se producen ingresos múltiples y a veces se de alta sin unas condiciones previas al ingreso .
Los informes no puede ser la única herramienta informativa o de comunicación entre los distintos áreas asistenciales asistenciales y entre las mismas areas entre sí, aunque es fundamental para una comunicación eficaz .
Entre atención especializada donde se toman decisiones esenciales para el paciente la comunicación telefónica entre profesionales es continua. Mientras que si primaria solicita contacto telefónico con un especialista , muchas veces lo ignora y en escasas ocasiones (caso de linfoma en la entrada de adenopatias) incluso recrimina a quien llama ¿quien es para llamar a mi servicio?. El aumento de accesibilidad para algunos especialistas es un error pues facilita siempre el abuso . Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y otras áreas que no interrumpa la labor asistencial y para agilizar el contacto esta internet con multiples posibilidades a explotar ,en el casos de dudas no urgentes.
La utilización de informes base para ser más efectivo a la hora de informar se realiza de forma habitual no sólo en los reconocimientos laborales, sino en los hospitales y en urgencias . El otro día con un volumen de pacientes en urgencias en el centro de salud de 250 y una demora para ser atendido de 45 minutos la agilidad se convierte en una virtud, esto unido a la necesidad de registrar algunos hallazgos negativos ..por ejemplo signos meningeos o presencia de estertores etc obliga a crear informes base que agilicen los registros administrativos Pero si se usa estas bases, debemos registrar sólo lo que hemos explorado. “Hacer lo que no se sabe que no se debe hacer” es ignorancia. “No hacer lo que se sabe que se debe hacer” es negligencia. Pero “Hacer lo que se sabe que no se debe hacer” es dolo.
Seguramente el facultativo o no toco el abdomen o realizo luego lo que se denomina lo que cotidianamente se conoce como el ” copia y pega” que es lo más probable, pues las masas eran evidente incluso a la inspección, tenia un abdomen de batracio..de todas maneras lo iba a mandar a otro médico .
Muchas veces, es verdad que al valorar a un paciente sabes que lo vas a derivar, con lo que cuenta en la anamnesis y las pruebas complementarias.. “decides que su patología sobrepasa los límites de primaria”.. y por tiempo no realizas una exploración exhaustiva, que piensas va a realizar otro..el especialista que tiene 20 minutos o el de urgencias del hospital. La disyuntiva de que exploro, cuando y porque, que tenemos los médicos de familia con 5 minutos por paciente , es un defecto estructural que se ha de abordar de forma sistémica, para que esto de decidir, sea una excepción que responda sólo a parámetros médicos de urgencia vital .
Una consecuencia de no poner nuestra opinión: es no aportar nuestra experiencia para orientar el diagnostico , con deterioro de calidad de asistencia; otra consecuencia es que perdemos habilidad en la exploración de algunas patologías urgentes y por último genera una opinión general de los médicos receptores de la falta de calidad en atención primaria.
A mi los registros me suponen una barrera que he de mejorar..
El registro siempre en los informes de las pruebas objetivas analítica y otras pruebas complementarias para la re-evaluación por otros facultativos es un elemento que evita o corrige estos errores administrativos. Es decir adjuntar los elementos que conducen a aportar elementos necesarios para el razonamiento clínico del compañero es fundamental.
En relación a la causa que motivo la consulta:
Existen múltiples causas de enfermedades poliquisticas renales
1-Enfermedades quísticas renales:
a) Enfermedad poliquística:
– Poliquistosis renal autosómica recesiva
– Poliquistosis renal autosómica dominante
b) Enfermedad glomeruloquística
• Quistes glomerulares no sindrómicos:
– Enfermedad glomeruloquística autosómica dominante
– Enfermedad glomeruloquística esporádica
– Hipoplasia glomeruloquística familiar
• Asociada con síndromes polimalformativos:
– Esclerosis tuberosa
– Sind. Hepatocerebrorrenal de Zellweger
– Trisomía 13
– Sind. Oro-facial-digital tipo I
– Sínd. Braquimesomelia-renal
– Sínd. Costillas cortas-Polidactilia tipo Majeswski
c) Quistes renales en síndromes malformativos hereditarios
– Esclerosis tuberosa
– Sind. Von Hippel-Lindau
– Sind. Hepatocerebrorrenal de Zellweger
– Displasia torácica asfixiante tipo Jeune
– Microquistes corticales en síndromes polimalformativos
– Sínd. Costillas cortas-Polidactilia tipo Majeswski
2. Quistes medulares renales:
– Nefronoptisis
– Enfermedad quística medular autosómica dominante
– Riñón en esponja medular
3.Quistes unilaterales, localizados, segmentarios: quistes renales simples
4. Enfermedad renal quística adquirida
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERP AD). Mal llamada ERP del adulto, se caracteriza por presentar compromiso renal bilateral y extrarrenal. Generalmente se presenta luego de la tercera o cuarta década de la vida, pero también puede presentarse en la infancia e incluso inutero. Su prevalencia se estima en 1:1.000 nacidos vivos. Dependiendo de la mutación, existen dos tipos, la tipo I, que representa el 85% de los casos, ubicada en el cromosoma 16, es la de peor pronóstico. La tipo II, que da cuenta aproximadamente de 15%, cuya mutación se reconoce en el cromosoma 4. De los pacientes con ERP AD, 90% tiene antecedentes familiares, pero 10% representa una mutación de novo.
Clínicamente se puede presentar con alteración en la capacidad de concentrar la orina, IRC progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA, urolitiasis e infección de los quistes. En los niños, las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes e incluyen la presencia de quistes hepáticos, pancreáticos y esplénicos, además de hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales, enfermedad diverticular de colon y prolapso mitral u aórtico. La fibrosis hepática generalmente se asocia con la ERP AR, pero también puede verse en el tipo dominante.
Para su diagnóstico se utilizan criterios mayores, como la presencia de 3 o más quistes en corteza o médula de ambos riñones o antecedentes familiares de la enfermedad, y criterios menores como hígado poliquístico, IRC, lesiones en válvulas cardíacas, quistes pancreáticos, aneurismas cerebrales y quistes en vesículas seminales. Se debe sospechar en todo niño con quiste renal único bilateral y su diagnóstico diferencial debe plantearse con la ERP AR y la esclerosis tuberosa.
Con los datos actuales no sabemos si es autonómica recesiva o dominante
Diferiencias entre enfermedad recesiva y dominante
Similares:Riñones aumentados, Hipertensión, Defectos de concentración
Sugestivos PQRAR, Presentación neonatal, Progresa hacia enfermedad renal
terminal, Historia familiar negativa, Hepatoesplenomegalia´Hipertensión portal y varices esofágicas
Sugestivos PQRAD: Historia familiar similar, Quistes extrarrenales, Aneurismas cerebrales, Presentación renal unilateral, Hematuria, Infección tracto urinario
Colangitis bacteriana
El tratamiento está dirigido a minimizar las complicaciones que pueden surgir, tanto renales como extrarrenales:
– Control de precoz de la hipertensión arterial. No hay evidencias en cuanto a eficacia de los distintos fármacos.
– Tratamiento de la rotura e infección de los quistes, con reposo , líquidos, antibió-
ticos etc.
– Prevención de la litiasis con citrato potásico
– Tratamiento médico habitual de la Insuficiencia renal crónica.
Debemos tener en cuenta que las barreras, casi inevitablemente, se desarrollan cuando dos personas tratan de unirse en la persecución de un objetivo en común. No existen dos individuos idénticos en los términos de antecedentes familiares, culturales y sociales, experiencias, estado emocional y expectativas en el proceso que les relaciona en ese momento. La función del médico no es solo tener un buen razonamiento clínico y una habilidad que le permita hacer un diagnostico adecuado, sino además tener una habilidad también para realizar una entrevista clínica adecuada , que le permita ver y anticiparse a una serie de obstáculos que pueden ser identificados y superados algunas veces sólo escuchando al paciente.
