En esta entrada voy a exponer alguna de  las respuestas a la información que recibe del paciente  sobre dos diagnostico de síndrome de  cowden .

Paciente de 48 años sin tumores, pero con manifestaciones benignas de la enfermedad  y sin descendencia .

Paciente con una neoplasia superada que presenta una segunda neoplasia en tratamiento  y con descendencia.

Es verdad que aproximadamente entre un 5% a un 10% de todos los cánceres diagnosticados son de tipo hereditario. Esto se debe a que el individuo nace con una mutación en línea germinal que le predispone a una mayor susceptibilidad para desarrollar un tumor. Tenemos una responsabilidad en el diagnostico precoz poniendo los medios necesarios en el seguimiento de estos pacientes.

Unidades Hospitalarias de Referencia  son quienes valoran el riesgo

Valoración del riesgo

Evaluación y atención psicológica

Proposición del estudio

Explicación aspectos médicos, éticos, sociales y legales del diagnóstico genético. Consentimiento Informado

Petición del estudio genético

Extracción. Envío de la muestra

Registro de la información Análisis y Diagnóstico del riesgo

Aceptación de la petición de estudio

Estudio genético

Proposición del estudio

Informe genético

Registro de la información

Pero en el caso del cowden la realización del la prueba que induce el estudio genético que es la ausencia del gen PTEN que se realiza en las muestras de biopsia y este asociado a la clínica es lo que induce al estudio genético.

“La Asociación Estadounidense de Genética Médica (ACMG, por sus siglas en inglés) recomienda asesoramiento antes y despues de estos examenes. En  Genes asociados con un riesgo mayor de padecer tumores/cáncer: cáncer hereditario de mama y ovario (BRCA1, BRCA2), síndrome de Li-Fraumeni (TP53), síndrome de Peutz-Jeghers (STK11), síndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), poliposis adenomatosa familiar (APC), poliposis asociada a MUTYH, síndrome de Von Hippel Lindau (VHL), neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN1), neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN2), carcinoma medular de tiroides familiar (RET), síndrome de tumor-hamartoma PTEN (PTEN), retinoblastoma (RB1), síndrome paraganglioma/feocromocitoma hereditario (PGL1, PGL2, PGL3, PGL4), complejo de esclerosis tuberosa (TSC1, TSC2), enfermedad de Wilms relacionada con WT1 (WT1), neurofibromatosis de tipo 2 (NF2). o Genes asociados con problemas cardiovasculares (cardíacos):, síndrome de Ehlers-Danlos de tipo 4 (COL3A1), síndrome de Marfan (FBN1), síndrome de Loeys-Dietz (TGFBR1 y TGFBR2), aneurismas y disecciones aórtico-torácicas familiares (SMAD3, ACTA2, MYLK, MYH11), cardiomiopatía hipertrófica/dilatada (MYBPC3, MYH7, TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL3, ACTC1, PRKAG2, GLA ,MYL2, LMNA), taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (RYR2), cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha (PKP2, DSP, DSC2, TMEM43, DSG2), síndromes de Romano-Ward con prolongación del intervalo QT de tipo 1, 2 y 3, síndrome de Brugada (KCNQ1, KCNH2, SCN5A), hipercolesterolemia familiar (LDLR, APOB, PCSK9). o Genes que influyen sobre la respuesta a la anestesia: hipertermia maligna (RYR1, CACNA1S).

En ambos casos la anatomía patológica indicó una ausencia del gen PTEN y sospecha de enfermedad de Cowden que luego se confirmó. Este gen  PTEN juega un papel importante no sólo en la inducción de la detención del ciclo celular y la apoptosis de programación, sino también en otros aspectos de la fisiología celular, incluyendo la regulación de la adhesión celular, la migración, y  diferenciación su papel fundamental  es  la supresión tumoral .  El cáncer de mama es la neoplasia mas frecuente en este síndrome y suele ocurrir a edades tempranas. Se ha estimado que las mujeres tienen un riesgo en toda la vida del 25-50% de desarrollar cáncer de mama. El cáncer de tiroides también puede ocurrir. Lesiones múltiples hamartomatosas pueden verse en cualquier órgano pero el sello de este síndrome son los papilomas (neoplasias epiteliales benignas comunes en los labios y membranas mucosas), los tricolemomas (pápulas faciales rugosas) y la hiperqueratosis. Los hamartomas pueden involucrar las mamas y el intestino. Otra manifestación común incluye anormalidades tiroideas, enfermedad fibroquística de la mama, hamartomas gastrointestinales, leiomiomas uterinos en edad temprana, macrocefalia y retardo mental.

La actividad fosfatasa de PTEN normal  le permite desfosforilar la PI(3)P, inhibiendo el proceso de activación de Akt y el proceso de inactivación de p53 vía Akt-MDM2. PTEN también se une a p53, favoreciendo su estabilidad e impidiendo la actividad inhibitoria de MDM2 sobre la misma. Lo anterior representa que p53 se mantiene activa para inhibir la proliferación celular y promover los procesos de reparación o apoptosis. De esta manera, se protege tanto la integridad genómica como cromosómica de una célula y un tejido en general. En el síndrome cowden esta ausente la actividad Pten

Anormalidades en la vía de señalización PI3K/Akt en cáncer

PTEN Mutación somática >50% Glioma, melanoma, próstata, endometrio, endometrioide de ovario, variable esporádica del cáncer de seno (2-30%).

PTEN Expresión disminuida Metilación Perdida de la Heterocigocidad >50% Seno, melanoma, próstata; inestabilidad de microsatélites en cáncer de colorrectal, endometrial y leucemia.

PTEN Mutación germinal 80% de las enfermedades de Cowden Seno, Carcinoma endometrial y tiroideo.

Es importante sobre todo en atención primaria implicar al paciente en la toma de decisiones clínicas, porque los problemas no sólo tienen componentes físicos sino personales y sobre todo contextuales y aunque creamos que generalizando hablamos de lo mismo, nos estamos equivocando al olvidar la persona y su situación actual.

En el primer caso sólo hubo una negación transitoria poco duradera. Cuando un enfermo sin cáncer y con lesiones benignas es diagnosticado de sindrome de cowden , puede que cuestione si el laboratorio ha cometido algún error .La paciente vino a consultarme , pues soy su medico de cabecera , siempre es una buena idea consultar a un medico con el que tienes una relación de continuidad , y aunque inicialmente  no sabia de que hablaba, pues no se sabe todo en esta vida, la cite al día siguiente y le informe, quedando convencida de la necesidad de seguimiento y el beneficio. La incredulidad o negación que surge al inicio puede ser una forma para adaptarse a la realidad del diagnóstico.

“¿Como pueden afrontar LA ETAPA DE INCREDULIDAD?

• Preguntar y obtener respuestas a todas las preguntas.
• Ponerse en contacto con la Sociedad Americana Contra El Cáncer o consultar con otras fuentes de información sobre el diagnóstico y el tratamiento.
• Verificar la reputación del centro médico y la experiencia del equipo de profesionales que estará a cargo del tratamiento.
• Pedir ayuda para obtener una segunda opinión.”

Pero en el segundo caso uno de los progenitores estaba con un cáncer en el momento diagnostico, por lo tanto varia el contexto clínico.  Los padres no están preparados para escuchar que un hijo tiene mayor probabilidad de desarrollar cáncer, máxime cuando uno de ellos  esta  recién diagnosticado de una enfermedad  en su  proceso . Su familia y el/ ella estaba pasando cambios y contratiempos debido a su proceso. Al recibir la información en estas circunstancias pueden sentirse confundidos o incapaces de oír, recordar o pensar con claridad cuando el médico proporciona la información acerca del las posibilidades genéticas de diagnóstico y en el caso de ser positivo las ventajas de un  plan de seguimiento de sus hijos, lo cual es normal.

Conozco dos casos de pacientes que han vivido esta situación con el cáncer de mama y son profesionales de sanidad, han optado en no realizar la prueba genetica a sus hijos, sino realizar los seguimientos como si fueran los resultados positivos. Alegan que el conocimiento de la probabilidad de riesgo podría afectar emocionalmente a sus hijos y sus expectativas futuras en una etapa precoz de su vida. No quieren que vivan con miedo o incertidumbre. Esta decisión es inicialmente fácil para estas personas con acceso a los servicios y en edades menores o con tumores que no requieren pruebas cruentas o que la repetición secuencial de las mismas no implica iatrogenia . Un ejemplo seria el caso de sospecha de cáncer de mama hereditario donde el  inicio las revisiones de mama son mediante ecografía hasta la edad 30-35 años….. y luego? ……o en los casos que se precisa colonos-copias seriadas? ¿que hacemos?…

En el segundo caso el beneficio del seguimiento ya no existe , puesto que se va ha realizar igualmente por su problema actual al que se suma que debe asumir, en condiciones físicas y emocionales adversas, un posible resultado positivo para un hijo. Es normal sentir ansiedad y temor al enfrentarse a acontecimientos cuyos resultados no podemos controlar.

Prácticamente todos tenemos temor al cáncer . Puede que en este momento su  experiencia tenga una influencia negativa en sus decisiones. La intensidad de sus sentimientos en una paciente con cáncer actual, a menudo corresponde con la perspectiva de recuperación  y en algunos casos , y no me refiero a este caso en concreto, puede ser mala. Los médicos no pueden garantizar exactamente cómo cada persona responderá al tratamiento contra el cáncer y el temor a la muerte es real.  Proteger a un hijo es normalmente la función de los padres y pensar que puede tener probabilidad de  pasar un trance que vives puede ser algo muy difícil . Algunos desarrollan sentimientos de culpabilidad por pasar les ” genes malos”

¿Como pueden afrontar el miedo?

• Contar con información precisa pero momento adecuado. No corre prisa y en algunos casos la prisa es contraproducente.
• Hablar abiertamente sobre el temor y la ansiedad con el equipo de profesionales y nosotros intentar empatizar con sus preocupaciones y el impacto en sus vidas.
• Utilizar o aprender estrategias para reducir la ansiedad o la tensión.
• Aceptar el hecho de que hay cosas que no se pueden controlar por los enfermos , ni  por los médicos.
• Buscar la fortaleza emocional respetando las creencias de cada paciente ( ver entrada de respeto a las religiosidad)                                                                             “Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El artículo 1 de la Ley establece que la misma tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y documentación clínica”. A cada paciente hay que proporcionarle toda la información que, atendidas sus circunstancias personales, necesite para tomar una decisión o para seguir correctamente un diagnostico y tratamiento, sin que pueda aceptarse recurrir a un criterio estándar. De ahí, que los protocolos de consentimiento informado que se utilizan frecuentemente en los centros sanitarios deban ir acompañados siempre de una información verbal sosegada y adaptada al nivel de comprensión de nuestro interlocutor y teniendo en cuenta la situación del paciente y contexto clínico . Nuestro objetivo es obtener del paciente la colaboración necesaria para el éxito diagnostico y curativo y reservarle así de posibles efectos lesivos que se puedan derivar de los mismos                                       La competencia para realizar el diagnóstico clínico corresponde, sin ningún género de dudas, al médico, lo mismo que el pronóstico, pero la relación paciente-médico es una relación personal,  una relación entre personas. Esta relación se basa sin duda en los conocimientos científicos y técnicos del médico, pero también en la esperanza y la confianza del paciente que se podrían ver deterioradas sin una buena información. Aspecto que todos los  profesionales que tengamos un contacto mayor o menor con el paciente debemos tener muy presente, sea nuestro ámbito de actuación un centro salud o un hospital. Estar motivado y ser profesional   preocupado por llegar a una acertada decisión diagnostica y terapéutica es tan fundamental para conseguir el beneficio de nuestros pacientes, como considerar su personalidad, situación , contexto clínico , y el momento más idóneo para la recepción adecuada de la información por parte del paciente. Ya que los profesionales pensamos y así esta implementado en las unidades de estudio genético  que el diagnostico genético con un seguimiento adecuado a su tipo de riesgo es beneficioso . Siempre buscando un fin primordial: obtener los resultados de prevención y diagnostico que consideramos idóneos en cada caso.
• http://www.ffomc.org/Etica_Deontologia_Intro
• http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DCancerFamiliarInforme3.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310640317516&ssbinary=true
• Asociación Española del Cancer