Una compañera, la doctora Adriana, señaló que se podría haber realizado además al paciente con trombo-embolismo una ecografía pulmonar. Y resaltó que existe un algoritmo nuevo que tiene en cuenta la ecografía pulmonar.
Existen dos motivos fundamentales para no dar suelta a la curiosidad o interés en realizar las pruebas complementarias y mejorar así nuestra experiencia y técnica en este caso en ecografía . Una es la urgencia real , que te lleva a pensar: por cuestiones éticas, yo no debo demorar al paciente, realizó lo necesario en ámbito que me toca de asistencia por seguridad del paciente. Otra es la demanda asistencial. En la actualidad más del 40% de los Médicos de Familia atienden a más de 40 pacientes por día. En nuestro caso con las urgencias y las epidemias de gripe han habido días de 50-55. En esta situación compañera una tiene siempre “el corazón partido”. Como dice un compañero en un texto , no solo hay que luchar por tener 10 minutos por paciente, porque hay pacientes que requieren 45 : ancianos frágiles en domicilio , paciente crónico complejo, pacientes con patológias crónicas par seguimiento de programas, paciente que ha fallecido un familiar, pacientes terminales , emergencias severas, pacientes después de un ingreso con medicaciones complejas…
“Existe una relación ampliamente reconocida una relación directa con el tiempo dedicado en consulta de Atención Primaria (Howie J. BMJ 2000) , especialmente en pacientes con problemas psicológicos, de altos niveles socio-económico-culturales y en edades < 50 años (Martin CM. Med J Aust 1997)
Las consecuencias de este error del sistema son múltiples: para el paciente :
“Disminución Calidad Asistencial: menor detección / resolución de problemas médicos. Disminución de diagnósticos / tratamientos psiquiátricos. Disminución de control de patologías crónicas: Asma ,Diabetes , Ángor (Campbell SM. BMJ 2001)”
Aumento del consumo de Servicios: “Disminución de re-consultas médicas en
pacientes atendidos con mayor tiempo por consulta (Williams M. Br J Gen Pract 1998)” Aumento de asistencia a urgencias : 47% de los médicos de Primaria reconozcan poder dar una cita en el mismo día en el que se le solicita, y un 8,3% no la podrían dar hasta cuatro o cinco días después , y esto reduce la accesiblilidad a la consulta , aumenta las derivaciones la sobrecarga en urgencias.
Además de ello, la sobrecarga asistencial del médico genera el llamado síndrome de burnout (des-motivación). Un 3% de médicos que cometen un error grave dejan la profesión.
Los pacientes que valoran como atención adecuada:
COMPONENTE DIMENSIÓN PUNTUACIÓN
Información Explicar claro a los acompañantes/familiares 5,00
Trato Humano Respetar al paciente 5,00
Trato Humano Igualdad en el trato/ misma atención en el público y privado 4,86
Información Verdad siempre (estado de salud, diagnóstico y tratamiento) 4,86
Oportunidad de la atención Atención oportuna en relación a la urgencia 4,86
Médico Comprometido Puntualidad/atención a la hora indicada 4,71
Limpieza Limpieza del recinto 4,71
Información Información continua en urgencia, hospitalización 4,67
Información Confidencialidad incluso con familiares si el paciente lo pide 4,67
Médico Comprometido Que se respeten los tiempos de atención (darse el tiempo) 4,57
No voy a negar mi disconformidad frente a un sistema que me impide el desarrollo de mis capacidades como es haberle dedicado 45 minutos al paciente del trombo-embolismo y que incluso me fuerza a veces con una demanda insostenible que puede inducirme a error.
Pero existen comportamientos paradójicos frente a la agresión que supone el error del sistema, como son la falta cumplimiento sistemático de horario . Es indudable que la puntualidad evita parcialmente el tiempo de retraso en consultas médicas y mayores errores ya permite revisar historiales de los paciente previos a las consultas. Desde mi punto de vista que los residentes en formación no deben pensar que es una ventaja su incumplimiento, con las consecuencias que ello se deriva, la revisión previa de las historias aumenta tiempo de asistencia.
Otro elemento de calidad de asistencia es escuchar con atención, interés y respeto al paciente ( pero cada vez hay más ruidos evitables como los teléfonos móviles, llamadas innecesarias, los wsap en las consultas ….
Todos tenemos que mejorar en muchos aspectos . Y yo en particular ,sobre todo en área de comunicación con los compañeros y pacientes . ..Mejorar mucho en dar información comprensible “no médica” clara, una información no técnica y en chequear comprensión del paciente. En dar empoderamiento al paciente , para que tenga una actitud más participativa.
Pero volviendo a lo que realmente me gusta que es la clínica y las exploraciones, que podría haber realizado con esos 45 minutos irreales, en el trombo-embolismo los síntomas más frecuentes son la disnea (60-91%) que suele ser súbita, dolor torácico habitualmente pleurítico (50-76%) y otros síntomas menos habituales como tos y hemoptisis. Contextualizados estos síntomas poco específicos pueden dar una orientación diagnostica .
Puede presentar trastornos electro-cardiográficos cuando es masivo (inversión de T en precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas junto al clásico patrón S1Q3T3).
Pacientes estables hemodinámicamente: estimar inicialmente la probabilidad clínica de EP en la valoración diagnóstica (I A).
La evaluación estandarizada mediante el juicio clínico y las reglas de predicción de la probabilidad clínica,nos permite identificar a los pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, que deben recibir tratamiento anticoagulante a la espera de la realización de las pruebas diagnósticas y seleccionar a los pacientes sin probabilidad clínica alta, en los que un dímero D negativo excluye el diagnóstico de EP.
A través de estudios de nivel 1 realizados con flebografía se conoce que, en pacientes con TEP confirmada, alrededor del 60% tiene TVP (trombosis venosa profunda)., proximal y en torno al 20%, distal, más de la mitad de ellas asintomáticas. Esto ha llevado a utilizar la ecografía venosa entre el arsenal de pruebas para pacientes con sospecha de TEP (trombo-embolismo pulmonar).
Un repaso breve de anatomía topográfica:
La vena iliaca externa se convierte en vena femoral común al nivel del ligamento inguinal.
La vena femoral común se sitúa medial y ligeramente más profunda que la arteria inmediatamente por debajo de la ingle. La primera rama que nace de la vena femoral común es la vena safena mayor, que cursa medial y superficial a la fascia del muslo y pierna hasta el pie. En una distancia de 1 a 2 cm, existe una ramificación mayor de la vena femoral común que da lugar a las venas femorales superficial y femoral profunda. La vena femoral profunda drena los músculos del muslos y se localiza más lateralmente y profunda que la vena femoral superficial. Cuando la exploración se realiza desde arriba, la vena femoral profunda se sitúa en la porción alta de la arteria femoral profunda.
La vena femoral superficial es la vena de drenaje profunda de la región más baja del muslo y de la pantorrilla; cursa medial a la femoral profunda y profunda respecto a su arteria acompañante. La vena femoral superficial se coloca profunda y posterior a la arteria femoral cuando se explora desde la región anterior del muslo. Tanto la arteria como la vena se introducen en el canal adductor al atravesar la fascia adductora en el tercio inferior del muslo. Al abandonar el canal adductor, la vena sigue en una localización posterior y profunda respecto a la arteria poplítea correspondiente. Puesto que la vena poplítea normalmente se explora desde la región posterior de la pierna, se verá más cerca del transductor que la arteria.
La vena safena menor nace normalmente de la vena poplítea, en la mitad de la rodilla o algo más craneal a ella, y transcurre posterior y después lateralmente a lo largo de la pierna; normalmente termina inmediatamente por delante del maléolo lateral.
La vena poplítea a menudo puede ser seguida hasta la pantorrilla proximal, donde se divide en vena tibial anterior y tronco tibioperoneo. Es a este nivel donde las venas están duplicadas. Antes de esto, la vena femoral superficial se duplica por encima de al menos una longitud corta en el 15 a 20 % de los pacientes, mientras que la vena poplítea puede hacer lo mismo en hasta un 35% de los pacientes. Cuando están duplicadas, los segmentos de la vena femoral superficial se unen atrás en un canal, después de discurrir por el muslo durante una distancia variable. Las duplicaciones de la vena poplítea tienden a seguir como segmentos duplicados separados. Pueden identificarse las venas tibiales anteriores según emergen y cruzan la membrana interósea en su parte más alta y en su curso hacia abajo por la pierna; entonces atraviesan el tobillo como venas dorsales del pie.
El tronco tibioperoneo es difícil de visualizar en el tercio superior de la pantorrilla. Las venas tibiales posteriores son pares y pueden ser visualizadas cuando migran más superficialmente en el tercio medio de la pantorrilla se sitúan por detrás del maléolo medial. Las venas pares peroneas se localizan cerca del peroné y posteriormente a él.
La ecocardiografía no es sensible, y se utiliza como marcador de gravedad para reconocer la disfunción del ventrículo derecho. Esta, junto con la ecografía torácica, sí nos puede ser de gran utilidad en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada y puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes.La disfunción ventricular derecha es el principal determinante de complicaciones en la EP.
El papel del eco-cardiograma consiste en :
• Evaluar la morfología y función del VD
• Estimar la presión sistólica de arteria pulmonar
• Visualizar trombos intraluminares e intracavitarios
• Descartar la presencia de otras enfermedades cardiovasculares que simulan un TEP
(shock cardiogénico, infarto de VD, disección aórtica aguda, taponamiento cardíaco,
valvulopatía aguda ).
Los hallazgos del ecocardiograma típico de un TEP hemodinámicamente
significativo se caracteriza por presentar:
• Dilatación e hipoquinesia ventrículo derecho VD – Aumento de la relación Ventriculo derecho con el ventrículo izquierdo (VD/VI )mayor de 0.6
• Movimiento anormal del tabique inter-ventricular hacia el ventrículo izquierdo
• Arteria pulmonar proximal dilatada.
• Insuficiencia tricuspídea con una velocidad máxima entre 3 y 3,5 m/seg, a través de la
cual se determina la presencia de hipertensión pulmonar aguda.
• Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
• Signo de Mc Connell , sensibilidad 77 % , especificidad 94 % , valor predict\nor + 71% ,
valor p\nredictor – 96 %. Se caracteriza porque \na pesar de la moderada o severa
hipoquinesia de la pared libre del VD, la contracción del ápex es normal.
Las guías recomiendan en pacientes inestables hemodinámicamente: realizar angiotomografía computarizada multicorte o ecocardiografía transtorácica, si situación grave para el traslado, para el diagnóstico de EP (I C).
Se recomienda utilizar las escalas PESI o sPESI para la estratificación clínica pronóstica de pacientes con EP de riesgo no alto (IIa B) con el objetivo de diferenciar mejor a los pacientes con bajo riesgo a los que se puede dar de alta precozmente o con riesgo intermedio
La valoración del D-dímero (DD) produce falsos positivos en pacientes embarazadas ya que puede elevarse por encima de los valores de referencia a medida que progresa el
embarazo.
Un D-dímero normal puede ser útil ya que se ha sugerido que el valor predictivo negativo permanece preciso independientemente del trimestre del embarazo; sin embargo, se han documentado casos, al igual que en la población general, de TEP en pacientes embarazadas con D-dímero normal.
En pacientes con probabilidad clínica no alta, la determinación del dímero D está indicada como siguiente escalón diagnóstico para evitar pruebas de imagen innecesarias (I A).
En pacientes con probabilidad clínica baja, un dímero D normal excluye el diagnóstico de EP (I A)
La eco-grafía torácica muestra en pulmón derecho una imagen hipo-ecogénica triangular de base periférica. Las aéreas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografía como regiones periféricas hipoecogénicas, en forma de cuña. Los infartos tempranos son mal definidos, delimitándose cada vez mejor con el tiempo. Se visualiza una estructura central hiperecogénica, correspondiente al bronquiolo, adicionalmente puede verse un vaso principal congestivo dentro del infarto. El área del infarto pulmonar demostrado por ecografía es usualmente más pequeña que la vista en la angiografía.
PROTOCOLO BLUE:
Perfil-A, se corresponde a una superficie pulmonar normal, con deslizamiento pulmonar. Asociado a una trombosis venosa profunda, se asocia a un embolismo pulmonar en un 99% de los casos.• Asociado a un síndrome alveolar en la cara posteroinferior o a un derrame pleural, sugiere neumonía, con un 96% de especificidad.• En caso de ausencia de TVP, derrame pleural o de síndrome alveolar, se denomina perfil desnudo y es sugestivo de asma o EPOC con una especificidad del 97%.
Perfil A: líneas A bilaterales predominantes en la zona anterior del tórax, junto con «lung sliding»-deslizamiento pulmonar (se admiten cierto número de líneas B aisladas).
Perfil-A’, se corresponde a la presencia de líneas A con ausencia de deslizamiento pulmonar y es sugestiva de neumotórax.
Perfil B, asocia la presencia de deslizamiento pulmonar y el signo del cohete, definido como la presencia de 3 o más líneas B entre dos espacios intercostales. Si aparece de forma bilateral y uniforme se corresponde a edema pulmonar de origen cardiogénico (especificidad del 95%).Perfil B: numerosas líneas B bilaterales en la región anterior con presencia de deslizamiento pulmonar.
Perfil B’, se corresponde a la presencia del signo del cohete, asociado a la ausencia de deslizamiento pulmonar. Se correlaciona con una neumonía (especificidad 100%). Normalmente se trata de un patrón no uniforme, correlacionado con infiltrados intersticiales parcheados que habitualmente aparecen en las neumonías. perfil B sin deslizamiento pulmonar.
Perfil C, define consolidaciones en cara anterior, desde grandes volúmenes afectados hasta pequeños engrosamientos de la línea pleural, en la que en ocasiones pueden aparecer pequeñas colecciones subpleurales. De nuevo, sugiere el diagnóstico de neumonía (especificidad 99%).Perfil C: existencia de consolidación en la región anterior.
Perfil PLAPS: consolidación alveolar y/o derrame pleural en región posterior y/o lateral.
Perfil normal: perfil A sin existir perfil PLAPS.
• Líneas A: líneas hiperecogénicas horizontales y paralelas que se sitúan a una distancia múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.
Debe recordarse que las líneas A pueden verse tanto en el pulmón normalmente aireado como en el neumotórax ). La diferencia entre uno y otro viene dada por la presencia o ausencia del signo del deslizamiento pleural.
• Líneas B o cola de cometa (comet tail artifact): líneas hiperecogénicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Si son múltiples se denominan patrón B o cohetes (lung rockets). Como veremos, son expresión de edema o fibrosis de los septos interlobulares.
• Líneas C: líneas hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.
• Líneas E: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pared torácica (a diferencia de las líneas B que parten de la línea pleural). Se producen con enfisema subcutáneo.
Lineas Z igual que B , no borran las líneas A
El algoritmo propuesto por Nazarin :
En conclusion :
–Para utilizar los Dímero D (DD) es aconsejable establecer previamente la probabilidad clínica (B).
–En las áreas de urgencias la combinación de probabilidad clínica baja y DD ( dímero D ) negativos por técnicas de alta sensibilidad descarta la TEP (B).
–Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar (B).
–La combinación de probabilidad clínica, Dímero D (DD) , angioTC y ecografía venosa diagnostica o excluye la TEP en la inmensa mayoría de los casos (B).
-La ecografía de miembros inferiores es aconsejable para establecer la probabilidad clínica de tener un tromboembolismo pulmonar puesto que se evidencia trombosis en un 60 %(B)
–El ecocardiograma es útil para valorar la gravedad de la TEP (B).
http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(16)34849-8/fulltext