Contexto clínico: Familiares que avisan al servicio de gestión de emergencias por un paciente inconsciente con una glucemia de 21 mg/dl (miligramos decilitro) en un área rural adscrita al servicio de urgencias de nuestro centro de salud. El servicio de centralización de emergencias indica por teléfono, que la ambulancia con personal medico, así como el servicio de ambulancias con técnicos estan ocupados en otra emergencia y el servicio de ambulancias que sólo lleva un conductor está ocupado en un traslado.

Se realiza un triage telefónico (que equivale a selección o clasificación en función de una cualidad, el grado de urgencia grado de urgencia) y se decide que es una emergencia que requiere personal sanitario, no demorable .

El Triage de Emergencias extra- hospitalario es el proceso de clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre – hospitalaria, de acuerdo a la valoración protocolizada del grado de

urgencia , de forma que se establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados atendidos y tratados por el equipo por el equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado.

Nive1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.

Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.

Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.

Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.

Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.

Se trata de identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación. Y asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente. Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente y solicitar el transporte adecuado Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. Se define como transporte sanitario el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que tenga su origen en otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto.
TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO DE NUESTRO MEDIO:
– URGENTE O PROGRAMADO: en función de la existencia o no de limitación en el tiempo disponible para su realización.
– INDIVIDUAL O COLECTIVO: traslado de uno o varios pacientes.
– ASISTIDO O NO ASISTIDO: administración o no de cuidados al paciente durante
El traslado.
– MEDICALIZADO O NO MEDICALIZADO: presencia o no de médicos entrenados en el equipo de transporte.
– PRIMARIO O SECUNDARIO: hasta el primer centro asistencial o traslado
interhospitalario.
AMBULANCIAS ASISTENCIALES: dotadas de material de soporte vital básico y acondicionadas para poder llevar material de Soporte Vital Avanzado (SVA) cuando se precise, pudiendo prestar asistencia en ruta.
– AMBULANCIAS MEDICALIZADAS: dotadas de material de soporte vital avanzado, permitiendo asistencia en ruta y en las que la práctica asistencial es realizada por un médico.

La valoración de la necesidad de prestación de transporte sanitario le corresponderá al facultativo que preste la asistencia y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte.
TRANSPORTE SANITARIO URGENTE: situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud. Indicaciones: el que no admite demora por los riesgos para la salud.
En el transporte de críticos y crónicos, la cualificación del personal es determinante. Y en el transporte urgente, la rapidez de la ambulancia es el factor más crítico. La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia (por ello se establecen códigos que llevan parejas actuaciones protocolizadas: código de trombosis cerebral , infarto de miocardio, sepsis, donde el tiempo es tejido salvado o posibilidad de tratamiento…) . Por lo tanto el transporte sanitario debe real al ofertado, debe ser adecuado e integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.

Según la ley 16/1987 de 30 de julio, de ordenación de los transportes terrestres y normas reguladoras complementarias, los vehículos que deben ser utilizados para este tipo de asistencia sanitaria, deben tener unas características específicas y son clasificados como transportes mixtos, ya que se destinan al transporte de personas y mercancías. A estos vehículos mixtos se les exige estar adecuadamente modificados para permitir una separación de seguridad, entre la carga: medicación, bala de oxígeno, instrumentación, etc. y los pasajeros. Además, deben ser rápida y fácilmente identificables desde el exterior con la imagen corporativa de la empresa y su función. Todos estos requisitos no los cumplen los vehículos particulares que utilizan los profesionales sanitarios es sus desplazamientos cuando son requeridos fuera del centro para atender llamadas urgentes. Además, los vehículos mixtos, deben ser conducidos por conductores profesionales que por supuesto cumplan con los requisitos de sueño y descanso pertinentes para desarrollar esta actividad, circunstancia que no se cumple durante las guardias que suponen jornada de trabajo de 24 horas seguidas.

Como consecuencia o aplicación de la ley, las normas viales consideran como falta grave o muy grave el hecho de conducir un vehículo adaptado exclusivamente para el transporte de viajeros, en el que se lleven mercancías de otro tipo sin cumplir las condiciones técnicas que garanticen la seguridad de su transporte.Considera como falta grave o muy grave el ejercicio de la actividad de transportista (cuando conducimos un vehículo con mercancías) sin la capacitación profesional requerida para ello. Considera como falta muy grave la conducción de vehículos que incumplan las normas, reglamentariamente establecidas, que regulan las actividades industriales que afecten de forma directa a la seguridad vial: caso específico de transportar la bombona de oxígeno en un vehículo no apropiado.Considera como falta grave o muy grave la conducción bajo circunstancias que disminuyan nuestra capacidad de reacción: la falta de descanso y privación de sueño es una de ellas.

Nacional de Salud en el artículo 15: prestación de atención de urgencia; y en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad: “dotar de los medios materiales precisos al personal para el desempeño de sus funciones”. La falta de un vehículo adecuado para el desplazamiento del personal sanitario fuera del centro cuando es requerido por una urgencia supone además un perjuicio grave potencial para el paciente que solicita la atención urgente, por las demoras que pueden producirse en la correcta prestación de la asistencia. La demora en recibir la asistencia sanitaria requerida puede suponer un grave perjuicio para el paciente aumentando la morbilidad y las secuelas de su patología, incluso ser motivo del fallecimiento del mismo. El profesional sanitario encuentra dificultades en el trayecto (tráfico) que no puede evitar al no ser un vehículo identificado para la asistencia sanitaria urgente. En el vehículo particular no pueden trasportarse los recursos materiales, necesarios para prestar la asistencia adecuada en determinados sucesos. Además, en caso de que sea necesario trasladar al paciente a un centro sanitario, no puede hacerse en el vehículo particular y debe solicitarse en esos casos, una vez que el médico comprueba el estado de paciente, un vehículo sanitario, de forma que se suman nuevos tiempos de demora que se evitarían si desde un principio se hubiera acudido con un vehículo sanitario adecuado.

El Tribunal Supremo (Sala de lo Social), el 27 de octubre 1997, frente a un recurso de casación interpuesto por la Confederación Sindical ELA/STV contra una sentencia del TSJ del País Vasco donde sentencia: el complemento de dispersión geográfica compensa los gastos de desplazamiento en los Equipos de Atención Primaria: no procede facilitar medios de transporte. ¿Pero esto se refiere también a la atención continuada?. ¿han evaluado la idoneidad del trasporte?

En este caso los dos medios de trasporte adecuados ambulancia con medico o la ambulancia con técnicos acompañados por el médico de urgencias del centro de salud, no estén disponibles. Y la ambulancia con conductor que podría trasladar al médico avisa de una demora de una hora por otro traslado.

El problema es que en el área de actuación últimamente en más de 50% el uso de la ambulancia con conductor supone una demora de más de una hora , esto supone que sólo se debería usar para la atención de niveles de triaje del 3 al 5…. Si no es posible evaluar una situación por teléfono para decidir sobre los medios a usar y se depende de un tercero ¿deberíamos ir a todos los avisos y que se colapse las urgencias? .

El hecho de que sea el profesional sanitario el que conduzca su vehículo particular, cuando debe desplazarse para prestar la asistencia sanitaria urgente fuera del centro, supone un riesgo laboral para el profesional, que, en situaciones de falta de descanso como ocurre durante las guardias, debe conducir con urgencia y estrés para desplazarse al lugar en el que se ha producido la urgencia médica, no siempre conocido y con dificultades para abrirse paso entre el tráfico o estacionar con rapidez. Situaciones que dificultan el acceso al lugar donde se requiere al profesional sanitario y suponen retrasos en la prestación de la asistencia sanitaria.

La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, en el capítulo IV, derechos y deberes, hace una clara alusión al derecho de recibir protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo conforme a lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Por lo que, si se le impone al profesional sanitario la obligación de conducir en situaciones de estrés y falta de sueño y descanso se están incumpliendo estas leyes.

En este momento es necesario el conocimiento marco legal de responsabilidad ética, deontológica y legal por parte de todos miembros del equipo sanitario del centro de salud en relación a la denegación de asistencia.

La falta de atención de una urgencia real prima sobre la de una urgencia probable en el centro de trabajo. Un jurista alega cuando reflexiona sobre un juicio “¿qué hubiera ocurrido de no localizar una ambulancia en servicio?; ¿debería haber abandonado el médico el centro y haberse desplazado personalmente a atender la urgencia?; ¿podría haber opuesto su deber reglamentario de no abandonar el puesto? La jurisprudencia, en su análisis de supuestos parecidos a este último planteamiento mencionado, ha ido decantando como criterio justo y ejemplarizante, que el profesional sanitario no puede esgrimir el deber de permanencia en su puesto para desatender una urgencia que le exija abandonarlo, ni siquiera cuando por su cometido se encuentre en riesgo permanente de recibir una urgencia, y la situación sobrevenida que se le solicita atender se haya producido fuera del centro sanitario en el que trabaja. Dicho de otra forma: No puede esgrimirse como argumento para no salir del Centro la posibilidad de ser requerido en el mismo por una posible urgencia. El criterio es que prima siempre la urgencia real sobre la potencial. Artículo 196: El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años.

La responsabilidad personal conlleva la obligación de responder de los propios actos, no solo desde el ámbito moral, sino por supuesto desde el ámbito legal, de modo que cuando se actúa de modo negligente, o cuando se omite el deber de auxiliar, la persona adopta una conducta con consecuencias jurídicas (penales y civiles), mientras que las consecuencias morales muchas veces quedan en el ámbito de lo íntimo y personal.

Para evitar la falta de asistencia el médico y ante la imposibilidad de encontrar operativo un trasporte adecuado va con un vehiculo particular. Avisa a los familiares que salgan a la puerta para evitar más espera y evitar más perdida de tiempo al ubicarse el aviso en zona rural y que se demore más la asistencia. Los conductores de ambulancia conocen la zona dónde trabajan. Los médicos no son conductores profesionales.

Los familiares entienden que deben sacar al enfermo a la puerta, en una silla con un bata de casa, con una hipoglucemia severa a las 12 de la noche.

Situación en que equipo que acude a la urgencia se encuentra con el enfermo.Una vez evaluado en este contexto, se inicia tratamiento de forma adecuada :

La prisa hace que al poner una inyección de glucosa intravenosa ( glucosmon) el médico residente se pinché con aguja del paciente.

Factores relacionados con el equipamiento y recursos, incluye el mantenimiento y almacenamiento del material, así como la idoneidad del equipamiento para sus fines, el conocimiento de como usarlo. También la distribución del personal que influyen en el uso adecuado de los mismos. Quien no ha llegado a un aviso y no tenia ….

Y factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno) que pueden afectar a la capacidad de desarrollar la función en óptimas condiciones en el lugar de trabajo e incluye analizar si hubo distracciones, interrupciones, la temperatura, la luz, el ruido, el espacio disponible. Es evidente en este caso.

Actualmente no queda ninguna duda de que para afrontar la problemática de la prevención de los riesgos laborales, es imprescindible hacerlo desde una perspectiva integral, teniendo en cuenta el conjunto de factores que están presentes en la realización de una tarea y que puedan influir sobre el bienestar físico, mental y social de los trabajadores, determinando las condiciones de trabajo y que esto influye de forma inequívoca en la prevención de riesgos laborales.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales, en su artículo 14, convierte a las Administraciones Públicas, respecto del personal a su servicio, en el responsable de la Seguridad y la Salud de los trabajadores.

La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud, en donde se considera un derecho de los trabajadores recibir una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

A pesar de todo el paciente es atendido y solucionan el proceso agudo.

El doctor Saura apunta como elementos relacionados de forma trasversal : la relación médico paciente, la comunicación asistencial, la mala comunicación, y su traducción prototípica como puede ser el encuentro difícil entre paciente y médico (también definida menos acertadamente como paciente difícil); la gestión de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, los eventos adversos y su traducción en su imagen más prototípica que son los errores clínicos; y la formación de los profesionales, la práctica reflexiva, y su imagen: los incidentes críticos, y el informe de incidente crítico (según Flanagan) como instrumento formativo. Y dice ratifico esto con esta frase: “Las consultas urgentes, los problemas surgidos por mala comunicación con el paciente, los errores de la práctica médica son, entre otros, el marco en el que acontecen los incidentes críticos”.

• Orden de 3 de septiembre de 1988 por la que se desarrolla el Reglamento de la Ley de Ordenación de los Transportes Terrestres, aprobado por el RD 1211/1990 de 28 de septiembre, en materia de transporte sanitario por carretera.
• Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial.
• Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores y modificaciones posteriores

www.mineco.gob.es/stfls/mineco/economia/ficheros/pdf/TRANSPORTEsanitario.pdf