INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO EN LA DIABETES TIPO II: APLICANDO LA EVIDENCIA
HISTORIA CLÍNICA
 Varón de 58 años
 Trabaja como comercial desde hace 30, muchos kilómetros en coche
 Fumador de 20 paquetes/año, 30g/día de alcohol. niega consumo de otros tóxicos.
 No refiere alergias medicamentosas conocidas.
 Peso: 88,5Kg; Talla: 170cm; IMC: 30.6 perímetros de cintura 102
 Consta en historia clínica 5 años antes criterios de síndrome metabólico
 Antecedentes familiares destaca diabetes mellitus tipo 2 en su padre y abuela
 Hipercolesterolemia de 5 años de evolución en tratamiento con atorvastatina 40mg/día,
 Hipertensión tratada olmesartan 40 mg
SEGUIMIENTO IRREGULAR
 En las visitas sucesivas de seguimiento no se habían alcanzado los objetivos .Por lo que se recomienda el inicio de tratamiento con metformina 1/ cada 24 horas y luego cada 12 horas.
 Se planteó perder peso e implementar ejercicio físico de manera regular cuatro veces a la semana durante 45 minutos al día de baja intensidad ( andar o montar en bicicleta) .No realizo nunca durante dos años de control
 Los controles ,aunque se citaba cada tres meses, el paciente aparecía a 6-8 meses después sin alcanzar objetivos en control previo al evento tenia una Hba1c 7,5, y 2,3 Kg. más, la tensión era de 155/ 98 mmhg.
 Como he referido se incrementa la dosis de metformina 1/12 horas y se cita de nuevo a los tres meses. Se recomienda inicio de tratamiento con olmesartan 20 mg cada 24 horas en la última visita. Se le indica que busque la manera de realizar las medidas higiénico dietéticas.
Visita actual
 Acude porque ha sido ingresado por un episodio de IAM con FEV1: 45% post IAM , el dolor evolucionado más de 8 horas , lo habia achacado a indigestión. En fase aguda durante su ingreso se trató con insulina . No episodios de I cardiaca clínica.
 Le dan el alta con la medicación oral anterior para su diabetes . El paciente acude con metformina 1/8 horas para ajuste de medicación por su medico de familia y control por cardiólogo en consultas externas. Ajuste de medicación por su medico de familia control cardiólogo en consultas externas
Análisis actual
 Colesterol total (mg/dL) 164
 LDL (mg/dL) 92 HDL
 HDLc 43 (mg/dL)
 Triglicéridos (mg/dL) 141
 Glucosa 168 (mg/dL) ,
 HbA1c (%) 8,1
 Urea (mg/dL) 32
 Creatinina (mg/dL) 0,79
 Sodio (mmol/L) 140
 Potasio (mmol/L) 4,01
EVITAR INERCIA
 Un 33,2 % de Inercia Terapeutica en un estudio con 997 pacientes con mal control glucé mico (HbA1c > 7%) al no realizar ningún cambio en la pauta terapéutica hipoglucemiante cuando el control metabólico era deficiente.
 En el estudio Diamond de Conthe et al, se observó que el punto de corte medio en el que se efectúa un cambio cuando el objetivo de HbA1c no se cumple es 8,1%, con un retraso de 2 años desde que se detecta el mal control hasta que se actúa. Se constata que es efectivo añadir un segundo fármaco oral, con una media de disminución de la HbA1c del 1% al año de la segunda prescripción.

ABORDAJE INTEGRAL
OBESIDAD Y DIABETES
 La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades con mayor incidencia y prevalencia en la actualidad 13,8 %, y está íntimamente ligada a la obesidad.
 Más 50% de los pacientes con DM2 son obesos, proporción que en los próximos años aumentará preocupante-mente según las últimas previsiones. Aunque las medidas sobre modificación de estilo de vida (dieta y ejercicio) constituyen la primera línea de tratamiento, con frecuencia son insuficientes y es necesario añadir una intervención terapéutica farmacológica. Como en nuestro caso
OBESIDAD Y DIABETES
 La obesidad actualmente representa el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo, siendo responsable de 2,8 millones de muertes cada año, cifra que representa el 5% del total de la mortalidad mundial,
 La hipertensión arterial (13%), CONTROL <140/90 mmHG
 El consumo de tabaco (9%), ABANDONO HABITO TABAQUICO
 La glucemia alterada en ayunas (6%)
 La inactividad física (6%)

Crónica de una evolución anunciada: control glucosa para..
Individualizar el tratamiento
 Paciente obeso con diabetes tipo II que ha presentado un evento no letal IAM ¿ Que nos dice la evidencia?
 Gracias a la aparición en los últimos años de nuevas terapias, con un efecto importante sobre el peso, permitió una novedosa asociación capaz de conseguir los niveles de HbA1c < 7% deseados sin aparición de efectos adversos reseñables.
 El caso clínico presentado se objetiva de manera clara el efecto beneficioso de dos de estos tratamientos (un análogo de la GLP-1 y un inhibidor de la los receptores SGLT- 2) en cuanto al control del peso, y la consecuente mejoría en los niveles glucémicos, medidos a través de la HbA1c. Consideramos que en el momento actual se dispone de un amplio abanico terapéutico que permite optimizar el tratamiento de la DM2 sin asociar ganancia de peso, cuestión fundamental en los pacientes diabéticos obesos.

EFECTOS DE LA MEDICACIÓN
 . El efecto glucosúrico que se consigue al inhibir el cotransportador de sodio-glucosa (SGLT2) mediante las gliflozinas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mejora el control metabólico tal y como se refleja en el segundo caso.

 La intensa glucosuria que provocan, en relación a los niveles de glucemia plasmática, acompañado de un incremento de la natriuresis, permite notables mejorías del control metabólico y presión arterial. Por otro lado, la glucosuria supone una pérdida calórica que aporta beneficios adicionales en la reducción ponderal.

 Por tanto, los inhibidores de SGLT2 han demostrado eficacia y seguridad, asociados a otros hipoglucemiantes o en combinación con insulina.
Tengo alguna contraindicación en mi paciente
Ver guías de endocrinos norteamericanos

EFECTOS SECUNDARIOS
 El riesgo de hipoglucemia es baja con inhibidores de SGLT2. eventos adversos típicos parecen estar relacionados con la presencia de glucosa en la orina, infección micótica es decir genital y la infección del tracto urinario inferior, y más a menudo se observan en las mujeres que en los hombres.

EFECTOS SECUNDARIOS
 El riesgo de hipoglucemia fue mucho menor con inhibidores de SGLT2 que con sulfonilureas y era igualmente bajos que los reportados con metformina, pioglitazona o sitagliptina. Aumento de la eliminación renal de glucosa también ayuda a bajar de peso y podría ayudar a reducir la presión arterial.
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO
EN NUESTRO CASO EVITAR HIPOGLUCEMIAS

Resultado estudio: Se ajusta nuestro paciente a este estudio
 Ensayo clinico de más de 7.000 pacientes aleatorizados 1:1:1 Empagliflozina 10 mg, 25 mg, o placebo junto a tratamiento antidiabético óptimo.
 El EMPA-REG OUTCOME estudió los efectos de la empagliflocina frente a placebo sobre la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con ECV previos que estaban recibiendo un tratamiento habitual.Pacientes con eventos cardiovasculares ya en tratamiento hipoglucemiante (HbA1c ≥7,0% y ≤10,0%), con el objetivo primario de evaluar tiempo hasta muerte cardiovascular, IAM no fatal, ictus no fatal. El seguimiento 3,1 años
 Las características basales de los pacientes incluidos: edad media 63±9 años, IMC 30,6±5,3 kg/m2, HbA1c 8,1±0,8%, y eGFR 74±21 ml/min/1,73 m2.
Características de los pacientes
 Excluían pacientes :con filtrado menor 30 ml/ mit, Diabéticos tipo I, índice masa corporal mayor 45
 Incluían pacientes con eventos cardio-vasculares (75 % con cardiopatía isquémica )

Resultado estudio: Se ajusta nuestro paciente a este estudio
 Los pacientes con (HbA1c ≥7.0% y ≤10%), con varios tratamientos en el fondo de la terapia hipoglucemiante (HbA1c ≥7.0% y ≤10.0%),
 Alto riesgo de eventos CV, fueron asignados al azar (1: 1 : 1) y se trató con empagliflozin 10 mg, empagliflozin 25 mg, o placebo (doble ciego, doble simulación)
 Empagliflozin significativamente reduce el riesgo de la variable principal combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y no fatal accidente cerebrovascular un 14 %.
EMPA-REG
 Demostró reducción del riesgo de muerte por causa cardiovascular, de la mortalidad total y de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
 Los mecanismos de estos efectos beneficiosos son especulativos: cambios en la rigidez arterial, función cardiaca y demanda de aporte de oxígeno, así como por su efecto nefroprotector (reducción de albuminuria, reducción de los niveles de ácido úrico), y mejor control de la hiperglucemia, del peso, perfil lipídico y presión arterial.
Otros
 Disminución del hiper-filtrado. Bajada del filtrado primaria con empagliflocina 4 semanas primeras.
 Disminución de TA 5 mmHg sistólica .
 Disminución volumen circulante.
 Perdida de peso.
 Metformina es único fármaco que había demostrado en un pequeño subgrupo en UKPDS. Debemos esperar mas estudios.
 Un 40 % estaba tratado con diuréticos
 El límite para considerar «normal» la FEVI ha sido muy variable (entre el 40 y el 50%); el valor escogido por el grupo de trabajo europeo fue del 45%, pero puede ser discutible considerar fracciones de eyección normales valores ente el 40 y el 50%

INSUFICIENCIA CARDIACA
 La guía establece que los síntomas y signos “pueden estar presentes” con lo cual se abre la posibilidad de identificar más pacientes que antes se catalogaban con disfunción ventricular asintomática con el fin de un inicio temprano de las terapias que retardan la progresión de la enfermedad (Equivalente al estadío B de las guías americanas). Adicional-mente se re-evaluaron los puntos de corte de la fracción de eyección:
 Función reducida: fracción de eyección menor al 40%
 Función preservada: fracción de eyección mayor al 50%
 Rango intermedio: fracción de eyección entre 40 al 49%
 Como novedad se incluyó como condición para el diagnóstico de los dos últimos grupos: Péptidos natriuréticos: La elevación del BNP ó el NTP pro BNP (mayor a 35 ó 125 pg/ml respectivamente) con FEVI mayor 50% o de 40%, no estaban los peptidos elevados en nuestro paciente
RESULTADOS
 Disminución de variable principal combinada 14%
 Disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca 35%.
 Disminución de la mortalidad cardiovascular 38%.
 Disminución de la mortalidad total 32%.
 Aumento de infecciones urinarias no severas
Moraleja: las nuevas guías de tratamiento de diabetes lejos de facilitar el tratamiento , nos retan a saber más de cada uno de nuestros pacientes y aplicar el tratamiento más adecuado de forma individual. Y el amplio abanico terapéutico ya no es escusa para la inercia terapéutica. Si tu paciente no cumple los objetivos a los tres meses tienes que hacer algo no te quedes hipnotizado por la luna ….no esperes tres años ..