Mysterion III: Las astas del ciervo

Paciente de con prótesis aortica, por valvulopatia mitro-aortica reumática, en tratamiento con dicumarinicos, ARA2, furosemida, todos ellos a pauta uno al día, que presenta aumento disnea tres días, sin referir ortopnea  y síntomas compatibles con infección respiratoria de vías bajas, tos productiva ,esputo purulento. Primero siempre clínica

¿Cual es la causa de la disnea en mi paciente?

El problema suele plantearse en pacientes con IC leve o procesos que pueden cursar con disnea de otras causas, o comorbilidades que dificulten el diagnostico o pacientes  en los que los síntomas y la exploración física no cumplen criterios diagnósticos o  se diferencian poco del estado basal del enfermo; es precisamente en éstos en quienes las pruebas complementarias desempañan un papel más relevante en el esclarecimiento de la etiología y la situación clínica concreta. Sociedad Europea de Cardiología ,recomiendan que cuando se sospeche IC, deben también realizarse electrocardiograma (ECG), radiografía simple de tórax, analítica general de sangre y orina y la ecocardiografía .

Analítica: anemia ferropenica

 

ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 67 pm, sin alteración en la repolarizacion.

Rx :cardiomegaliay pinzamiento pequeño de seno costo diafragmático derecho algunas línea B kerley   , similares a las previas  de meses anteriores

 

la ecocardiografía , requiere tiempo y formación de 150 horas y 300 eco-cardiogramas tutelados, algo al alcance de pocos. Eso unido a la escasez de tiempo en las consultas de primaria, junto con la demora de la eco-cardiograma programado  a veces demoran o dificultan el diagnostico desde consulta de primaria.

Realizamos eco-grafia abdominal

Usamos una sonda comvex en linea medial del abdomen superior longitudinal, primero valoramos cava  en un corte longitudinal medial a la línea axilar anterior , donde se aprecia lóbulo hepático izquierdo y vena cava en su entrada a AD.

Falta colapsabilidad de cava inferior con un aumento diámetro 2,5, derrame pleural derecho,  e ingurgitación de venas supra-hepáticas, hepatomegalia 16 cm .

Ante estos hallazgos se inició tratamiento antibiotico  y aumento de diuréticos y dieta hiposódica. Evitamos el ingreso, no olvidemos la ecografia abdominal y subxifoidea como apoyo diagnostico.

Manuel Anguita Sáncheza, Soledad Ojeda Pineda .Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica.Revista Española de Cardiologia. Vol. 57. Núm. 05.
Páginas 375-486

Anuzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una vez levantas la piel todos somos iguales.

El racismo es el etiquetaje que se hace a una persona que pertenece a un colectivo con características diferentes y se refiere a cualquier conducta que reconoce o afirma la actitud de superioridad frente a esos colectivos distintos.

Tiene que ver con un grupo de creencias colectivas negativas, que identifica a un grupo con respecto a otro, con distintas características: biológicas y o culturales y que se traduce en actuaciones o acciones  perjudiciales contra ellos.

El racismo se teje junto a la xenofobia, que es rechazo al los extranjeros, por rechazo a lo diferente. El primero se nutre de la cultura del miedo y de sus creencias subyacentes. Los inmigrantes nos roban, nos quitan el trabajo, transforman nuestra cultura entronizada, son más agresivos, están peor educados, huelen mal… Y en ambos subyace el problema identitario llevado al extremo,o la diferenciación colectiva finamente bordada.

La mentalidad de la sociedad sigue siendo racista por su propia ignorancia. De hecho se afirma que las personas más cultas tienen más información y recursos para estar por encima de las creencias malsanas de la sociedad, para forjar un criterio propio ajeno a las influencias inmediatas. Pero la experiencia nos dice que esto no es siempre así, y que  los conocimientos y la ética no van parejas .Esto nos pasa también con las creencias en la entrevista clínica, nos sorprendemos con actitudes que creíamos enterradas. Un ejemplo es el filosofo  Heidegger, leí en un articulo que “ podría ser el protagonista del “«Deutsches Réquiem» de Borges”. .Muchos se preguntan como no alzo su voz frente al genocidio nazi.

Por todo ello,  mi opinión de que deben existir unos valores humanos  universales, se reafirma cada día más.

Cada persona  se distingue y al tiempo está abocado a reabsorber activamente la propia circunstancia , aunque  la cultura ayuda porque abre el objetivo de mira. Pero para que esto se dé es necesario que haya previamente una experiencia de la sociedad,  desde la que emerge la conciencia cada vez más desarrollada de la propia individualidad. Ademas,la identidad social ,se define como la parte de la autoconciencia individual que deriva del conocimiento que el individuo tiene de su pertenencia a un grupo social o grupos sociales, junto con el valor y significado emocional que acompaña a esa pertenencia. Aun afirmando y entendiendo que el ser es indisoluble de sus circunstancias  y la individualidad se desarrolla a partir de un contexto social ya formado con el que el sujeto se encuentra, como se deriva de la filosofía de Heidegger, Ortega, Hegel o Sartre, no existe una justificación moral a la ceguera de muchos pensadores a lo largo de la historia que precisamente tenían acceso a unas circunstancias más universales a través de la cultura para alcanzar otra perspectiva.

Creo que debemos preguntarnos, porque siguen existiendo racismo y xenofobia individual e institucional , frente a compañeros residentes de otras nacionalidades, en un colectivo en teoría formado  . .¿Depende de una conducta de supervivencia economica  ?

He sido testigo de frases xenófobas dicha de forma despreciativa, por compañeros “ la medicina de familia se esta llenando de extranjeros” . Cuando la base de su afirmación ,es el rechazo por la disminución de calidad de nuestra especialidad por una formación inadecuada en País , que se origina en una  insuficiente formación en la carrera, se deberían especificar, para que no suponga un discurso xenófogo .

He sido testigo, en el desarrollo de la consulta cotidiana, del desprecio gestual y verbal que ha sometido a algún  residente , sobre todo de rasgos étnicos diferenciados . Estos han de superar en estos casos,  no sólo la desconfianza que genera un médico desconocido, sino una actitud franca de desprecio, y me sorprende como su actitud profesional a lo largo de la exigua  entrevista clínica es capaz de reconducir la actitud del paciente.

Yo cuando es  demasiado franco a veces también caigo en el ninguneo intelectual del paciente , sin tener en cuenta las circunstancias.” Nadie es perfecto..”

Parafraseando, y modificando algo ,  una frase de Unamuno  “ el racismo se cura leyendo y viajando”.  La lectura es una forma de viaje que no va a salvar a la humanidad, no cura todos los males, ni nos da todas las respuestas, pero a parte de ser lo más divertido que conozco,  amplia nuestra comprensión de los otros, pues a través de la de ella vemos las ausencias que padecemos ,  y seguro que nos inducirán a formularnos nuevas preguntas para avanzar en muchos campos. Porque, no lo duden, el crisol de las diferencias contribuye al concepto universal de la belleza y la creación.
Deberíamos tener en cuenta que juzgar al compañero adecuadamente depende de parámetros menos epidérmicos , como es la valía de su ejercicio, que  no depende de un envoltorio , ni del entorno. Decía un cirujano cardiovascular famoso , una vez levantas la piel todos somos iguales.

 

El indicador mejor de calidad son la adecuacion de cosas habituales de practica

La limpieza de una casa no comienza por el tejado.

El protocolo happy audit nos indica la falta de adecuacion de los tratamientos de infecciones respiratorias a las guias de actuacion .Pero ademas las medidas de formacion que supusieron una mejora de los tratamientos de faringoamigdalitias aguda, solo resultaron eficaces dos años . La necesidad de recordatorios y reciclaje continuo es evidente pues la memoria es flaca y los pacientes incisivos.
Les recomiendo se lean este protocolo al menos cada dos años.

Las astas del ciervo

Borges, “la superstición de que entre cada tarde y cada mañana ocurren hechos que es una vergüenza ignorar”.Nos obliga no caer en el estancamiento intelectual pero con la precaución. “Una de las consecuencias más preocupantes del uso no racional de estudios diagnósticos es el gatillo de tratamientos e intervenciones innecesarias”

Paciente con prótesis aortica, por valvulopatia mitro-aortica reumática, en tratamiento con dicumarinicos,ARA2, furosemida, todos ellos a pauta uno al día, que presenta aumento disnea tras síntomas compatibles con infección respiratoria de vías bajas.(fiebre, esputo purulento, roncos, no crepitantes localizados)

¿TIPO DE SONDA?

¿CORTE?

¿ESTRUCTURAS IDENTIFICADAS?

¿DESCRIPCIÓN DE IMÁGENES ECOGRAFICA?

¿VALORACIÓN DE OTRAS MEDIDAS INDIRECTAS?

¿PIENSAS QUE LOS RESULTADOS DE REALIZAR LA PRUEBAN AYUDAN A IMPLEMENTAR  ALGÚN CAMBIO O INCREMENTO EN EL TRATAMIENTO?

IN MEMORIAM

IN MEMORIAM

José Mateo Cutillas ejerció de celador del Consultorio Auxiliar de Benferri durante 23 años.

No tuvo una infancia fácil. Su madre, una viuda en la posguerra,  trabajó duro para sacar a su hijo adelante. Eso unido a una poliomielitis en la infancia que le dejo secuelas en ambos miembros superiores, con imposibilidad tras varias operaciones  de una abducción completa,  hicieron de él una persona con algunas limitaciones. Pero, sobre todo, forjaron un carácter peculiar de gran entereza frente a las adversidades y el dolor.

Comenzó a trabajar de basurero durante 5 años en su pueblo, cuando los residuos se recogían con un carro tirado por una burra, a pesar de su minusvalía. La posibilidad que le brindo el Ayuntamiento de su pueblo, sin duda una mejora, fue devuelta con creces por su abnegada dedicación, convirtiendo su oficio en eje central de su vida.

Cuando alabamos  los actos de los médicos rurales porque están  rodeados de dignidad, caridad, igualdad, piedad, sacrificio, generosidad y renuncia, muchas veces olvidamos las personas que han sido un apoyo indispensable  a su tarea y que comparten  esas cualidades. Se trata de personas asignadas por los ayuntamientos , que, aunque,  a veces, no tengan acreditación para la tareas que realizan, se dedican a ella con tanto celo y entrega que se convirten en indispensables. Ellos o ellas, conocedores de sus vecinos, son los que  avisan a los médicos rurales antes de entrar el enfermo  a la consulta:

-Va a venir  “Josefa”; le duele el pecho, ayer se peleó con su marido….

-Anoche tuve que llamar corriendo a la ambulancia, me tocaron a las doce, a “ pepe” le ha repetido el infarto… ¿le llamo al hospital?

-Llamé al alcalde,no se podía entrar a casa de “la luisa” que estaba muy “malica” .

-Mire sin falta a “Juan”, tiene mala cara, ¿le digo que venga?”.

Es imposible enumerar, uno por uno cada uno de los actos  particulares, pero quien tiene memoria y honestidad no olvida. Esas personas  te informan, te acompañan, te ayudan a organizar la consulta….con la mejor voluntad de servicio para los ciudadanos de su localidad.

Quienes  solicitaron la ayuda de José  lo encontraron siempre  dispuesto, sin tener en cuenta día u horario laboral . Cada uno de ellos debe estar agradecido por ello.

En los dos últimos años,  varios infartos de miocardio  mermaron su calidad de vida, pero él lo llevo con serenidad,  afrontando su situación con la misma abnegación que otras situaciones  difíciles  de su vida.

José olía a sencillez y a tierra fecunda , como la tierra de su pueblo Benferri ,  lleno de gentes llanas y  buenas a las que he tenido el honor de  servir, junto a mi compañero, durante más de 10 años y que han dejado una huella  indeleble en mi persona y en mi ejercicio profesional .

La dedicación  de mi compañero siempre será un ejemplo para mi, por eso  quiero  compartir  en esta pagina  mi agradecimiento  :

 

PARA  JOSÉ

 

Abandona la anhedonia,

la perplejidad psicótica,

esa mirada epidérmica

que hoy todo lo envuelve.

 

Y proclama a gritos,

en el centro del pueblo,

con la voz de la verdad:

¡ aun hay hombres ¡

 

Hombres  raíz y tierra

que despuntan el día

con sus cantos a la aurora.

 

Hombres honrados,

de cauce constante

cuya liturgia cotidiana

es el verbo primigenio.

 

Hombres que sin brazos

alcanzaran las estrellas.

 

Como tu compañero.

 

 

 

Cecilia Guillén Montiel