¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente?
Definición
l “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas y gases nocivos, que no es completamente reversible. Las exacerbaciones y comorbilidades influyen importantemente en la gravedad de la enfermedad”.
l Es una enfermedad prevenible , debemos tener actitud proactiva en diagnostico y en la prevención, nunca abandonar el consejo antitabaco tanto en prevención primaria ni secundaria
l Es una enfermedad crónica..requiere un seguimiento y un tratamiento crónico , que no quiere decir estanco.
l La simplificación del tratamiento conlleva aumento del cumplimiento de 42 a un 74 % similar a las terapias simplificadas.
l El tratamiento base es la terapia inhalada, que al ser una técnica y requiere un aprendizaje y comprobación del mismo en consultas de seguimiento
l Poco reversible, el asma es reversible, debemos diferencial entre reversibilidad y fenotipo mixto que requiere cumplimiento de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.
l Debemos realizar un tratamiento precoz de las reagudizaciones, porque suponen un deterioro de la función pulmonar, instruyendo al paciente en el uso adecuado de los servicios y el uso de la medicación de rescate.
Caso 1
l Paciente de 55 años fumador de 15 paquetes año, que acudió a atención continuada por un cuadro gripal con síntomas respiratorio. Sibilancias diseminadas en la espiración, sin esputo purulento.
l Viene a consulta preguntando cuando deja el ventolin
Caso 2
l Paciente de 59 años fumadora de 25 paquetes año, que acude a consulta para seguimiento anual de su hipertensión arterial.
l Cuando sale por la puerta el marido dice por lo bajo …cuando venga dígale que deje de fumar le tiene fe …ya no quiere andar conmigo.
La EPOC es una enfermedad de prevalencia elevada y con una considerable carga de mortalidad
Magnitud enfermedad
l El estudio EPI-SCAN ha determinado que la prevalencia actual de la EPOC en España según los criterios GOLD es del 10% de la población de 40 a 80 años. El estudio IBERPOC [3], realizado en 1997, determinó una prevalencia de EPOC del 9,1%. Realidad registramos 3%
l La EPOC es probablemente una enfermedad evitable, ya que en el 80% de los casos existe un claro culpable, el tabaco.
l La EPOC supone de forma global el 6.5% de todas las altas hospitalarias en varones de entre 55 y 89 años
SE PUEDE PREVENIR
l Sus factores de riesgo continúan presentes, aun siendo evitables. casi el 30% de la población se declara fumadora
l Unas cifras de infra diagnóstico muy importantes, 74 % inadecuado uso de las pruebas diagnósticas correspondientes, la espirometría forzada en este caso.
l Las descompensaciones como un factor determinante en la historia natural de estas enfermedades.
l La movilización de numerosos recursos en salud, tanto en lo que se refiere al coste económico como al elevado número de consultas.
l La necesidad de plantear una atención integrada,
Debemos realizar más de 5 espirometrías para detectar un EPOC, para mejorar el rendimiento:
l Utilización de cuestionarios estandarizados como GOLD, CAT o Cuestionario EPOC
l El COPD-6 mide FEV1 y FEV6. No es un espirómetro pero es muy sencillo de usar y nos sirve para realizar screening funcional de pacientes sospechosos de padecer EPOC. Si el resultado del FEV1/FEV6 es inferior al 80% solicitaremos una espirometría. Este era el caso de su paciente.
l O el pico- flujo 1 mide FEV1 y PEF
Consejo breve
l Es importante trabajar con los pacientes fumadores que acuden a la consulta por cualquier motivo.
l El abandono del tabaco es la decisión terapéutica de más trascendencia en la EPOC y la única que puede cambiar positivamente la historia natural de la enfermedad .
l El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad para la cesación del hábito de fumar
Espirometría
l El diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible se establece con un cociente FEV1/FVC < 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años) obtenido mediante una espirometría forzada tras prueba broncodilatadora y realizada en fase de estabilidad clínica.
SEGUNDO CASO
l Paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que sacude a la consulta por un compañero que había dicho que tosía mucho .Llevaba dos años mal, con tos matutina y aumento de la expectoración ,en el ultimo año habia acudido a varias veces a urgencias y el último por bronquitis y le habían prescrito ventolin y antibióticos y corticoides..quería ver si estaba con algo de bronquios, pues ya no podía salir los sábados con sus amigos a andar, llevando su ritmo se fatigaba o los retrasaba el que habia sido corredor y ciclista…..Pero a pesar de eso seguía fumando
PATRON OBSTRUCTIVO LEVE
Validez de la prueba
l Curvas aceptables y reproductibles Si
l Tiempo de espiración total. Supera ampliamente los 6 segundos. El tiempo es correcto en ambas maniobras. 1
l Índice FEV1/FVC. 46,22 en la maniobra basal y 46,94 en la maniobra post. (2) Ambas son inferiores al 70% por lo que marcan la presencia de obstrucción persistente.
l FVC. Capacidad vital forzada. 127%.(3) Ampliamente normal. Probablemente por su pasado deportista.
l FEV1. La llamada 4 marca un 82% de la referencia. Una obstrucción leve.
l Prueba broncodilatadora. Llamada 5. El FEV1 sube de 2,44 a 2,56. Menos de 200 ml y un 5%. No cumple ninguno de los criterios luego es negativa.
FENOTIPOS
TIPIFICAR UNA VEZ HEMOS VISTO QUE LA ESPIROMETRIA ES PATOLÓGICA EN FENOTIPOS
FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A
Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año menos de dos al año moderadas o severas.
FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B
Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción
FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C
Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año
Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria, y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).
FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D
El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.
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FENOTIPO ENFISEMA |
FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA |
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA |
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FENOTIPO AGUDIZADOR (≥2 agudizaciones/año) |
C |
D |
B |
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FENOTIPO NO AGUDIZADOR (<2 agudizaciones/año) |
A |
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Nuestro paciente es un fenotipo no reagudizador
Ubicar al paciente
l Es importante descartar fenotipo mixto
CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA
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CRITERIOS MAYORES |
Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV1 >15% y > 400 ml) Eosinofilia en el esputo Antecedentes personales de Asma |
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CRITERIOS MENORES |
Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de Atopia Prueba broncodilatadora positiva al menos en dos ocasiones (Incremento del FEV1 >12% y > 200 ml) |
Para el diagnóstico se deben de cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.
l Es importante valorar el número de agudizaciones teniendo en cuenta que las agudizaciones consideradas son las graves, que requieren hospitalización o AP es uso de corticoides, antibióticos y aumento medicación de rescate
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ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC) |
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GRADO |
ACTIVIDAD |
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0 |
Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso |
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1 |
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada. |
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2 |
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso. |
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3 |
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano. |
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4 |
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. |
INDICE BODEx
Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
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ÍNDICE BODEx |
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Marcadores |
Puntuación |
||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
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B |
IMC (kg/m2) |
>21 |
≤21 |
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|
O |
FEV1 (%) |
≥65 |
50-64 |
36-49 |
≤35 |
|
D |
Disnea (mMRC)* |
0-1 |
2 |
3 |
4 |
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Ex |
Exacerbaciones graves |
0 |
1-2 |
≥3 |
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Valorar la gravedad
l Hasta un 30-70% de los pacientes con EPOC continúa fumando, a pesar de estar diagnosticados de este proceso y de haber sido advertidos por su médico en diversas ocasiones sobre la conveniencia de abandonar el consumo del tabaco. En este grupo de pacientes, la aproximación al fumador tiene características específicas y se debe realizar con empatía, respeto y comprensión por parte del médico hacia su paciente.
Los objetivos del tratamiento son
l Frenar la progresión de la enfermedad.
l Aliviar los síntomas.
l Prevenir y tratar las agudizaciones y otras complicaciones.
l Aumentar la tolerancia al ejercicio.
l Mejorar la calidad de vida.
l Reducir la mortalidad.
¿LABA O LAMA ?
l Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no indican qué tipo de broncodilatador de acción larga es preferible cuando se inicia un tratamiento en monoterapia. (LAMA o LABA) Para hacer la selección, se considera buena práctica clínica basarse en criterios como las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco
CASO 4 EVOLUCION EPOC
l Mujer de 59 años. fumadora con un IT de 48 paquetes/año, EPOC desde hace 4 años , en tratamiento con Tiotropio
l 2 cuadros de exacerbación leves en los últimos 24 meses, tratadas con broncodilatadores de acción corta añadidos y resueltas sin incidencias.
l Diagnósticos asociados: Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, lumbalgia crónica.
l Valsartan 160 mg/24h, Hidroclorotiazida 12.5 mg/24 h, Metformina 1000 mg/12 h., Paracetamol 1 gr/8h, Omeprazol 20 mg/24 h., Tiotropio
EVOLUCION EPOC
l Pero la paciente se queja de aumento de la disnea, con dificultad de realizar las tareas diarias como antes.
l No refiere en las ultimas semanas aumento de esputo, o de la tos, la coloración esputo es blanquecina.
l Solo cuenta una reagudización que preciso corticoides y antibióticos orales
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ÍNDICE BODEx |
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Marcadores |
Puntuación |
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0 |
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B |
IMC (kg/m2) |
>21 |
≤21 |
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FEV1 (%) |
≥65 |
50-64 |
36-49 |
≤35 |
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D |
Disnea (mMRC)* |
0-1 |
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3 |
4 |
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Ex |
Exacerbaciones graves |
0 |
1-2 |
≥3 |
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l Realizamos bodex 3-4
Valorar gravedad
Que dice la gesepoc
l En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aun tras la monoterapia broncodilatadora se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate y mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia. Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en pacientes con un nivel de gravedad II en adelante se puede asociar un BDLD de un tipo farmacológico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad, sea LAMA o LABA. De esta manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador.
GesEPOC: tratamiento farmacológico por fenotipo
La AEPOC
l El paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que acude de nuevo a la consulta ,tosía mucho y tenia el esputo purulento y con aumento de la fatiga , recordemos que en el ultimo año habia acudido a urgencias por bronquitis y le habían prescrito corticoides y ventolin y antibióticos ..
La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad,
l La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración, de instauración aguda, y que puede requerir un cambio en el tratamiento habitual del paciente. Las exacerbaciones de la EPOC contribuyen de forma decidida a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte
Los síntomas de la EPOC suelen conducir a una espiral descendente de actividad física y empeoramiento
Tratamiento de la EPOC estable puntos clave
l La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
l Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.
l El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de los BDLD en combinación.
l El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).
l El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.
l En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
l Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.
Existe un sobreuso de Corticoides inhalados según Guía GESEPOC
RECORDAR QUE EL USO CORRECTO DE LA TERAPIA INHALADA ES ESENCIAL Y QUE DEBEMOS VERIFICAR EN CONSULTA EL USO CORRECTO.
RELACIÓN RESISTENCIA/FLUJO
BRONCODILATADORES
l Anticolinérgicos de acción larga (LAMA):
l Tiotropio
l Aclidinio
l Glicopirronio
l Umeclidinio
l Beta-2 agonistas de acción larga (LABA):
l Olodaterol
l Indacaterol
l vilanterol
l Asociación LAMA/LABA:
l Tiotropio/Olodaterol
l aclidinio/formoterol
l glicopirronio/indacaterol,
l umeclidinio/vilanterol
http://www.1aria.com/contenido/neumologia/epoc/epoc-ayuda/epoc-diagnostico
Guia GESEPOC actualización 2014