En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Estamos en la linea media supra-umbilical con una sonda comvex y frecuencia de 3 Mh
¿ esta la sonda transversal o longitudinal?
¿que estructura vascular observamos?
¿porque en una ecografia abdominal debemos observar de forma sistemática la estructura en algunos grupos?
¿la estructura tiene un diámetro normal?
¿que diámetros son normales en esta estructura , cuando hablamos de aneurisma o de estasis?
¿que error se puede cometer al medir un aneurisma por eco y por TAC?
¿Sabes las ramas y su disposición?
¿Observas algo anormal dentro de la luz?
¿Cuales son complicaciones de este tratamiento?
¿Cuales son las limitaciones de ecografia?
El principal elemento para indicar tratamiento ha sido el diámetro máximo del aneurisma, basado en un estudio de Szilagyi en los años sesenta, que apreció que en pacientes con aneurismas >6cm la probabilidad de rotura era mayor. Sin embargo, el diámetro se determinaba por métodos imprecisos que incluso podrían sobrestimar dicho tamaño. Otros estudios con medios diagnósticos algo más precisos, como los ultrasonidos, establecieron el umbral para la indicación quirúrgica en 5,5cm. El carácter asintomático de la enfermedad durante largo tiempo y la posibilidad real de un tratamiento curativo para los que la padecen justifican los esfuerzos que se realizan para evaluar la magnitud del problema y que permitan avanzar en el establecimiento de un diagnóstico precoz.
La ecografía abdominal es considerada un buen método de cribado de aneurismas con una sensibilidad de un 95% y una especificidad del 100%. Al mismo tiempo ha demostrado ser un método aceptable y factible y su utilización en atención primaria ha demostrado reducir la incidencia de ruptura ,
El medico de familia debe conocer esta patología, sobre todo si realiza ecografia abdominal para un diagnostico precoz. Debe también conocer los criterios de derivación. Y cuando solicitar un TAC.Y cuando derivar con urgencia incluso con diametros de 5 o 5,5 cm
Cribado del aneurisma de aorta abdominal
• Se recomienda la aplicación de un programa de cribado poblacional del AAA en hombres entre 65 y 75 años para disminuir la mortalidad debida al aneurisma.
Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad evidencia: alta.
• Se recomienda la aplicación de un programa de cribado de población del AAA en hombres entre 65 y 75 años para disminuir su mortalidad global, sea cual fuere la causa. Según el departamento de prevención americano. Sobre todo cuando la pervalencia es mayor de 4% en hombres reduce la mortalidad a la mitad.
En un estudio en cardiologia dicen completar la ecocardiografía convencional con el estudio de la aorta infrarenal (acceso paraumbilical) es viable y útil para realizar cribado del aneurisma de aorta abdominal en los pacientes visitados en cardiología. El cribado debería realizarse, principalmente, en los pacientes con alto riesgo para su desarrollo, como los 55 años o con uno o más factores de riesgo del aneurisma.
Se recomienda la cirugía cuando el aneurisma es > 5-5,5 cm, presenta un crecimiento > 1 cm/año o cuando produce síntomas, entre 3 y 3,9 cm se recomienda el seguimiento anual, entre 4 y 5,4 cm la vigilancia cada 3-6 meses o su derivación a cirugía y no se recomienda reevaluar aquellos pacientes con diámetro aórtico < 2,5 cm;
La implementación de un programa de cribado en el Sistema Nacional de Salud precisa una infraestructura apropiada y asegurar la integración de los diferentes elementos participantes, recomendándose la realización de estudios pilotos previos en áreas sanitarias determinadas.
No se recomienda la aplicación de un programa de cribado de población en mujeres pues no existen evidencias.
Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada.
• No se debe considerar la radiografía simple de abdomen como una prueba diagnóstica del AAA, ni como herramienta para su seguimiento.
Nivel de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
• Se recomienda la ecografía abdominal como método de diagnóstico inicial, cribado y vigilancia posterior de los AAA.Que se deben vigilar 3-4 cada doce meses, 4,5 cada seis, mas de 4,5 otras pruebas complementarias como angio TAC
Nivel de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: alta.
• El diagnóstico ecográfico del AAA queda establecido por un diámetro aórtico externo superior a 3 cm.
Nivel de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: alta.
• La arteriografía no está recomendada como método diagnóstico en pacientes con sospecha de AAA.
Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
• La tomografía computarizada (TC) es la técnica diagnóstica de elección para la decisión y planificación del tratamiento en pacientes con AAA.
Fuerza de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada
Signos De Alto Riesgo De Rotura:
el crecimiento acelerado, dado por un aumento de 6-12 mm al año, que ha sido demostrado que implica un alto riesgo de rotura.
–Morfología sacular o muy excéntrica del aneurisma, siendo de mayor gravedad esta última.
La ausencia de trombo o el adelgazamiento del mismo, también se asocian con mayor probabilidad de rotura.
– La ulceración de la pared o la ulceración de nueva aparición de un trombo mural.
–El engrosamiento de la pared aórtica, con un aspecto fibrótico, estriado periaórtico o la existencia de un aneurisma sacular focal, deben hacer sospechar un aneurisma micótico o secundario a un proceso inflamatorio, lo cual es importante conocer, a la hora decidir sobre el tipo y urgencia del tratamiento.
Evaluación Especializada Urgente:
Estos signos, si bien poseen un valor predictivo positivo bajo, es recomendable que el paciente sea evaluado por un médico especializado, ya que podrían requerir de un tratamiento precoz.
–El más importante es la identificación de una semiluna hiperdensa, (homogénea o en capas) traduce la existencia de un hematoma mural agudo. Es más obvio en el estudio basal sin contraste y es el signo con mayor especificidad.
– El “draped aorta sign” que se refiere al recubrimiento del cuerpo vertebral por la aorta dilatada y deformada, es otro hallazgo, que en el contexto clínico adecuado, puede ser el único dato de rotura.
– La discontinuidad del calcio parietal: puede identificarse en aortas rotas o como única alteración, en un saco que no muestra otras complicaciones aparentes.
.- Pobre definición de los límites de la pared de la aorta, dado por leves aumentos difusos o focales de la densidad de la grasa periaórtica.
Signos de rotura:
son fáciles de identificar en la mayoría de los casos, ya que un aneurisma y cualquiera de los siguientes, debe informarse como rotura, en presencia o no, de signos de extravasación aguda del contraste:
.- la presencia de un hematoma retroperitoneal
.- Hematoma en la raíz del mesenterio.
.- Colección hemática en la musculatura del psoas, sin un plano de clivaje con el saco aneurismático.
ANEURISMA + DOLOR ABDOMINAL INTENSO SIN CAUSA APARENTE: Riesgo de mortalidad 20%..DERIVAR A URGENCIAS, la posibilidad de reducir mortalidad es un diagnostico precoz y el medico de familia esta en la primera trinchera. Disponer en medicina primaria y en urgencias de ecografía es por lo tanto beneficioso , primero para discriminar el trigo de la paja y el segundo para no demorar las emergencias.
Y por curiosidad “malicienta” o medicienta a propósito de la imagen
VENTAJAS DE USO DE ENDOPROTESIS
Disminución de la morbi-mortalidad perioperatoria, con menor cantidad de días de internación y más rápido regreso a las tareas habituales.
La disminución en la mortalidad asociada al aneurisma obtenida con el procedimiento endovascular se mantiene en el tiempo
El beneficio inicial en la mortalidad en TEV, tiende a perderse entre los 12 y 24 meses de realizado el procedimiento.
Mayor cantidad de reintervenciones en el grupo de TEV, aunque la mayoría son de escasa trascendencia y en general realizadas por vía endovascular, lo cual se equipara a las reinternaciones y relaparotomías de los pacientes con CCA
. • Muchos de los pacientes más jóvenes reclaman el método endovascular en base a no perder su funcionalidad sexual.
En los casos de pacientes de mayor edad, se demuestran con mayor énfasis las diferencias de morbi-mortalidad entre el TEV y la CCA.
El tratamiento está indicado en aneurismas con diámetro máximo de 5,5cm o superior, modificándolo según las particularidades clínicas de cada caso y estableciendo un balance entre el riesgo de rotura, el riesgo operatorio ajustado a la propia experiencia, las expectativas de vida y la anatomía del aneurisma.
Requerimientos mínimos para las endoprótesis estándar disponibles
Cuello aórtico proximal
– Diámetro>17mm y <32mm
– Ángulo alfa (entre la aorta supra e infrarrenal): <60¿
– Ángulo beta (entre la aorta infrarrenal y el eje del aneurisma):<60¿
– Longitud del cuello: >10mm
– Trombo en el cuello: <50% del perímetro
– Calcificación: <50% del perímetro
– Dilatación cónica del cuello: <3mm en los primeros 10mm
• En pacientes con expectativas de vida larga y condiciones anatómicas favorables, la cirugía abierta es aún hoy día la primera opción terapéutica, sobre todo en equipos con buenos resultados de morbilidad y morbilidad inmediata.
• En pacientes con un AAA >5,5cm, con una morfología favorable y mayores de 70 años, con riesgo quirúrgico moderado o abdomen hostil, la exclusión endovascular es la opción a considerar.
• En pacientes de alto riesgo es necesario lograr una mejoría de su patología asociada antes del tratamiento endovascular para obtener resultados a medio y largo plazo que justifiquen su reparación.
• En general, pero sobre todo en el resto de casos, es necesario proceder a una valoración individualizada, ajustada a las posibilidades y a la experiencia de cada grupo quirúrgico y/o cirujano.
• Es necesario adherirse a los criterios anatómicos recomendados por las guías de práctica clínica que las sociedades científicas establecen.
Una vez intervenido, el paciente deberá seguirse de por vida.
La responsabilidad debe ser del paciente y debe incluirse en el consentimiento informado.
El control debe ser a los 30 días, y a los 6 y 12 meses durante el primer año y luego anual.
Los controles deberán realizarse con los siguientes métodos: o Rx simple de abdomen (frente, perfil y oblicuas) con el fin observar alteraciones estructurales del esqueleto metálico de la prótesis. o Tomografía Computada con contraste con el objetivo de detectar fugas (endoleaks), migraciones u otras causas que requieran tratamiento, así como la de evaluar la disminución o el aumento del diámetro del saco aneurismático. o En los pacientes con contraindicaciones para efectuar una Tomografía Computada y en los servicios calificados para la realización de estudios con Eco Doppler, este método pude ser empleado de rutina, reservándose la Tomografía Computada para los casos en los cuales el Eco Doppler determine la presencia de una complicación.
RESPUESTAS
Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen de trapecio. Se usan en la exploración abdominal general y obstétrica. Transversal
La aorta abdominal cuyo diámetro normal es menor de 3 cm. El diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma.
Es una estructura anecogénica, tubular y rectilínea que corresponde a la arteria aorta, en la que se puede observar, saliendo de su cara anterior una primera rama que corresponde al tronco celíaco y una segunda rama, paralela a la aorta que es la arteria mesentérica superior. El tronco celíaco, primera rama de la aorta abdominal, saliendo de la cara anterior de la aorta y bifurcándose en dos, la arteria hepática y la arteria esplénica, formando una imagen similar a una gaviota.
La desventaja de la ecografia es que depende de la habilidad del medico responsable de la técnica, da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción ya que es imprecisa en determinar límites superior e inferior y da información insuficiente sobre la vasculatura visceral. Da información imprecisa en pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas de gas.
El TAC es muy sensible y específica para la identificación de aneurismas de aorta abdominal y de hecho es más exacto para estimar el tamaño que la ecografía. Además da información precisa sobre la forma del aneurisma y de las relaciones anatómicas de los vasos renales y viscerales. Se recomienda como segundo paso diagnóstico en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica.. El TAC tiene una especificidad del 100% en demostrar rotura retroperitoneal. Las desventajas son la necesidad de contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes. Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial.
