En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
La mayoría de los programas de crónicos implican al menos una atención anual. Existen multiples consultas de crónicos en la consulta a demanda . Y a pesar de todo un 5,2 es la nota que los pacientes crónicos españoles ponen a la atención sanitaria recibida en los últimos 12 meses.
Las patologías crónicas que requieren especial atención y que atención primaria tiene que integrar su atención son :
Diabetes mellitus.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
. Enfermedad cerebrovascular.
. Hipertensión arterial.
. Cardiopatía isquémica.
. Insuficiencia cardiaca.
. Asma.
. Obesidad.
. Hipercolesterolemia.
. Enfermedad renal crónica
.Depresion
Unas las tenemos en cabeza todos los días pero otras menos.
La prevalencia de depresión clínica en CS atención primaria es en torno a un 5%, cuando hacemos test de detección aparecen cifras de 8-30% con síntomas depresivos.
Prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva en España es alta, en torno al 7% -8%.
Tienen fibrilación auricular el 6,1% de los sujetos que acuden a las consultas de atención primaria. Los pacientes con fibrilación auricular tienen una elevada comorbilidad.
La prevalencia de ERC en aquellas personas que acuden a los Centros de Atención Primaria (CAPs), recogiendo datos de 9.223 pacientes distribuidos por la geografía nacional. El estudio demuestra que un alto porcentaje de pacientes que acuden en España a los Centros de Atención Primaria presentan una ERC estadio III a V. Concretamente un 21,3% de los pacientes tienen este grado de la ERC .La estrategia más efectiva en cuanto a detección y estudios de población con enfermedad renal crónica es dirigirla a población mayor de 55 años, hipertensos y diabéticos.
La atención de las patologías crónicas nos ocupan las consultas a demanda sin ser efectivos.¿que hacemos?
Algunas causas sacadas del programa para la mejora de crónicos de madrid son:
No existe una planificación en el centro orientada al crónico.Falta de voluntad del equipo
No existen alertas que adviertan al profesional cuando el paciente tiene controles inadecuados, monitorizaciones que dependen de aspectos subjetivos y voluntades del paciente.Falta voluntad de administración.Establecer mecanismos en la historias clínicas de recuerdo.
En la innovación, no existe una estrategia organizativa sino voluntarismo aislado.
Hay actuaciones limitadas en la atención multidisciplinar del paciente pluripatológico.Aparecen recursos transitorios que no cuajan, enfermería hospitalaria, enfermería gestora de casos.
Falta el desarrollo de una verdadera capacidad de gestión de recursos de los equipos.
Faltan recursos profesionales, especialmente de enfermería especializados en atención primaria. Los centros se convierten a veces en cementerio de elefantes y no sólo personal de enfermería.
Todavía hay poca conexión de Atención Primaria con el ámbito especializado que implica duplicidad de atención.
Falta de coordinación entre enfermería y medicina que debería trabajar más funcionalmente.Ahora no hay protocolos solo guías, que en no están adaptadas para el uso de enfermeria.
Actuaciones limitadas en cuanto a realizar planes terapéuticos integrales.
Existen varios actores: gestores, médicos, enfermería y pacientes que como no se coordinen se traduce en gasto poco efectivo.
Si mañana o pasado pedimos a nuestros residentes que soliciten simplemente la prevalencia en números globales, a la responsable de calidad, de cada una patología crónica de las citadas en cada consulta, y realizamos comparaciones en condiciones similares de cargas por edad con los compañeros , quizás podamos trazar una rx simple de nuestros datos globales en el centro y compararlos con estadísticas generales. Primer paso para plantearse son los déficit de diagnósticos y codificación .
Luego saber que cargas reales están asumiendo los diferentes actores, en función de sus responsabilidades, no solo en lo que se publicita sino en la efectividad de lo que se realiza
Cuando voy alguna sesión de un experto compañero en alguna materia de las menos machacadas ( es decir aquellas que no son diabetes o HTA) ,siempre pienso ,tiene un porcentaje de pacientes de esa patología diagnosticados más de 30 % que mi cupo. ¿Sera la dedicación o el efecto atracción ?.. y sinceramente pienso que lo segundo es menos relevante. No reconocemos lo .que no sabemos o no prestamos atención.
Aunque la casa se empieza por los cimientos, siempre debemos saber quien la va a levantar, para no plantearse unos objetivos irreales, cual es el papel de cada actor y que papel esta jugando cada actor..Quizás no interesa pegarnos o pegar algunos tirones de orejas . Interesa pensar a nivel de gestión si se detectan más enfermos y se trata según guías a corto plazo que impacto tiene en el aumento del gasto en una epoca de crisis pero hay que tener visión a largo plazo.
En problemas de alta carga
….. Mas vale muchos poco ,que pocos mucho……o más vale bulto de mucho, que pocos con gran esfuerzo. Pero teniendo en cuenta que: Vaca generosa bien ordeñada y poco alimentada….
Mi hermano me ha preguntado tras el wsap de respuesta, si me he convertido en filosofa tras la contestación ,ahora le respondo a la segunda parte.
Sócrates reprocha, objeta y cuestiona a su interlocutor para hacerlo consciente de su ignorancia, para que tome conciencia de sí; lucha contra el olvido de sí mismo, conmina al otro a cuidar de su alma.En medicina decimos que para evaluar un problema y encontrar la respuesta debemos hacernos la pregunta correcta. Tener miedo a cuestionarnos es tener miedo a avanzar.
Podemos ser condescendientes con nosotros o con los demás, pero mostramos poca ambición, si no buscamos la veracidad en nuestros pensamientos, en nuestras acciones y en el trato equitativo a los demás.Incluso podemos realizar razonamientos más o menos extensos de la justificación racional de las emociones….cada cosa en su sitio II
También podemos justificarnos en la manipulación del pensamiento y la transmisión del mismo.Todos cada día adaptamos nuestro mensaje al receptor por motivos loables. Pero cuando hablamos de nosotros de nuestros sentimientos u otras cuestiones para maquillar-las, en muchas ocasiones la adaptación de nuestro lenguaje al receptor es una perversión lingüística y un acto de desprecio, al menos objetivo, hacia ese receptor.
Otras veces podemos incluso producir mensajes que tienen más un carácter de expresión emocional que la intención de manifestar algo a alguien. Este poema es como una palabrota ampliada y sutil, una hipérbole, que por supuesto se realiza adrede para generar un mayor impacto , que no va dirigida a nadie en particular , sino a uno mismo en relación a unas acciones determinadas y cuya única finalidad era la liberación de una tensión emocional en unas circunstancias y por supuesto no se me ocurre enviarlo a ningún paciente. Garcilaso de la Vega nos dejaba esta:
Con mi llorar las piedras enternecen
su natural dureza y la quebrantan;
los árboles parece que se inclinan;
El profesor de psicología, de la Universidad de Keele, Richard Stephens, en un estudio publicado en la revista NeuroReport, afirma que esta forma emocional de expresión (la palabrota), es un fenómeno universal y que solemos utilizarlo para mitigar la intensidad de aquello que nos duele, ya sea física o psicológicamente.
La veracidad duele y la filosofía tiene que ver con la búsqueda de esa veracidad, la filosofía requiere el valor de decir “nuestra verdad” . Aun asumiendo el riesgo de que no hay expresión de un pensamiento veraz propio sin riesgo de una interpretación errónea o parcial por el otro , o decir algo propio sin intención de enemistarse con alguien pero lograrlo, o el de ser excluido, desterrado, incluso de ser un muerto en la mirada del otro.
Tras mi eventual palabrota ampliada y sutil , yo esperaba que al mandar el poema a compañeros médicos o familia( aunque he de decir que he recibido una respuesta positiva en el sentido de mi capacidad para expresar emociones..gracias) , …esperaba que la mayoría con empatia, me me digieran, te entiendo … , que una mala guardia…, o simplemente ¿Cómo estuvo tu día? para poder responder-les como Shedon Cooper .Como el de todo el mundo, sujeto a la entropía, decadencia y una eventual muerte. Gracias por preguntar”.
Tras decirme mi hermano por wasp :espero que tus pacientes no lean el poema” cada cosa en su sitio” . Y aunque no soy sospechosa de falta de interés por la profesión ni por mis pacientes todo lo contrario, se establece una relación dependiente en más casos de lo que me gustaría.
Creo que es necesario explicar algunos aspectos sobre la importancia del entorno y las emociones en la comunicación y más concreto en la entrevista clínica a gente profana. Porque escribir un poema sobre las emociones , para aquellos que se escandalizan ..es realizar una re-evaluación cognitiva.
Somos inteligencias emocionales y creo que la mayoría de errores de día a día se deben falta de atención y al desconocimiento o déficit cognitivo y ambos dependen en parte de nuestra actitud de mejora. Debemos captar nuestras reacciones emocionales y las del que se encuentra enfrente.
El investigador de cualquier expresión de la vida humana, no puede realizar para alcanzar el conocimiento, la famosa tabula rasa de Locke, sino que presenta conocimientos previos, expectativas y prejuicios sobre lo que pudiera ser el objeto observado. Por lo tanto la interpretación de lo observado implica una “fusión de horizontes”, “una interacción dialéctica entre las expectativas del intérprete y el significado acto humano observado”. Yo soy yo…
Dilthey dice que “en las venas del sujeto conocedor que construyeron Locke, Hume y el mismo Kant no corre verdadera sangre”; parafraseando a Ulrico de Hutten desgraciadamente… o todo lo contrario, según se mire, ni tu y yo compañero somos un libro hecho de reflexión sino ” un hombre o una mujer con nuestras contradicciones”
Somos sensibles ante lo que nos afecta, reaccionamos seleccionando lo que nuestras sensaciones captan latención y la la percepción depende de nuestras emociones.
La sensibilidad hace que percibamos las cosas en base a nuestra personalidad convirtiéndolas en nuestro mundo.Todas las actitudes se expresan como reacciones afectivas provocadas por las personas y las situaciones, y así es como las ve el observador
.El significado que tiene una situación para el individuo depende menos de sus factores reales, «objetivos», que de la forma en que aparece ante él y de la impresión que le produce.Chóliz (1995) hace una síntesis de algunos de los factores que influyen en el reconocimiento, los cuales serían: El estado emocional del observador, el contexto, el aprendizaje y la experiencia previa, la imitación y el modelado, expectativas del observador, sesgos por las primeras impresiones y las diferencias individuales.
El contexto es primordial, no se puede realizar una consulta medica con garantías adecuadas en un contexto que no corresponde . Porque la transmisión de la información depende del receptor(el médico), el emisor( el paciente) el canal y contexto. Un contexto especializado es un espacio simbólico puede facilitar la estructuración cognitiva del entorno en el cual se inscribe y orientar la acción de los individuos dentro de este entorno . La prototipicalidad de un determinado espacio reforzará la identidad de los integrantes de ese espacio. Es necesario una actitud de escucha adecuada y la actitud voluntaria del individuo asume ante la situación.
La automatización de actividades mentales mediante la experiencia y la adquisición de habilidades en el ecosistema que nos toca y establecer rutinas ayuda a evitar errores , en este caso: la consulta médica.El concepto de identidad de la tarea, hace referencia al grado en que un trabajo requiere la realización de una tarea global e identificable, es decir, realizar una unidad de trabajo con sentido, desde el comienzo hasta el final, y con un resultado visible (Hackman y Oldham, 1980). Los resultados muestran que existe una tendencia a valorar las situaciones ambigüas como amenazantes, aumentando la vulnerabilidad al estrés (Cebriá y cols., 2001).
Además la concentración depende fundamentalmente del control de la atención , para poner a trabajar el inconsciente.
El ultimo elemento para una adecuada aprehensión de la realidad, es analizar las experiencias, tenemos que saber evaluar las ocurrencias producidas por el consciente e inconsciente .
A nadie se le ocurre que todo esto se produzca de manera eficaz en un entorno inadecuado . “Existen estudios sobre las dimensiones físico-espaciales de la conducta, los conceptos de espacio personal, territorialidad, privacidad, hacinamiento (crowding) y el análisis de los procesos relacionados con el tema de la apropiación del espacio.Aspectos relacionados con la adaptación de las personas a las variables ambientales, incluyendo teorías sobre estrés ambiental, sobrecarga y deprivación ambientales, efectos psicofisiológicos y conductuales producidos por el ruido, la iluminación, las vibraciones, la temperatura u otros factores climáticos y ambientales, las relaciones entre variables ambientales y rendimiento así como su incidencia en determinados entornos (hospitales, lugares de trabajo, etc.)”.
Muchos etnógrafos han dado para explicar los fallos del análisis conversacional: desinterés por el contexto situacional ( uno está pendiente de otras cosas, sobre todo en su espacio y tiempo personal) y noción muy limitada de lo que constituye el habla, sin tener en cuenta por ejemplo los parámetros paralingüísticos.( una perdida muy importante de información en la entrevista, por ruidos al producirse en un contexto inadecuado).
El contexto situacional en el juicio de reconocimiento, los hallazgos permiten señalar que al menos cuando ambas fuentes de información van juntas y son coherentes, la actitud en el juicio de reconocimiento aumenta considerablemente respecto de cada una por separado (Wallbott, 1988).No es banal respetar los contextos donde se deben producir las interacciones clínicas.
Una eficiente discriminación de estas tendencias a la acción especificadas por diferentes emociones, resulta central en la regulación de interacciones ya que permite ajustar la conducta en función de las posibles respuestas del otro (Izard, 1994).
En la entrevista clínica la relación entre emisores y receptores es interactiva. En un ..ajuste.. interactivo el receptor no es un mero observador ya que inter-actúa positiva-mente con la información contextual…(Nakamura, Buck y Kenny, 1990).Requiere por lo tanto una voluntad de escucha activa.
La situación es el ambiente o el campo que contiene al emisor, al elicitador y a los receptores y puede a su vez ser caracterizado como el ajuste.. físico y ajuste social.
El espacio privado es el ámbito de ejercicio individual y autónomo del sujeto, que no se corresponde con el de su ejercicio profesional, ni por el médico , ni por el paciente.
Aunque en realidad ambas dimensiones individual y profesional representan simplemente aspectos de un mismo fenómeno integral en los que se enmarca el sujeto. No se debe permitir que se invada un espacio personal de forma unilateral por razones profesionales por parte de los pacientes. Sólo cuando se trata de urgencia vital estaría justificado y además entra dentro de ideario bioético del médico.
Muchos pacientes no son conscientes de este hecho, ni tienen una intención premeditada, otros su educación lleva a pensar si establezco otro tipo de relación afectiva me atenderá mejor..lejos de la realidad: la relación médico paciente debe ser profesional , y respetando el contexto clínico más ideal para lograr la mejor trasmisión de la información relevante.
Para ser eficaces debemos constatar una clara relación abusiva del paciente, y saber marcar límites y decir que no. Con este poema trato de expresar un carácter contraproductivo que produce la invasión de mi espacio personal que es el distanciamiento la indiferencia emocional, incluso el cinismo, rigidez en el trato o ignorar a las personas que no saben los límites del ejercicio.
En mi caso trabajo con personas, las estrategias de afrontamiento desarrolladas ante los estresores laborales deben ser tanto efectivas para manejar las respuestas al estrés, como eficaces para eliminar lo que nos causa estres . Si ante los estresores percibidos por nosotros mismos,no ponemos en marcha las estrategias de afrontamiento del personal esto va a repercutir luego de las relaciones interpersonales con los sujetos hacia los que está dirigido mi trabajo. No debemos permitir sentimientos de cansancio emocional posteriormente, den lugar a la aparición de actitudes de despersonalización con respecto a un paciente y como consecuencia de perdida del compromiso personal que se debe producir en la consulta. No hay pacientes malos existen actitudes que debemos modular.
El concepto del médico post-moderno que puede parecer como figura en el poema: un nuevo sujeto individual que vive en apatía, con falta de sensibilidad y que rechaza generar un compromiso con respecto de otros es falso.
Se trata de limitar los espacios para garantizar el respeto al espacio individual, distinto del publico que se genera en el contexto clínico.
Yo le preguntaría al profano…¿ Que múltiples estados emocionales tiene un médico que pasea en su tiempo libre?¿Es un contexto adecuado una calle para una consulta?¿Que expectativas tiene el paciente?¿Se da cuenta que invade un espacio privado?¿Que impresión tiene el profesional del paciente, cuando realiza esta acción?¿Pacientes que demandan atención continua?¿Individuos mono-temáticos y egocéntricos? …….
Respetar al paciente pasa por educar tus emociones para no generar conflictos y esto se logra con una atención profesional y dentro del contexto clínico adecuado.
Con un toque de humor decía mi padre : con el vecino antipatía cordial..respetar los espacios de los demás es fundamentar para una comunicación profesional eficaz.
Es muy difícil evaluar los escenarios clínicos en que la ecografía en atención primaria,es decir, si es útil en condiciones habituales. No se puede realizar estudios si no se utiliza de forma inicial , por algunos médicos de primaria con una formación basica..Se pueden proponer algunas hipótesis , que saco de la experiencia individual tras realizar ecografias con la carga asistencial habitual, no reducida, de mi consulta que tiene 1800 pacientes a mi cargo ,durante un año y medio una media de 6 ecografiís a la semana son las siguientes..son hipótesis que seguiré incluyendo de forma progresiva.
Si estas mejoras que prometen las nuevas tecnicas , por su desarrollo, deterioran la asistencia global se deben replantear su uso.
Posibles indicaciones que originan hipótesis para estudios en primaria estudios en primaria:
1-Cribado de aneurismas en varones 65-75 años, para disminuir los casos de rotura en pacientes con mortalidad no diagnosticada.En poblaciones con pervalencias del 4% o mas.De ahi, que dude de la ecografia selectiva en todos los casos. Tampoco se me ocurre pedir una analítica, sólo de perfil diabetes anual ,a un paciente con otras enfermedades que requieren otros controles. Los medicos de atencion primaria somos médicos integrales
2-Reducción de tiempos de demora en los estudios de nódulos tiroideos en que se sospecha la malignidad por criterios ecograficos , se pueden gestionar las prioridades en la deribacion.
3-Orientación inicial del estudio de adenopatías : tanto en la derivación como en la prioridad de la misma, sin obviar los arboles de estudio.La sospecha de adenopatias malignas en pacientes mayores de 45 años con adenopatias de caracteristicas ecograficas malignas, se deben derivar al otorinolaringologo.
4- Toma de decisión en la derivación a urgencias hospitalarias de cólicos biliares y renales junto con su diagnostico diferencial.
5- Orientación de causa de insuficiencia renal, sobre todo en el diagnostico diferencial de causa obstructora o no obstructora.
6- Orientación junto con indice prostático de síntomas urinarios de las medidas terapéuticas mas eficaces, sobre todo en pacientes con PSA ( antígeno prostático especifico) o IPSS que indica síntomas moderados o severos.Por ecografia medimos volumenes prostaticos.
7-Otra prueba más en el estudio de un síndrome constitucional con sospecha de origen orgánico.
8- Evaluar la lesión sub-clínica en paciente con factores de riesgo vascular y mejorar las decisiones terapéuticas individuales, con fin de mejorar el riesgo residual.
9-Paciente con potenciales bajos en el ECG, y alternancia o sospecha de dolor de origen pericardio, la ecografía sub-xifoidea, puede demostar la presencia o la ausencia de derrame pericardio.
10-Dolores toracicos de catacterististicas pleuriticas, descartar derrame pericardico, y orientar derivacion y tratamiento.
11- Sospecha de hipertrofia ventricular, con ECG sin signos de la misma.
12- ECG con hipertrofia en pacientes con control de ta adecuada.Siempre que antes se solicite holter de tension.
Seguiremos añadiendo según casos que nos encontramos en la clínica habitual y han resultado de utilidad como experiencia individual, fuente de hipótesis para validar ..
