“Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente.” (Pedro Laín Entralgo) “La figura del Dr. Arrieta constituye todo un homenaje al médico amigo, quien no sólo le administra la medicina, sino que, con su brazo izquierdo, le abraza y le conforta.”
Contexto clínico : Llama por teléfono al Centro de Salud, la hija de un paciente desde su domicilio , su padre le ha avisado que estaba resfriado con fiebre y además se fatigaba y le dolía el pecho. Le indicamos que le mandábamos una ambulancia , pero la hija dice que no sabe la situación real y va a ha verlo a casa , si lo ve mal me llama y si no lo trae al Centro .
Me llaman a urgencias a 15 minutos porque lo habían traído. Es una consulta de un paciente que desconocemos , porque su médico no esta de servicio al encontrase saliente de guardia.
Es un paciente de 80 años que desde el día anterior no se encuentra bien , con fiebre y fatiga. Consultamos los antecedentes personales del enfermo en la historia clínica : destacando como relevantes la hipertensión arterial crónica, insuficiencia cardíaca y panhipopituitarismo en tratamiento con sustitutivo. Y solicitamos EGC, medición de tensión arterial, glucemia y saturación . Dejamos a la residente de familia que implementara los datos de la historia y me avisara cuando se realizaran las pruebas .
En la anamnesis presentaba mal estado general, hipotensión, ortostatismo y alteraciones del comportamiento confusión, disnea de reposo y dolor opresivo precordial sin irradiación , sin sudoración ni vómitos acompañantes.
En la exploración : hipotensión, TA 80/50 mmhg, deshidratación y alteración del nivel de conciencia sin llegar a coma . Palpitaciones y disminución de murmullo vesicular con crepitantes escasos.
Electrocardiograma : Arritmia cardiaca a 150 con RR irregular y ausencia de p, sin trastornos en la repolarización .
No presentaba alteraciones en el segmento S-T , ni ondas T (onda de re-polarización) picudas , ni ondas P de bajo voltaje , QRS amplios sugerentes de trastornos hidro-electrolítico, pero si dolor torácico opresivo.
Medidas que adoptamos en el centro de salud :
Realizamos medidas generales de mantenimiento y control:
Colocación de una vía periférica y mantenimiento de las vías con suero fisiológico .
Se le coloca camilla incorporada y mascarilla alto flujo.Colocación de una mascarilla tipo ventimax al 50 %.
Monitoritorización electrocardiográfica continua. En este caso se indicó monitorización inicial.
Todas las arritmias que requieran remisión hospitalaria deben estar monitorizadas hasta la llegada de transporte adecuado . Además en la crisis de Addison se puede producir hiperpotasemia que podemos sospechar por los cambios electrocardiográficos:
La primera manifestación es la presencia de ondas T picudas, altas y con mayor tendencia a la simetría, sin alteraciones del segmento ST o del QT. A medida que los niveles son mayores, aparecen alteraciones del segmento ST, con desaparición de la onda U . Cuando los niveles son mayores de 6,5 mEq/L, hay alteraciones de la conducción, tanto intra-auricular, como auriculo-ventricular o intra-ventricular. Ello se manifiesta en la presencia de ensanchamiento de la onda P , con prolongación del PR , disminución de la onda R y ensanchamiento del complejo QRS . En la hiperpotasemia extrema, puede llegar a desaparecer la onda P , y el complejo QRS adopta una forma empastada o bifásica , antesala de complicaciones graves como la asistolia o la fibrilación ventricular.
Por lo que es necesaria la monitorización electrocardiográfica y valorar el uso de gluconato cálcico en casos graves.
Un control de constantes secuencial (Frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, Saturación de O2 ).
Se opto por iniciar tratamiento por indicación de la guía clínica con antiarritmicos:
La guía indica la necesidad de antiarritmicos cuando:
- Frecuencia cardiaca (FC) extrema (< 50 o >120 lpm) y/o síntomas severos asociados (IC, ángor, síncope): iniciar tratamiento y derivar a centro hospitalario como se hizo solicitar SAMU.
Puesto que los criterios de hospitalaria urgente son:
- Pacientes con FA e inestabilidad hemodinámica.
- FA asociada a Wolf-Parkinson-White.
- Pacientes con FA en los que claramente se pueda identificar inicio antes de 48 horas (para intentar cardioversión).
- Pacientes con FA con FC >120lpm y/o síntomas severos: insuficiencia cardiaca, ángor, síncope.
- Pacientes con FA con FC < 50 lpm y síntomas por bradicardia.
Se administro digoxina , pero no en la dosis recomendada de carga que son dos ampollas en 30 minutos, sino una ,hasta la llegada del SAMU que puso una ampolla más.
El principal factor de decisión para optar por digoxina fue la presencia de insuficiencia cardiaca aguda en el momento de la vista en un paciente con fibrilación auricular de origen incierto en el tiempo. Se sabe que una FA mas de 48 horas se deben evitar fármaco que puedan revertir la arritmia sin previa anticoagulación . No se sospecho IAM inicial porque el paciente no mostraba en ECG una elevación del ST . Si ante la presencia FA rápida ,un angor hemodinámico .
Además la insuficiencia cardiaca limita el uso de fármacos con efecto inotrópico negativo. Las recomendaciones dicen en FA con IC descompensada: iniciar el tratamiento en medio extrahospitalario y derivar al hospital de referencia. Tratar primero la IC ya que la FC elevada puede ser una respuesta adaptativa a la ICC y en este caso también a la hipotensión severa de crisis de Addison. Pero en nuestro caso estaba hipotenso y no se podía administrar diuréticos.
La digoxina tiene un inicio de acción lento y una eficacia limitada, por eso cuando no existe contraindicación, como en nuestro caso en el que el paciente estaba con insuficiencia cardiaca y no se pueden dar fármacos inotropicos negativos. Los beta-bloqueantes o calcio-antagonistas no dihidropitidinicos por su eficacia y rapidez son de primera elección. De hecho el médico de la ambulancia le dijo al residente que le auscultara al paciente para ver si existían crepitantes , y confirmar la presencia o no de insuficiencia cardiaca con el fin de tener otras opciones terapéuticas. Le aseguré que estaba en IC y por eso se habia optado por digoxina.
Si no se consigue control de frecuencia cardíaca y el paciente esta en situación critica, añadir amiodarona iv (en lo posible, tratar de evitar por riesgo de conversión a RS en paciente no anti-coagulado, como es el caso).
Algún compañero hubiera iniciado con amiodarona, porque está indicado cuando existe insuficiencia cardíaca o cardiopatía estructural , y es más eficaz y rápida en corto plazo. Además ,aunque que en este momento no constaba cardiopatía estructural, luego la infección respiratoria y o posible cardiopatía isquémica que se identifica durante el ingreso pudieron ser el desencadenante de la crisis adrenal .
También es posible pensar que la infección respiratoria ha desencadenado la crisis adrenal y el estado de hipotensión e hipo- perfusión en el contexto de una arritmia cardiaca por fibrilación han producido la cardiopatía isquémica, puesto que ECG inicial era normal.
Por lo tanto se puede usar la amiodarona como fármaco que controlase el ritmo en pacientes en fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca concomitante o cuando haya hipo-tensión (I;B).
Se administra intravenosa: -ampollas de 150mg de amiodarona=3ml…Bolo inicial: 300 mg de amiodarona intravenosa en 100 ml en suero fisiológico a pasar en 20 minutos.
Los antiarrítmicos grupo IC: flecainida y propafenona están contraindicados en insuficiencia cardíaca grave ( nuestro paciente tenia antecedentes de insuficiencia cardíaca y estaba con disnea), cardiopatía isquémica ( nuestro paciente venia con dolor precordial , mio- cardiopatía y. patología valvular
¿Existía inestabilidad hemodinámica en nuestro paciente?
Los criterios de inestabilidad hemodinámica son los siguientes:
- Descenso sintomático de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.
- Disfunción orgánica: angina grave, insuficiencia cardiaca grave, compromiso en perfusión periférica, deterioro de la función renal (oligoanuria), disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.
- Otras situaciones con riesgo vital inmediato.
Se considera que el paciente está inestable si cumple más de un criterio .
Este paciente podía entra en los criterios, pero cuando llego el transporte medicalizado , había remontado de TA, y se decidió implementar el tratamiento digoxina, y no se consideró la cardio-versión indicada .
El paciente estaba consciente por lo que si se hubiera precisado esta maniobra de cardio-versión se debe sedar en nuestro caso con:
. MIDAZOLAM :– ampollas de 15mg=3ml (1ml=3mg) – Dosis de 7 a 15mg iv.
puesto que el midazolam es de elección en el paciente hipotenso.
En este paciente con dolor torácico, disnea y arritmia cardíaca con hipotensión inicial de 80/50 mmhg y con respuesta escasa fluido- terapia mientras llegaba del transporte medicalizado , se debería tener en cuenta la crisis adrenal por los antecedentes de pan- hipo-pituitarismo . Diagnostico de sospecha afianzado ante la falta de respuesta a catecolamina ( dobutamina) que le se le puso en la ambulancia por personal sanitario acompañante mientras llegaba al hospital, ante la caída de nuevo de la presión arterial.
En las crisis addisonianas esta indicado infundir 2-3 l de suero salino isotónico (0,9%) . Pero en nuestro caso la percusión se realizó mas controlada ,debido a que el paciente estaba en insuficiencia cardíaca.
Habría sido necesario ante la sospecha de la crisis iniciar tratamiento en centro se salud con Actocortina (hidrocortisona) 100 mg i.v. en bolo.
Ya en el hospital Asegurar un acceso intravenoso de gran calibre .Continuar con la perfusión de líquidos controlado en emergencias reduciendo el ritmo en las 24-48 h siguientes.
Continuar con actocortina a dosis de 100 mg/6 h i.v., reduciendo esta dosis a la mitad según el paciente se vaya estabilizando.
Si en el hospital no sabemos los antecedentes y nos encontramos ante un paciente con hipotensión refractaria a volumen con hiperpotasemia, acidosis metabólica e hipona tremía debemos sospechar una crisis addisoniana; hasta confirmar el diagnóstico administraremos hidrocortisona 100 mg iv en bolo y 100 mg en perfusión continua cada 8 horas
Habrá que mantener el tratamiento glucocorticoide 3-5 días .
Como siempre lo más importante es la historia clínica exhaustiva para llegar al diagnostico . Dónde insistiremos sobre el antecedente personales , la ingesta de medicación, la ingesta de corticoides .Otros antecedentes y que nos pueda mostrar signos de Addison pre-existente o de posibles causas desencadenantes de la crisis , y sobre todo el incumplimiento terapéutico ( ya en el hospital la hija dijo se le habia olvidado la medicación sustitutiva) , traumatismos , cirugías , infecciones.
Además de los datos referidos del caso , resaltar que los pacientes con Addison pueden presentar náuseas y vómitos, dolor abdominal, astenia y anorexia, mialgias y artralgias , fiebre (secundaria al proceso subyacente y potenciado por el hipocortisolismo), híper pigmentación de superficies de extensión areola cicatrices mucosas encías que no presentaba. También puede producirse un shock. La presencia de dolor abdominal y fiebre puede hacer incurrir en el diagnóstico erróneo de abdomen agudo, con el consiguiente riesgo vital si un paciente en estas condiciones es intervenido.
Debemos buscar la causa precipitante y tratarla : en este caso posible infección respiratoria y posteriormente arritmia cardíaca por fibrilación (AC x FA) y dolor torácico sin modificaciones en ECG e insuficiencia cardíaca
El fracaso en la secreción de hormonas de vida media corta, glucocorticoides y mineralocorticoides, por parte de la corteza suprarrenal, cuyo papel es esencial en la regulación de la tensión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y metabolismo hidrocarbonado, puede constituir una entidad clínica grave, que hay que reconocer para proceder a su tratamiento en Urgencias desde el inicio.
La urgencia cardio-vascular y la escasa frecuencia de las crisis adrenérgicos en el ámbito de atención primaria no pueden hacernos olvidar que estos pacientes la medida principal es suplementar el déficit y dar actocortina 100 mg IV , ya en centro de salud . Esto se consigue prestando atención a los antecedentes de la historia clínica, y en caso de desconocimiento de la patología de base , un cuadro de hipotensión que no mejora con fluido terapia y aminas tenerlo presente. No debemos olvidar nunca aumentar las dosis de glucocorticoides de manera profiláctica ante situaciones de estrés, como son infecciones, partos, cirugías, …. para evitar las crisis addisonianas.
La educación al paciente y los familiares es relevante para evitar crisis por medicos y enfermeros al cuidado de los pacientes.
“Prevenga las crisis de Addison:
Tome medidas para protegerse de una crisis de Addison.
- Tome su medicamento regularmente.
- Evite la deshidratación. Tome muchos líquidos.
- Cuide su salud. Evite los lugares muy concurridos durante los períodos del año en que hay muchos casos de gripe.
- Practique una buena higiene. Lávese las manos frecuentemente.
- Pregúntele a su médico sobre las vacunas que le ayudan a estar sano.
- Si se enferma, tome medicamento adicional según las indicaciones de su equipo médico.
- Si no puede retener el medicamento porque está vomitando, aplíqueselo con una inyección, según las indicaciones de su equipo médico.
Otros cuidados en la casa
- Tome todos los medicamentos exactamente según le indiquen. Tendrá que tomar hormonas de reemplazo durante el resto de su vida.
- Obtenga un brazalete de información y alerta médica que diga “Enfermedad de Addison: se requiere reemplazo de esteroide diariamente (Addison disease: steroid replacement required daily)”. Llévelo en todo momento por si se presenta una emergencia.
- Debe informarles a todos los proveedores de atención médica (incluso dentistas, cirujanos y especialistas) que usted tiene la enfermedad de Addison.
- Es posible que sea necesario duplicar o triplicar su dosis si usted se lesiona o se enferma de gravedad. Pídale a su médico que le explique cuándo y por qué podría necesitar aumentar su dosis de esteroide. Lleve un equipo de inyección de esteroide para las emergencias según le indique su médico. Usted podría necesitar una inyección de emergencia si tiene un accidente.
- Antes de realizarse una cirugía, dígale a su médico o cirujano que usted tiene la enfermedad de Addison. Es posible que necesite aumentar su dosis de esteroide.
- Vaya a todas las visitas de control para ver a su médico.
Seguimiento .Haga una cita de control, según le indique nuestro personal”.
http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL18/vol_2/abcde_3_vol18_n2.pdf
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/62/1428/31/1v62n1428a13030049pdf001.pdf
http://myhealth.umassmemorial.org/RelatedItems/3,86625