Month: April 2018

Cada diagnostico es una oportunidad de educación II

On By elipticasIn Casos Clínicos, Dermatología, Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales:
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.

_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….

_Visualizar aquellas que tienen riesgo….

_Reforzar las prácticas sexuales seguras…

Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …

…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general.

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

¿Cual es la lesión elemental?

La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.

La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.

¿En que características me tengo que fijar? Figura

Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.

¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?

Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta

Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.

No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.

Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.

Pruebas complementarias solicitadas:

¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.

  1. Totales CMIA positivo
  • RPR: 1/16
  • FTA positivo
  • Otras serologias negativas

VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA

  • Historia sexual completa
  • Examen físico de los síntomas y signos.

Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA

De los patógenos de transmisión sexual.

Administramos tratamiento:

ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.

  1. Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
  2. Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.
  • Es sífilis, pero ¿qué estadio?

Sífilis primaria

El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

Otras ETS

– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.

– Seguimiento: 6 y 12 meses.

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Grupo heterogéneo de patologías

  • Diversidad de servicios de atención y tratamiento
  • Sistemas de información menos desarrollados

La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).

EXPOSICION SEXUAL

70% No Infección

30% Infección: sífilis primaria: Sífilis latente, Sífilis secundaria, Sífilis terciaria

Estadios:

_ PRIMARIA (3 semanas)

_ SECUNDARIA (6-12 sem- 1 año)

Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)

_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año

Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.

Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.

_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.

_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).

Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.

No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Cecilia Guillén Montiel

“CADA DIAGNÓSTICO ES UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS CONTACTOS”

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CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses.  Dos relaciones  esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal,  felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió  en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
•  En las relaciones esporádicas si lo usaba,  pero no en la  felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:


•  Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración:  Adenopatía de 2cm de  diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado,  no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical  para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial  ?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?

-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

 

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” II

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El objetivo básico de la historia clínica sexual es el mismo que el de cualquier otro tipo de historia clínica: conocer el estado de salud del paciente y enfocar el diagnóstico diferencial. Algunos hablan de “P” ( también se habla de p en sintomas de isquemia de miembros : palidez, perdida pulso, dolor :pain , parestesias, paralisis) en la anamnesis de historia clínica sexual: Patología previa, prácticas ,protección, parejas, prevención de embarazo.. son elementos de la historia necesarios para orientar patología, riesgos, contactos tratamientos y medidas de prevención.

La primera fase( o de las “P” indicada arriba) es anamnesis enfocada a su historia sexual relaciones sexuales con riesgo, métodos de barrera….

La segunda parte de la asistencia es la exploración detallada de los síntomas y signos que presenta.
Y la tercera es la toma de muestras de la uretra, serologías, ..y otras que nos orienten al diagnóstico.

En nuestro caso explicar al paciente que lo vamos a valorar con:

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.. Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le vamos a solicitar unas pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Y si finalmente fuera una infección de transmisión sexual prescripción
de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento
de los contactos.

En nuestro caso solicitamos analítica para confirmar el diagnostico:

Se estima que anualmente 357 millones de personas

– Clamidiasis (131 millones)
– Gonorrea (78 millones)
– Sífilis (5,6 millones)
– Tricomoniasis (143 millones).

VIH NEGATIVO

  • Serologia HEPATITIS C negativo
  • Serologia HEPATITIS A (IgG) positivo
  • Serologia HEPATITIS B:

– Ag Hbs: negativo

– Ac. Anti Hbs ≤ 10

– Ac. Anti Hbc negativo

  • VDRL/RPR: positivo 1/32
  • TPHA/FTA: positivo
  • Ac TOTALES CMIA positivo

La sífilis es una enfermedad de trasmisión sexual infectocontagiosa producida por Treponema pallidum.

Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía.

La sífilis primaria produce el chancro : erosión única indolora infiltrada que no deja cicatriz, se acompaña a la semana de ganglios loco-regionales indoloros.

Las manifestaciones de la sífilis secundaria son muy variadas. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Empieza entre dos y ocho 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía.

Sífilis secundaria: las lesiones dermatologicas son las más frecuentes aparecen en 80%.

En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico.

La lesión dermatologica más frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas.

La sífilis secundaria puede producir roseola sifilítica hasta en 25 % de pacientes, lesiones que se caracteriza por maculas eritematosas pálidas, diseminadas por el tronco., pueden pasar inadvertidas si no se observan con buena luz. También se presenta como exantema generalizado con lesiones papulares o papuloescamosas redondas o ovales color rosa grisaceo, de bordes definidos.

No pruriginosas e indoloras.

Los condilomas planos , corresponden a sifilides en zona húmedas y cálientes, como ano genital, inter glútea, axilas o intermamaria. El paciente presentaba lesiones nodulares eritematosas duras a la palpación en la bolsa escrotal.

Las linfadenopatias pueden aparecer hasta un 60%.

Pueden existir manifestaciones sistemicas mas infrecuentes : alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis… Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Otras complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria son: hepatitis, neuropatía, gastritis hipertrófica, proctitis de distribución irregular, colitis ulcerosa o masa inflamatoria del rectosigmoide, artritis y periostitis. Las alteraciones oculares que sugieren sífilis secundaria, y cuyo origen no se ha explicado son: anomalías pupilares, neuritis óptica y un síndrome de retinitis pigmentosa, así como la clásica iritis granulomatosa.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Sífilis primaria y secundaria: – Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o, – Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (F.T.A.-Abs o M.H.A.-TP).

SÍFILIS SECUNDARIA

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: BENZETACIL 2.400 000 U BENZETACIL 2.400 000 U (Bencilpenicilina Benzatina) IM. (Bencilpenicilina Benzatina) IM.

dosis dosis única

Un porcentaje importante de los médicos de familia , tendemos a no abordar los problemas relacionados con la sexualidad, sea una disfunción sexual o cuando diagnostican en su consulta un caso de ITS. Esto se traduce en que no realizan habitualmente, o no realizamos, el estudio de disfunciones sexuales , ni en las enfermedades de transmisión sexual no preguntamos sobre conductas de riesgo y el cribado para otras ITS, incluyendo VIH, y tampoco el estudio de contactos, lo cual se traduce en oportunidades perdidas de diagnosticar y tratar a pacientes potencialmente infectados por VIH/ITS, aumentando así el riesgo de retraso diagnóstico.

En un estudio sobre actitud de los médicos de primaria sobre el diagnostico del VIH :

En mi práctica clínica actual realizo serologías de VIH sin preguntar por las prácticas de riesgo para la transmisión de este virus. (pregunta 11); n = 209 119 (56,94) [48-64] 23 (11) [5-16] 67 (32,1) [24-39] –
Tiene dificultades de comunicación 88 (42) [33-49] 81 (39) [30-46] 41 (19) [13-25] –
Me resulta difícil preguntar acerca de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH a personas que aparentemente no las tienen. (pregunta 3) n = 207 96 (45,9) [37-53] 25 (12) [6-17] 87 (41,6) [33-49] 1 (0,5) [0-1]
Me resulta difícil notificar a los pacientes resultados positivos de serologías VIH. (pregunta 8); n = 210 142 (67,6) [60-75] 18 (8,6) [4-13] 50 (23,8) [16-30] –
Cree que el proceso diagnóstico actual estigmatiza a los pacientes 20 (9) [4-14] 102 (49) [40-56] 88 (42) [33-49] –
Creo que la obligatoriedad de realizar un consentimiento informado por escrito para solicitar la serología del VIH pero no para otras infecciones (como por ejemplo la lúes o la hepatitis B) contribuye al mantenimiento del estigma de esta infección. (pregunta 6); n = 210 26 (12,4) [7-17] 15 (7,1) [3-11] 169 (80,5) [74-86] 1 (0,5) [0-1]
La necesidad de preguntar acerca de las prácticas de riesgo para la realización de la serología de VIH estigmatiza a los pacientes a los que se pide esta prueba (pregunta 13); n = 210 82 (39) [31-46] 38 (18,1) [11-24] 90 (42,9) [34-50] –
Otros aspectos explorados
No tengo tiempo en la consulta para realizar la prueba del VIH a personas que aparentemente no tienen riesgo de estar infectados. (pregunta 7); n = 209 158 (75,2) [68-82] 18 (8,6) [4-13] 28 (13,3) [7-18] 6 (2,9) [0-5]
Hay personas que tienen prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y tienen derecho a no contarlo a su médico. (pregunta 10); n = 210 60 (28,6) [21-35] 26 (12,4) [7-17] 124 (59) [51-66] –
Como personal sanitario desempeño un papel fundamental en la detección de las personas infectadas por el VIH. (pregunta 12); n = 210 3 (1,4) [0-2] 3 (1,4) [0-2] 204 (97,1) [94-99] –
Si desapareciera la obligatoriedad del consentimiento informado por escrito se pedirían más serologías de VIH en Atención Primaria. (pregunta 9); n = 206 64 (30,5) [23-37] 59 (28,1) [20-35] 84 (40) [32-47] 3 (1,4) [0-3]

http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-actitudes-practicas-los-medicos-atencion-S0213005X11000966

En otro articulo sobre la anamnesis en la historia clínica sexual, habilidades y actitudes nos encontramos estas barreras que superar:

Por parte del profesional

Los planes de formación de pregrado, posgrado y de formación continuada muestran poco interés por la sexualidad. Aunque existe buena formación anatómica y fisiológica, los conocimientos adquiridos sobre sexología clínica son escasos.

Las áreas de competencias se centran excesivamente en otras enfermedades en perjuicio de aspectos tan fundamentales para la salud integral del sujeto como la salud mental, sexual o laboral.

Resistencia o escasa receptividad, consciente o no, del profesional a abordar la sexualidad, debido a sus limitaciones, a que sigue siendo un tema tabú en la cultura médica, y/o temor a ser juzgado negativamente por los pacientes o por los compañeros.

Falta de habilidades para abordar aspectos íntimos y privados.

Existe aun reduccionismo sexista con tendencia a identificar sexualidad exclusivamente con procreación o función eréctil.•

Creencia de que no se dispone de recursos terapéuticos eficaces para las disfunciones sexuales y a menudo las DS como «normales a esa edad».•

Temor a ser malinterpretado, generalmente cuando el género del profesional y del paciente son distintos, o a la judicialización del acto.

Descuidar la atención a grupos vulnerables, sobre todo adolescentes, inmigrantes y minorías étnicas, que requieren información dirigida a la prevención de situaciones de riesgo y a la promoción de una sexualidad responsable.

Los profesionales de la salud encuentran dificultades para abordar los problemas sexuales. Por carencias formativas y la falta de tiempo de consulta. Aunque la experiencia clínica de aquellos profesionales de la salud que abordan aspectos relacionados con la salud sexual en la práctica clínica diaria confirma que esta suele ser una intervención muy satisfactoria al generarse a través de ella una vinculación favorable con el paciente. No realizar un abordaje clínico adecuado es como no preguntar a un paciente por antecedentes médicos ante cualquier patología : ¿ “pondría usted determinados fármacos sin saber si es diabético, o padece de arritmias o tiene alergia su paciente? Por la misma razón para tener una asistencia eficaz y no perjudicar al paciente y su entorno con una asistencia incompleta o parcial , debemos normalizar la anamnesis del paciente con enfermedades de trasmisión sexual.

Caracterización de los síntomas y tiempo de evolución.

Número de pareja/s sexual/es, incluyendo la actual y las anteriores, en caso de personas con infección, considerar factores de riesgo (Síntomas de la (s) pareja(s) sexual(es).

Situaciones de vulnerabilidad: antecedentes de ITS, infección por HIV, uso de drogas y abuso de alcohol.

Presencia de otras enfermedades en especial de colagenosis (Diagnóstico diferencial con sífilis)

Uso de fármacos.

Conocimiento previo acerca de las infecciones de transmisión sexual, dudas y angustias.

Investigar el uso de preservativos y el modo de utilización, así como la frecuencia y las circunstancias de uso.

En la mujeres, la fecha de la última menstruación y posibilidad de estar embarazada

Teniendo en cuenta que por parte del paciente también van a existir barreras que pueden inducir a error por ocultar información.

Por parte del paciente

Temor o pudor para plantear aspectos de su intimidad sexual.

Temor a ser juzgado ( sobre todo si pertenecen a determinadas religiones o grupos étnicos). También ocurre en pueblos o ciudades pequeñas donde el médico o el residente pertenece a la misma comunidad que el enfermo .

Temor a que otras personas conozcan sus tendencias, sus problemas o sus dificultades sexuales (vulneración de la confidencialidad).

A menudo, ignorancia de que muchos síntomas físicos por los que consultan pueden deberse a trastornos de la esfera sexual.

Las creencias religiosas, las convicciones morales y la etnicidad son factores a tener muy en cuenta dada su influencia tanto en la conducta sexual como en la creación de barreras que dificultan la comunicación

Presencia de terceras personas ( muchas veces están los residentes y no advertimos la inhibición ) .

La actitud del prestador de servicio de salud debe ser abierta, respetuosa respetando la intimidad y sin prejuicios, ni juicios de valor , brindando información completa y clara con opciones terapéuticas, dando pronóstico y posibilidades de complicaciones, sin fortalecer sentimientos de culpa, sin prejuzgar sobre sus practicas sexuales y evitando cualquier forma de discriminación.

Porque no sólo tenemos que ofrecer un tratamiento sino :

Orientaciones sobre la historia natural de la enfermedad, modos de transmisión, posibilidad de cura y reinfección.

Apoyo emocional y disipar las dudas dando un panorama real de la infección

Reforzar las orientaciones de seguridad en las relaciones sexuales.

Convocar a la(s) pareja(s) sexual para que reciba(n) tratamiento adecuado, aun cuando sea asintomático. La convocatoria de la pareja debe hacerse con el consentimiento del paciente manteniendo la confidencialidad del diagnóstico y resguardándola de la discriminación.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Para la sífilis, como para todas las enfermedades de transmisión sexual, se deben combinar medidas generales para fomento de la salud (educación sexual) y provisión de medios diagnósticos y fomento de su empleo. CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS: Es fundamental en el control de la sífilis tanto el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente como la investigación de contactos. Los contactos identificados de casos confirmados de sífilis precoz deben ser sometidos también a tratamiento. La aplicación de Penicilina G de acción prolongada (benzatina) en una sola dosis de 2,4 millones de unidades el día de diagnóstico asegura la eficacia del tratamiento para la sífilis primaria incluso si el paciente no regresa a control. La realización de test serológicos repetidos a 3 y 6 meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS).

C.Guillén

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” I

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CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto clínico : Llaman de Médicos del Mundo relatando que un chico un chico

marroquí de origen, que vive en Almería, de 24 años está muy nervioso y llorando, ,

asustado porque “ha hecho muchas ha hecho muchas tonterías ” …”

_ Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución:

Vender, grindr,.. App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.

_ … “No uso condón cuando un chico me gusta”….

_ “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.

Edad de inicio relaciones sexuales a los 12 años, pero sin penetración. Primera penetración a los 18 años, sin condón.

_ Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, los 7 días de la semana.

_ Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados y no cree tener en la actualidad.

_ No refiere otras ITS

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Existe algún patrón dermatológico reconocible?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuáles podrían haber sido los síntomas y signos dermatológicos previos meses antes que precedían a los hallazgos dermatológicos?

GRACIAS POR SU INTERÉS

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No pongo de forma continuada los comentarios porque algunos lectores del Bloc, les molesta las notificaciones continuas de cosas que son distintas a textos médicos o literarios. Pero leo los comentarios..gracias al traductor de Google. Sólo me queda para vosotros hacer mío esté pierna de Neruda:

Ode to gratitude

Thanks to the word
that gives thanks.
Thanks to the gratitude
for how excellently
the word melts snow or iron.

The planet seemed full of threats
until soft
as a translucent
feather,
or sweet as a sugary petal,
from lip to lip,
it passed,
thank you,
magnificent, filling the mouth,
or whispered,
hardly voiced,
and the soul became human again,
not a window,
soome clear shine
penetrated the forest:
it was possible again to sing beneath the leaves.
Gratitude, you are medicine
opposing
scorn’s bitter oxides,
light melting the cruel altar.

Perhaps
you are also
the carpet
uniting
the most distant men,
passengers spread out
through nature
and the jungle
of unknown men,
merci,
as the delirous train
penetrates a new country,
eradicating frontiers,
spasibo,
joined with the sharp-cusped
volcanoes, frost and fire,
thanks, yes, gracias, and the Earth
turns into a table,
a single word swept it clean,
plates and cups glisten,
forks jingle,
and the flatlands seem like tablecloths.

Thanks, gracias,
you travel and return,
you rise
and descend.
It is understood, you don’t
permeate everything,
but where the word of thanksgiving
appears like a tiny petal,
proud fists hide
and a penny’s worth of a smile appears.

Pablo Neruda

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Los castaños

On By elipticasIn Uncategorized1 Comment

Cuando la prisa no devora mis sentidos

y la soledad es mi patria y mi refugio

con mansedumbre el cielo se posa

sobre la carcasa de los castaños vacíos.

En esa tierra roja donde anidan sus raíces

esta mi sangre y mis recuerdos dormidos

y el fulgor de los rayos de su ocaso

abre unos ojos dulces , también míos.

Porque en medio de la calma y el silencio

brota la ambición de mis tejidos niños

y vuelven los fantasma de la memoria

a poblar de nuevo de ilusiones los sentidos .

Esas imágenes idílicas de la infancia

evocan mis anhelos más íntimos

y en el batir de sus efímeras alas

enmudece el arduo ruido del mundo.

Cecilia Guillén

” La amnanesis exhaustiva : es la mejor tecnología punta para el clínico”

On By elipticasIn Dermatología, Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

En relación al caso clínico: ” Si ignoras el pasado es difícil entender el presente” . La exploración efectuada al paciente presenta los siguientes signos:

• Lesiones papulares en dermis, localizadas en pene desde hace 2 meses, no dolorosas. A la
palpación tampoco.
• En glúteos pápulas ondulantes. Varias adenopatías, de medio centímetro, en ambas ingles y algunas en axilas lesiones de rascado.
• Entre los dedos de las manos y pies coexisten lesiones papulares, costrosas y otras lineales sugerentes de rascado.

La lesione básica : Pápula: lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm que se encuentra en la epidermis, unión dermo- epidérmica o dermis.

La sarna se caracteriza por pápulas ondulantes con una pápula o vesícula minúscula al final de un surco donde se encuentra el sarcoteptes scabiei .

La distribución no esta circunscrita al área genital sino que distribuye en zonas cutáneas donde existen surcos.

Las lesiones secundarias son : Excoriación que es superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado y las costras por depósito indurado, por desecación de exudados de la lesión previa. Por rascado se suelen producir infecciones secundarias.

Se suele acompañar de prurito intenso nocturno, que suele afectar a más de un miembro de la familia por contagio.

La evolución en dos meses nos indica que no es una dermatosis auto-limitada. debe ser tratada.

El síntoma clínico más característico es el prurito de carácter nocturno.

Debemos investigar antecedente epidemiológico en el grupo familiar o requerir información sobre otras residencias.

Surco acarino es la lesión patognomónica: Es más frecuente en personas de higiene deficiente pero que esto no influya para diagnostico , pues puede conllevar un diagnostico tardio.

Se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro. Se confirma: presencia del ácaro en las pápulas y los surcos no excoriados.

También observación de ácaros, huevos o heces al microscopio tras raspar las lesiones con bisturí y mezclar con solución de KOH al 10% o aceite mineral.

Si aquí creéis que habéis finalizado vuestra asistencia recordar :
.

Debido a que el paciente ha tenido un contacto y no recuerda haber usado protección : Se debe solicitar analítica para despistaje de enfermedades de transmisión sexual. Por que se sabe que las enfermedades de trasmisión sexual diagnosticadas y tratada sólo son el 10%, las enfermedades de trasmisión percibida, sentida y contada sólo el 30%, y mediante la detección precoz y oportunista se logra evidenciar un 60%.

En tus manos esta sensibilizarte para un diagnostico precoz y oportunista:

VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA: VISUALIZACIÓN
• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL …
DETECCIÓN PRECOZ
• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGÍA COMPATIBLE …“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO …RESOLVIENDO … REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN.

Y este caso es una oportunidad de diagnostico precoz. Porque cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual.

LOS RESULTADOS DE LABORATORIO DE ESTE PACIENTE SON
• VIH (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y SÍFILIS: NEGATIVOS
• SEROLOGÍA DE HEPATITIS A y C :NEGATIVOS
• HEPATITIS B:
– Ag ( antígeno) Hbs: negativo
– Ac. ( anticuerpo) Anti Hbs 205.36
– Ac. Anti Hbc negativo

Tiene el anticuerpo de superficie positivo : está vacunado como cabe esperar en España a esa edad por la cumplimentación del calendario vacunal.
Diagnóstico: Anamnesis y visual ….. Escabiosis, SARNA
Pápulas típicas eritémato- nodulares en pene y escroto, túneles, excoriaciones por rascado…
Tratamiento : Permetrina 5% y medidas aconsejadas de higiene en ropa, medidas aconsejadas de higiene en ropa, y evaluar tratamiento de convivientes …..

De elección :Permetrina 5% en crema, en una sóla aplicación de 12 horas.
Lindano al 1% en crema o loción en una sola aplicación, como tratamiento
alternativo durante 8-12 horas.
Ivermectina (vo) 200 µg/kg peso/ 7 días x 2. Es un fármaco semisintético de una
familia de lactonas macrocíclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y
ectoparásitos), y surge como una opción de tratamiento por vía oral.
Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamínicos
El paciente debe salir de la consulta entendiendo cual es el riesgo de enfermedades de trasmisión sexual y con información de las medidas que se dispone para evitar contagios . Evaluar posibles mitos falsos de protección que circulan en las comunidades .

EL OBJETIVO ES LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO PERSONAL Y PROPUESTA AJUSTADA DE CAMBIO … ……NEGOCIACIÓN.

Hoy mismo un paciente que le había entregado una analítica de enfermedades de trasmisión por un contacto no protegido, al insistir en medidas de protección, ha respondido minimizado las consecuencias, con esta afirmación : ” Todas la enfermedades tienen tratamiento y lo peor que es el SIDA , hoy día las medidas de tratamiento son tan eficaces que se ha convertido en una patología crónica” . Le he tenido que informar de la perdida de calidad de vida y algunos efectos secundarios de los tratamientos que tienen mis pacientes tratados …. la prevención es la lucha diaria del medico de cabecera.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS)

“Si ignoras el pasado es difícil conocer el presente”

On By elipticasIn Dermatología, UncategorizedLeave a comment

CASOS CLÍNICOS: Doctora  Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e  Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH)  EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Chico de 20 años acude a la consulta refiriendo: • “Granos en pene y nalga derecha”
desde hace  2 meses.


• No tiene pareja actual, tuvo una durante 5 meses hasta hace 6 meses. Posteriormente, ha tenido una relación con una chica, que no conocía, y con la que no recuerda si utilizó
condón porque había fumado marihuana.
Última relación sexual enero 2015. • Antecedentes:(15 /01/15) : refiere que tuvo secreción franca amarillenta y disuria. Se trató con Doxiciclina 100mg 1/12h, no recuerda el tiempo.

Repasando la anamnesis :– Un mes después de la relación sexual: ”me salieron granitos por todo el cuerpo” …
– Al preguntarle por otros síntomas: prurito, escozor,…, refiere que ahora poco y que está tomando medicación (antihistamímicos). Prurito un mes después de la relación sexual, de predominio nocturno, que le impedía dormir.
– REFIERE QUE SE ENFADÓ CON SUS PADRES Y ESTUVO DURMIENDO EN UNA
COLCHONETA Y A LAS TRES SEMANAS DE VOLVER A SU CASA LE APARECIÓ EL
PRURITO.

-¿ Cual es la lesión básica primaria?

-¿ Cual es la localización de las lesiones?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es  la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las caracteristicas de las mismas?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

 

 

DOLOR TORÁCICO: SALVA MUSCULO

On By elipticasIn Gestión, UncategorizedLeave a comment

Estaba un día Diógenes plantado en la esquina de una calle riendo como un loco.
“¿De qué te ríes?”, preguntó un transeúnte. “De lo necio que es el comportamiento humano”, respondió.
“¿Ves esa piedra que hay en medio de la calle? Desde que llegué esta mañana diez personas han tropezado con ella y la han maldecido, pero ninguna de ellas se ha tomado lo molestia de retirarla para que no tropezaran otros con ella”.

Contexto clínico : Paciente que veo en consulta de un médico que no estaba en ese momento por asuntos propios. El paciente refiere en puerta de administración un dolor retro-esternal de carácter opresivo, ” como si apretara” que en su opinión había mejorado. Lo citan desde administración con un sobre por dolor en el pecho que había mejorado . Se ven tres pacientes anteriores por la demora de consulta.

Y entra contando un dolor opresivo desencadenado por esfuerzo físico de leve intensidad, al inicio de su trabajo matutino. Se había mosqueado porque ya era la segunda vez el primero se calmó espontáneamente en 20 minutos de reposo. Transcurridos 2 días reiteró el dolor de similares características, esta vez iniciado por por esfuerzo leve. Como antecedentes destaca hipercolesterolemia e hipertensión.

Se acompaña al paciente al atea de monitorización donde se inicia el protocolo de pruebas de despistaje de dolor precordial de posible origen isquémico .

ECG Rs a 65 pm onda t negativa en cara lateral

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: IAM no Q

La incorrecta identificación de pacientes continúa siendo la principal causa de errores en la asistencia sanitaria. Los problemas en la identificación de pacientes en los centros de ingresos están asociados frecuentemente a errores en la medicación,transfusión, realización de pruebas invasivas y no invasivas, procedimientos,etc… favoreciendo la aparición de eventos graves en el paciente. Pero la identificación incorrecta lleva a veces a atención por médicos distintos a los habituales del paciente que desconocen la patología o los antecedentes del paciente a veces cruciales en la evaluación diagnostica. El conocimiento del paciente ayuda cuando tiene una emergencia con alteración de la comunicación, alteración del nivel de consciencia o dificultades para la colaboración en su proceso.

Todos los pacientes que han de ser atendidos por equipos de emergencia por una patología urgente catalogada en nivel 1 a 3 de tabla de emergencias

deben ser identificados con el fin de activar el equipo médico- enfermería adecuado tanto para asistencia en el centro como en el domicilio. Datos mínimos nombre del paciente, edad o fecha de nacimiento y Número de tarjeta sanitaria o historia , por si es posible acceder a la misma antes de la atención.

Utilización de mecanismos de sujeción adecuados a la edad, patología del paciente, su capacidad de colaboración y momento de la asistencia (silla, en imposibilidad para deambular y camilla para el paciente inconsciente). Colocar dispositivos de sujeción física a pacientes en estados de agitación, atender llamada de emergencia de los compañeros y cuando existe riego avisar a la policía.

En caso de niños facilitar el acompañamiento del niño con un familiar (madre,padre, abuelo o responsable adulto).

Identificación del paciente. Identificación de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el paciente.
S. Situación. Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar. El personal no sanitario ubicar a los pacientes en las zonas predeterminas por los protocolos .

Ya por equipo sanitario :

O. Observación. Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluación inicial del paciente .
B. Background o antecedentes clínicos relevantes. Riesgos y alergias.
A. Acordar un plan. Dada la situación, ¿qué hacer para normalizarla? ¿qué se ha hecho ya? (Tratamiento, medidas terapéuticas, cuidados…) ¿Qué queda pendiente? (medidas terapéuticas, medicación, perfusiones, comprobaciones).
R. Read-back. Confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades
(¿quién hace qué y cuándo?)

Se trata de identificar tanto al paciente como al equipo de asistencia correcto según la organizacion del centro y su ubicación correcta y con los medios adecuados por parte del personal no sanitario . En segundo lugar la transmisión de información crítica del paciente por parte del personal sanitario y asegurar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos en el contexto de una atención segura que si puede garantice la continuidad de asistencia del equipo sanitario a su paciente y que en la que no se vea interrumpida la continuidad asistencial de la cadena de urgencias por parte de todos los sanitarios.

Click to access Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf