Month: May 2018

¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! II

On By elipticasIn Dermatología, UncategorizedLeave a comment

M11

Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . Ha visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.

Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.Niega picor ni rascado.

¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

Es una mácula pigmentada de bordes irregulares presenta ligera asimetría que se evidencia entre la mitad izquierda-derecha en relación al color ( mas pigmentada) y la forma tampoco es redondeada. El color es irregular, presentando colores marrones en diferentes tonos y negros en cúmulos mas en borde izquierdo que es más espiculado, además el paciente refiere cambios de color. El diámetro no se puede evaluar en la imagen pero si es mas de 0,6 cm podríamos sospechar malignidad.

¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

Muchas lesiones pigmentarias benignas y malignas no producen síntomas acompañantes. pero otras en su evolución tienen :cambios en el tamaño, forma,
síntomas como prurito o sangrado y cambios de color). El cuadro clínico puede ser desde
asintomático hasta el sangrado (presente en el 54% de las lesiones tardías)o la ulceración , dolor y prurito (presentes hasta en el 87% de los casos)

-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

La evolución de la lesión según el paciente ha sido de crecimiento y cambio de forma redondeada a irregular y de color marrón oscuro a policromada. Además definiría la lesión que ha evolucionado como un nevus atípico atendiendo a las características:

  • A: Asimetría, con mitades no simétricas
  • B: Bordes irregulares, en nuestro caso espiculados
  • C : Colores: 3 o más en nuestro caso marrón oscuro, claro y negro
  • D: Diámetro > 5 mm.
  • E:Evolución: cambio de tamaño, color, forma, inicio de síntomas como así ocurre en este caso

-¿ Existen antecedentes relevantes?

¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?

Además dentro de factor riesgo relativo para desarrollar melanoma : exposición solar, nevus múltiples / displásicos que presentaba el paciente, efélides fototipos I y II, ojos azules ,pelo rojo, antecedentes personales de melanoma, antecedentes de melanoma en familiares en primer grado, más de 3 familiares con melanoma.

Genéticos, 40% mutaciones de la línea germinal del gen CDKN2A(9p21): codifica el p16INK4A (inhibidor de la ciclina), Metilación de CDNK2, Mutaciones de n-ras y BRAF, Supresión de PTEN.

En nuestro caso piel fototipo II y ojos azules , junto nevus múltiples en otras localizaciones.

¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

No se precisa ya que es necesario el diagnostico anatomo- patológico de la lesión y descartar extensión a los ganglios adyacentes.

El melanoma extensivo superficial (MES) es la variante histopatológica de melanoma más común en nuestra población. En los últimos años, su incidencia ha tenido
un importante aumento. Se desarrolla principalmente en áreas de exposición solar intermitente y con frecuencia en los pacientes con un elevado número de nevus o síndrome de nevus atípico.

Cuidado con los melanomas lentiginosos acrales ya que dada la amplia posibilidad de manifestaciones clínicas hace que no sea infrecuente que exista una demora en su diagnóstico. Además su localización, dado que son zonas que el paciente no suele auto-explorarse y son de difícil visibilidad para ciertos pacientes de edad avanzada o con movilidad reducida, especialmente en el caso de localización interdigital; por no acudir a consulta al observar la lesión al atribuirla a causas temporales; o por falta de conciencia en la población de la posibilidad de que el melanoma se presente en las regiones
subungueales o palmo-plantares.

Para evitar errores en ulceras en los pies sobre todo en diabéticos tener en cuenta   la clínica más frecuente encontrada en primer lugar es una nueva lesión pigmentada o un cambio de color en una preexistente. La segunda característica clínica más frecuente es un aumento de tamaño y el tercer signo clínico más común es el sangrado de la lesión. Pacientes con lesiones inicialmente pigmentadas que en un mes  no evolucionen correctamente sin un componente mecánico o de fricción que las perpetué o mas de 8 semanas de evolución… deberían ser evaluadas por dermatologo. “La confianza es más un producto de la ignorancia que del conocimiento.”Charles Darwin.

La clásica regla ABCDE (asimetría, borde irregular, color variegado –varias tonalidades–,
diámetro mayor de 6 mm, evolución sintomática) . solo aparece en 50 % de melanomas de la infancia . Un porcentaje amplio es amelanítico, con aspecto nodular rojizo o
anaranjado y surgen sobre piel sana. Entonces,para su pesquisa en pediatría, se han sumado criterios adicionales ABCD (amelanótico, bleeding –sangrado–, color uniforme, de novo) con la intención de ampliar la sospecha y lograr el diagnóstico precoz. Porque el mejor tratamiento del melanoma es diagnostico precoz.

Comúnmente el melanoma se inicia con distribución de las células tumorales a lo largo de la unión dermo-epidérmica. Estas células son de tipo epitelioide. La prominente proliferación intra-epidérmica de las mismas, marca la fase de crecimiento radial del tumor, la cual puede prolongarse por meses o años. La clínica corresponde al melanoma de extensión superficial.

Los melanomas suele producir su diseminación por vía linfática .Se denomina micro-metástasis a las que no son detectables clínicamente; se descubren en la biopsia del ganglio centinela o en los ganglios de una linfadenectomía electiva. Hablamos de macro-metástasis cuando las adenopatías palpables se confirman por histológia.

Los componentes esenciales de un informe histopatológico son:
• Grosor de Breslow (mm)
• Ulceración
• Índice mitótico (mitosis/mm2)
• Márgenes de excisión (positivos o negativos)
• Nivel de invasión de Clark
• Microsatelitosis

El estudio del glanglio centinela se presenta como alternativa a la linfadenectomía Las metástasis del melanoma es secuencial empezando por un ganglio, que denominamos ganglio centinela y luego extendiéndose a ganglios de un nivel superior. Si el ganglio centinela está invadido, se practica una linfadenectomía completa, pero ahorramos la morbilidad de esa intervención al 80% restante. La biopsia del glanglio busca detectar la presencia de micrometástasis en los ganglios regionales. Está indicada en aquellos enfermos que clínica-mente sólo tienen enfermedad localizada. Siguiendo el estadiaje los enfermos en estadio Ib y II. Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela. Esto va a permitir posteriormente su detección mediante el instrumental adecuado

Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela.

¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?

La variable histológica más importante a la hora del pronóstico de un melanoma es el índice de Breslow (profundidad medida en mm desde la granulosa).Recientemente se ha demostrado también la importancia de otras características histológicas (número de mitosis o ulceración). En función de dichas variables se clasifica al melanoma en diferentes estadios que marcará el tratamiento y el pronóstico de nuestro paciente. Realiza una medida aproximada (ficticia) trazando una flecha en la primera foto panorámica.

¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?

Dentro de las lesiones no melanociticas : Queratosis seborreica pigmentada; Carcinoma basocelular pigmentado; Queratosis actínica pigmentada; Angiomas trombosados ; angioqueratomas; hemorragias subcórneas y hemorragias subungueales

Dentro de las lesiones melanociticas :

Proliferación Benigna de melanocitos :Nevus melanocítico congénito, Nevus adquirido, Nevus de Clark, Nevus recidivante, Halo nevus, Nevus spilus, Nevus de Spitz, Nevus de Reed.

Proliferación maligna de melanocitos: Léntigo maligno melanoma, melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral.

La dificultad que existe para diferenciar un melanoma inicial de un nevus, ha impulsado el desarrollo del dermatoscopio. La dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta útil para la práctica clínica del medico de cabecera porque es más sensible que la simple inspección visual para el diagnóstico de melanoma, y mejora su precisión diagnóstica al examinar lesiones pigmentadas melanocíticas. Es una forma no invasiva de evaluar las lesiones pigmentadas su correcta aplicación permite decidir qué lesiones son clínicamente sospechosas y candidatas a resección o biopsia con objetivo diagnóstico; permite evaluar las estructuras de la piel in vivo, desde la epidermis hasta la dermis papilar las cuales no son perceptibles a simple vista; las características y distribución del pigmento en estas áreas son diferentes en lesiones benignas y en melanoma, la certeza diagnóstica de una lesión pigmentada evaluada con dermatoscopia mejora en un 30%

Los criterios específicos de lesiones melanocíticas son (ver figura):

• Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular). Es una red de líneas marrones o negras sobre un fondo claro. Es característico de las lesiones melanocíticas. Los dermatofibromas suelen tener un retículo pigmentado en la periferia. Es típico que en la cara adopte una morfología especial como seudorretículo pigmentado.

• Agregados de glóbulos (patrón globular). Estructuras redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm.

• Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas). Estructuras lineales o con forma de porra localizadas en la periferia.

• Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo azulado). Sin estructura en ausencia de retículo pigmentado.

• Patrón paralelo. Distribución del pigmento de forma lineal a lo largo de los surcos o de las crestas de la piel acral. La pigmentación melanocítica en el surco profundo del dermatoglifo palmoplantar es característica de los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmentadas en la cresta intermedia del dermatoglifo son características de los melanomas lentiginosos acrales.

En el caso de no encontrar ningún criterio propio de lesiones melanocíticas, se deberá pensar en una lesión pigmentada no melanocítica; las más frecuentes son queratosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas. Ante la sospecha de estas lesiones, hay que intentar identificar los criterios dermatoscópicos propios de estas lesiones no melanocíticas. En el caso de que los datos dermatoscópicos no sean suficientes para realizar de forma segura este diagnóstico diferencial, se debería replantear si la lesión pigmentada que se observa es una lesión melanocítica. De esta manera, se retomaría de nuevo el diagnóstico diferencial del melanoma.

En nuestro caso en la primera etapa diagnóstica sería buscar criterios para clasificar esta lesión como melanocítica, para lo que debería observarse una estructura dermatoscópica de «retículo pigmentado» tanto en la periferia como en otras zonas centrales de la lesión.

El melanoma puede presentar diferentes patrones globales:
Patrón reticulado atípico.
Patrón globular atípico.
Patrón en estallido de estrellas, caracterizado por la presencia de proyecciones que
adoptan una distribución radial y regular en toda la periferia de la lesión
pigmentada.
Patrón homogéneo, presente en metástasis de melanoma.
Patrón paralelo de la cresta, en lesiones palmo-plantares.
Patrón multicomponente, es la combinación de tres o más patrones
desmatoscópicos en la misma lesión. Es el patrón más frecuentemente asociado a
melanoma.
Patrón inespecífico, lesiones no clasificables.

La segunda etapa sería aplicar el algoritmo diagnóstico de la regla de los tres puntos para clasificar la lesión como sospechosa o maligna, y tomar las decisiones adecuadas a cada hallazgo:

Asimetría. Se divide la lesión en dos ejes de 90º y se valora la asimetría con respecto
al color, la forma y estructuras en ambos lados del eje. Se otorga una puntuación de
0 si no existe asimetría en ningún eje; de 1, si existe asimetría en un eje y de 2 si la
presenta en ambos ejes. La lesión puede tener una puntuación de 0 a 2.
Bordes. La lesión es dividida en 8 segmentos y cada porción que presente una
finalización abrupta del borde se le da 1 punto. La puntuación mínima es de 0 y la
máxima 8.
Color. Se valora la presencia de 6 colores: blanco, marrón claro, marrón oscuro, azulgris, rojo y negro. La puntuación mínima es de 1 y la máxima de 6.
Estructuras dermatoscópicas. Se consideran 5 estructuras cada una de las cuales
tiene un punto.
– Retículo pigmentado. Atípico o típico
– Áreas desestructuradas. Deben ser más del 10% de la lesión.
– Puntos. Deben ser más de dos.
– Glóbulos. Deben de ser al menos dos.
– Ramificaciones lineales. Deben de ser más de dos.

Asimetría: para analizarla se trazan dos ejes perpendiculares que dividen la lesión en cuatro cuadrantes y se comparan para buscar diferencias en color o estructuras en algún cuadrante. Este caso presentaba asimetría.

Proyecciones irregulares :Las estructuras lineales radiadas en la periferia de la lesión que se extienden en la piel normal adyacente, pero que se distribuyen de forma irregular y asimétrica son altamente sugestivas de la fase de extensión superficial del melanoma.

Puntos y glóbulos irregulares :La presencia de puntos y glóbulos de diferentes tamaños y coloración distribuidos de forma irregular en la lesión melanocítica.

Áreas desestructuradas.: Corresponden a zonas, dentro de la lesión melanocítica en la que no pueden distinguirse estructuras en su interior. Pueden ser hiperpigmentadas de color marrón, gris o negro (manchas de pigmento) o bien áreas de hipopigmentación. Se distribuyen de forma irregular y focal.

Retículo pigmentado atípico: si presenta orificios irregulares y líneas gruesas se considera atípico, es heterogéneo e irregular con orificios de distintos tamaños. El retículo pigmentado negativo es una estructura formada por una red con líneas ligeramente pigmentadas y orificios oscuros dando una imagen “en negativo” del retículo. Es una estructura que se presenta en melanoma y nevo de Spitz.

Estructuras blanco-azuladas: se busca la presencia de cualquier tipo de coloración azulada, (peppering) y áreas blancas de tipo cicatricial debido a la frecuente presencia de regresión en el tumor .En este caso, la lesión presentaba zonas blancas.

Los hallazgos dermatoscópicos dependen del tipo de melanoma, in situ o invasivo, y en los invasivos los hallazgos varían según el nivel de invasión.En el melanoma in situ el hallazgo más importante es la asimetría en 2 ejes, aunque comparte algunas características con los melanomas invasivos como son la presencia de puntos atípicos, de red atípica y de anillo peri-lesional rosa; sin embargo, existen características que no encontramos como el velo azul, la ulceración y la presencia de pseudópodos. Cualquiera de estas características debe de hacer pensar en melanoma invasivo mayor de 1mm de espesor.Existen características dermatoscópicas que hacen pensar en melanomas invasivos mayores de 1mm de espesor; en la presente serie estas fueron la presencia de 2 colores o más, la ulceración, las áreas con falta de pigmento, los pseudópodos y la presencia de velo azul .

Estructuras vasculares asociadas a malignidad:
Vasos puntiformes o “en cabeza de alfiler” que corresponden a vasos con aspecto
de asa que penetran en el tumor desde los plexos dérmicos.
Vasos en horquilla similares a los anteriores pero presentan un mayor grosor
vertical.
Vasos lineales con morfología y distribución irregular.
Glóbulos rojo-azulados o rojo-lechosos, que corresponden a nódulos bien
vascularizados del melanoma.
Vasos y/o eritema en el interior de estructuras de regresión.

Como resumen de lo fundamental dos últimas cosas:

La piel – Bertolt Brecht

La piel de no rozarla con la piel,
se va agrietando.
Los labios de no tocarlos con los labios,
se van secando.
Los ojos de no cruzarlos con los ojos,
se van cerrando.
El cuerpo de no sentirlo con el cuerpo,
se va olvidando.
El alma de no entregarla con el alma,
se va muriendo.
Porque la única luz que vale la pena es la reflejada en unos ojos enamorados y el único fuego el de la pasión.
Y la segunda :

Estimados padawan no tengo dermatoscopio a ver si alguno se motiva consigue alguno y sobre todo le enseña muchas cosas a la R28 ( no se si hacer como todas las mujeres y quitarme años y decir que sigo siendo R1 ).

Dermatoscopia en Atención Primaria. Pedro Ángel Alcántara Muñoz
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia,Juan Francisco Menárguez Puche
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia
Dermatología Argentina Vol. 23 Nº 3 Septiembre de 2017: 154-156 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea).

¡Oh, qué luz! ¡qué incendios!

On By elipticasIn Dermatología, UncategorizedLeave a comment

“Un minuto en el palacio del sol deja en los cuerpos y en las almas años de fuego, niña mía.En verdad estaban en un lindo palacio encantado, donde parecía sentirse el sol en el ambiente. ¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! – ” Rubén Darío.

Contexto :Caso que le pusieron a mi hijo que esta estudiando.

  • Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . a visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.
  • Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.
  • Niega picor ni rascado.

  1. ¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
  2.  -¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
  3.  -¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?
  4.  -¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
  5.  -¿ Existen antecedentes relevantes?
  6.  _¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?
  7.  -¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?
  8.  ¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?
  9. ¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?

 

“La disnea abordaje desde caso clínico II”

On By elipticasIn Cardiologia, Casos ClínicosLeave a comment

la obra Memorias de Adriano de Marguerite Yourcenar:

“He ido esta mañana a ver a mi médico Hermó-genes, que acaba de regresar a la Villa después de un largo viaje por Asia. … Me tendí sobre un lecho luego de despojarme del manto y la túnica. Te evito detalles que te resultarían tan desagradables como a mí mismo, y la descripción del cuerpo de un hombre que envejece y se prepara a morir de una hidropesía del corazón. Digamos solamente que tosí, respiré y contuve el aliento conforme a las indicaciones de Hermógenes, alarmado a pesar suyo por el rápido progreso de la enfermedad, y pronto a descargar el peso de la culpa en el joven Iollas, que me atendió durante su ausencia. Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la calidad de hombre. El ojo de Hermógenes sólo veía en mi un saco de humores, una triste amalgama de linfa y de sangre. Esta mañana pensé por primera vez que mi cuerpo, ese compañero fiel, ese amigo más seguro y mejor conocido que mi alma, no es más que un monstruo solapado que acabará por devorar a su amo. Haya paz… Amo mi cuerpo: me ha servido bien, y de todos modos no le escatimo los cuidados necesarios. Pero ya no cuento, como Hermógenes finge contar, con las virtudes maravillosas de las plantas y el dosaje exacto de las sales minerales que ha ido a buscar a Oriente. Este hombre, tan sutil sin embargo, abundó en vagas fórmulas de aliento, demasiado triviales para engañar a nadie. Sabe muy bien cuánto detesto esta clase de impostura, pero no en vano ha ejercido la medicina durante más de treinta años. Perdono a este buen servidor su esfuerzo por disimularme la muerte. Hermógenes es sabio, y tiene también la sabiduría de la prudencia: su probidad excede con mucho a la de un vulgar médico de palacio. Tendré la suerte de ser el mejor atendido de los enfermos. Pero nada puede ya exceder de los límites prescritos; mis piernas hinchadas ya no me sostienen durante las largas ceremonias romanas; me sofoco; y tengo sesenta años.”

Doy las gracias a los residentes que se atreven al inicio de su bagaje a opinar sin miedo a equivocarse , porque es la única manera de saber lo que podemos mejorar todos.

Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular

Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .

Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.

¿Qué exploraciones debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y por qué?
Respuesta del residente R1 : La paciente presenta diversos factores de riesgo cardio-vascular por lo que, ante un episodio de dolor torácico inespecífico, se debería haber descartado en primer lugar un proceso isquémico realizando un ECG junto con una determinación de marcadores de daño cardíaco. Además se podría haber realizado una radiografía de tórax para valorar presencia de cardiomegalia o edema agudo de pulmón (aunque la paciente hubiera consultado por disnea) secundarios a insuficiencia cardíaca probable dados sus antecedentes epidemiológicos. También podríamos haber consultado por otras posibles causas como estados de ansiedad o situaciones estresantes.
Respuesta:
Primero se realizó o se registro una explotación incompleta. Los médicos de primaria escuchamos y vemos de forma simultanea, tocamos y luego volvemos a ver y a escuchar con el fonendoscopio, el ECG, el eco-grafo o el doppler si es necesario.

1. Inspección de dedos, manos, palpación de pulso radial.
2. Palpación de pulso braquial, toma de TA.
3. PVY y palpación de pulso carotídeo.
4. Inspección de cara, mucosa subconjuntival…
5. Inspección y palpación cardiaca, auscultación cardiaca.
6. Auscultación pulmonar.
7. Exploración abdominal (hepatomegalia, ascitis…).
8. Palpación y auscultación de pulsos femorales.
9. Exploración de miembros inferiores (edema periférico y palpación de
pulsos periféricos: poplíteos, pedios y tibiales posteriores.)

Las mujeres diabéticas son más propensas a cardiopatías isquémicas. Existe una mayor frecuencia de Diabetes mellitus en los pacientes portadores de la cardiopatía isquémica con edades entre 45 y 80 años. Los síntomas pueden ser con más frecuencia inespecificos :disnea, debilidad palpitaciones , nauseas y vómitos o sincopes.

 

Los marcadores se solicitan en otros ámbitos de actuación : urgencias hospitalarias, ingresos. debido a que la sospecha inicial fue un proceso respiratorio agudo la ausencia de signos en la auscultación  no indican solicitar radiología ( sospecha de neumonía o insuficiencia cardíaca por la presencia de crepitantes localizados o bilaterales o disminución del murmullo vesicular )
¿Qué síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cuál acudió al hospital?
Respuesta del residente R1 :Si se refiere al diagnóstico de IAM anterior el síntoma más específico es el dolor tipo angina con signos de inestabilidad por la persistencia durante dos horas. Si se refiere al diagnóstico posterior de IC no sé cuál podría ser el síntoma más específico, creo que el signo más característico sería la presencia de edemas bimaleolares pero la disnea no lo consideraría en principio síntoma específico dado que puede presentarse en otras patologías (aunque teniendo en cuenta el antecedente isquémico y la presencia de edemas sí es indicativo de edema agudo de pulmón).
Respuesta:
Existen varios signos y síntomas de insuficiencia cardíaca

El edema que puede ser sintoma más evidente pero no el más especifico . Cuando es   de origen cardíaco suele ser de inicio en partes declives, presentándose como hinchazón bilateral en pies y tobillos, progresando a lo largo del día y mejorando parcialmente por la noche con el decúbito. La consistencia es blanda y no presenta signos inflamatorios en la piel, aunque sí puede haber trastornos tróficos en relación con su cronicidad. En pacientes encamados se acumula en zonas declive.

Es de gran ayuda para el diagnóstico interrogar sobre la relación temporal entre disnea y edema. En la mayoría de los casos, la disnea precede durante años a la aparición de edema, aunque puede no observarse esta regla en la pericarditis constrictiva, en el derrame pericárdico o en la estenosis tricuspídea.

La disnea de origen cardiaco suele ser progresiva de esfuerzo, de instauración lenta y de progresión más o menos rápida. Es el síntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda y nos permite clasificar a los pacientes en cuatro clases funcionales según la New York Heart Association (NYHA

 Pero uno de los más característicos es la ingurgitación yugular : Inspeccionar la onda venosa con el paciente semi-sentado, formando el tronco un ángulo de 45º con la horizontal. La distancia vertical entre el tope oscilante de la yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central en centímetros, equivalente a milímetros de mercurio. La presión normal es inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene señalar la posición del paciente, porque la fuerza de la gravedad modifica ligeramente la presión venosa, siendo máxima en la posición horizontal y mínima en la vertical.
Y deberemos preguntarnos el grado de disnea:

Clase I La actividad física diaria no causa disnea.
Clase II La actividad física diaria provoca disnea. Limitación discreta de la actividad física. En reposo está asintomático.
Clase III Actividad física menor de la habitual produce disnea. Notable limitación de la actividad física.
Clase IV Disnea en reposo que provoca incapacidad física

La ortopnea, o disnea que aparece con el decúbito, traduce un aumento de la presión venosa capilar pulmonar. Disminuye al elevar el tronco a la posición de sentado por disminución del retorno venoso y la presión hidrostática en los lóbulos superiores pulmonares. Es necesario preguntar específicamente por ella ya que, con frecuencia, no es referida por el paciente.

La disnea paroxística nocturna es un síntoma casi específico de insuficiencia cardiaca izquierda. Su presentación es brusca, a las 2-3 horas de permanecer recostado. Puede acompañarse de tos y sibilancias, obliga a levantarse y entonces suele ceder en 15-30 minutos. Puede simularse en el broncoespasmo y en el embolismo pulmonar.

El galope : este término se reserva para el tercer tono que acompaña a la insuficiencia ventricular izquierda y que marca un ritmo en tres tiempos, también denominado como ritmo de galope.Puede ser fisiológico en niños sanos y en adolescentes.

 Pero uno de los más característicos es la ingurgitación yugular : Inspeccionar la onda venosa con el paciente semi-sentado, formando el tronco un ángulo de 45º con la horizontal. La distancia vertical entre el tope oscilante de la yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central en centímetros, equivalente a milímetros de mercurio. La presión normal es inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene señalar la posición del paciente, porque la fuerza de la gravedad modifica ligeramente la presión venosa, siendo máxima en la posición horizontal y mínima en la vertical.

Otras causas de ingurgitación yugular son : Obstrucción de la vena cava superior, Hipertensión pulmonar, Estenosis tricuspídea, Miocardiopatía derecha, Atresia tricuspídea, Pericarditis constrictiva,Trombosis o mixoma auricular, Taponamiento cardiaco, Insuficiencia cardiaca derecha o congestiva, infarto de ventrículo derecho

Caso clínico :A pesar de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y betabloqueantes, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 2 semanas, la paciente reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares.

Un tercio de estos pacientes son diabéticos, fundamentalmente tipo 2, por lo que el manejo conjunto de estas dos enfermedades constituye un reto diario en la consulta del cardiólogo, el endocrinólogo y el médico de Atención Primaria

¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?

Respuesta del residente R1 :INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FEVI DEPRIMIDA ¿SECUNDARIA? A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

 Respuesta :IC con disfunción sistólica del VI (FE < 40%) por probable cardiopatía hipertensiva. Clase III de la NYHA, co -morbilidad.: diabetes tipo II, dislipemia , e hipertensión .

 La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional, que producen una reducción del gasto cardíaco o una elevación de las presiones intra-cardíacas en reposo o en estrés.

 Si encontramos un ECG normal: debe replantearse diagnóstico de insuficiencia cardíaca  ya que tiene un alto valor predictivo negativo . Por lo que el diagnostico de la insuficiencia cardíaca  es poco probable en pacientes con un ECG completamente normal

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

Respuesta del residente R1:

  1. ¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

    1. No, debería llevar el B-bloqueante. FALSO. En situación de descompensación creo recordar que no está indicado el tratamiento con betabloqueantes, se añaden más adelante cuando el paciente está estabilizado.
    2. Los nitritos están contraindicados en IC descompensada. FALSO. Creo que se emplean como tratamiento sintomático en las agudizaciones.
    3. Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen. FALSO. Los vasodilatadores solo conseguirían agravar la situación de edema periférico, empeorarían la situación del paciente al disminuir la precarga y agravarían el fallo de bomba. 
    4. Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo. Imagino que será la respuesta verdadera a no ser que me haya confundido en alguna de las anteriores pero no sé la explicación.
  • Se recomienda el uso de 1 de los 3 BB que han demostrado reducir la mortalidad (bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato de liberación sostenida) en todos los pacientes con síntomas actuales o previos de IC con fracción de eyección reducida, a menos que esté contraindicado, para reducir la morbilidad y la mortalidad. (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia A)*
  • Se recomienda, en los pacientes hospitalizados por IC:
    • continuar el tratamiento con BB (cuando los pacientes ya los toman) en la mayoría de los pacientes sin inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
    • iniciar el tratamiento con BB (en pacientes que no los toman) en pacientes estables antes del alta hospitalaria (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
  • Otra GPC canadiense(3) recomienda en su caso que, ante episodio de ICA se mantenga el tratamiento crónico BB, a menos que el paciente presente síntomas de hipotensión o bradicardia (Recomendación fuerte; evidencia moderada calidad)*.Y en la GPC europea sobre el manejo de la ICA y crónica(4) se indica que los estudios han mostrado que se puede continuar el tratamiento con BB en muchos pacientes durante un episodio de descompensación y que se puede iniciar (si no lo tomaban previamente) con seguridad antes del alta después de un episodio de descompensación.De forma similar a lo mencionado, el sumario de evidencia de Uptodate(5) dispone que, en los pacientes con ICA descompensada con fracción de eyección reducida que ya están tomando un bloqueador beta, el manejo terapéutico se realice dependiendo de la descompensación de la IC y la inestabilidad hemodinámica. Así:
    • En pacientes con descompensación grave (por ejemplo con sobrecarga de volumen severa y / o que requieren apoyo inotrópico), se sugiere suspender los BB.
    • En pacientes con descompensación moderada-severa  o hipotensión, se sugiere la disminución del tratamiento con BB o su suspensión.
    • En pacientes con descompensación leve sin hipotensión o evidencia de hipoperfusión, se sugiere continuar el tratamiento con BB según tolerancia

En los pacientes con cuadros agudos, debido a la alta mortalidad, el inicio precoz del tratamiento adecuado, así como las pruebas diagnósticas necesarias son de suma importancia. Para ello, ante la sospecha clínica de ICA, deberá en primer lugar estabilizarse al paciente, ya sea con asistencia circulatoria (farmacológica o mecánica) en caso de shock cardiogénico o apoyo ventilatorio en casos de insuficiencia respiratoria.

El proceso diagnóstico deberá iniciarse en paralelo al tratamiento en estos pacientes. En ese sentido, el aporte de examenes básicos (pruebas de laboratorio, radiografía de tórax, ECG) es indudable, pero se hace foco en la utilidad de los PN gracias a su alta sensibilidad y a la capacidad de discernir entre la IC y otras causas no cardiacas de disnea aguda (al ser normales el diagnóstico de ICA es improbable). La determinación de troponinas es útil para la detección de un síndrome coronario agudo como causa descompensante de la ICA, sin embargo, en la mayoría de los cuadros agudos estos valores pueden estar elevados por daño o lesión miocárdica aún en ausencia de isquemia. El ecocardiograma se recomienda en las primeras 48 horas salvo en casos de inestabilidad hemodinámica o sospecha de causas potencialmente letales, en cuyo caso debe realizarse inmediatamente.

 

  • La furosemida   intravenosa se usa como diurético de elección ( “para orinar más de 1000 usa seguril R (furosemida).

Por lo tanto diuréticos y vasodilatadores son de elección en la insuficiencia cardiaca descompensada.

En esta paciente deberíamos pensar porque se ha descompensado porque las causas de des-compensación son varias:

Infecciones (generalmente de origen respiratorio).

Síndrome coronario agudo. – Crisis hipertensiva. – Arritmia. – Valvulopatía. – Factores precipitantes no cardiovasculares: falta de cumplimiento terapéutico, sobrecarga de volumen yatrógena, asma, postoperatorio de cirugía mayor, insuficiencia renal, abuso de alcohol o tóxicos, daño cerebral severo, feocromocitoma, etc.

Fármacos inadecuados: anti-inflamatoiros no esteroideos, diltiazem, verapamilo, antiarrítmicos (excepto amiodarona), antidiabéticos de la familia de las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona), etc… – Síndromes de alto gasto: anemia, sepsis, crisis tirotóxica, etc. – Otros: taponamiento cardiaco, miocarditis aguda, disección de aorta, miocardiopatía postparto, etc…

 

La paciente tiene cita con enfermería tras alta :

  1. No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes. FALSO
  2. Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes SÍ
  3. La tengo que citar cada mes porque esta más enferma. no creo
  4. Requiere medidas adicionales CREO QUE SÍ
 Respuesta de R1 : La paciente presenta una diabetes creo que mal controlada, la hemoglobina glicada está en 7.2% y creo recordar que lo ideal en pacientes ancianos era por debajo del 7%. Creo que se podría mejorar el tratamiento antidiabético manteniendo la metformina pero cambiando los otros dos por fármacos nuevos de la vía de las incretinas, quizá podría resultarle beneficioso tanto para el control de la enfermedad como para la pérdida de peso. Además, se debe intervenir de forma prioritaria en sus hábitos de dieta y ejercicio con programas y citas periódicas para valorar adherencia, actuando el médico junto a enfermería y nutrición.
Respuesta:
“ir para nada “:Programas menores de seis meses no reduce la mortalidad.
De el nivel de hemoglobina glicosilada optimo en prevención secundaria

Esta correcto no lo tocaría se ha quedado con una hb glicosilada 7,2

Esta correcto pero lo tocaría se ha quedado con una hb glicosilada 7,2 y el control optimo para esta paciente 6-6,5

Es correcto el control pero precisa otros farmacos

Es incorrecto  el control y ademas precisa otros fármacos.

Respuesta:

Estudios recientes han demostrado un aumento de la mortalidad y de los eventos 100 cardiovasculares mayores en aquellos pacientes que tomaban glimepirida, glibenclamida, glipizida o tolbutamida, con o sin infarto agudo de miocardio previo, frente a los que tomaron metformina. Existen varios grupos de hipo-glucemiantes que no afectan o disminuyen la mortalidad cardiovascular.

El estudio  ACCORD se informó una reducción significativa de la incidencia de IAM no mortal, se requirió la interrupción precoz a raíz de un aumento inesperado del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas en los individuos que recibían tratamiento intensificado. No se han definido explicaciones concluyentes en relación con las diferencias en la mortalidad, el incremento de peso, la duración de la diabetes o el uso de múltiples fármacos. En los análisis post hoc de los estudios ACCORD, ADVANCE y ORIGIN se describió que los eventos de hipoglucemia grave se correlacionaban con un peor pronóstico CV, aunque esta variable no parecía explicar las diferencias en la mortalidad señaladas en el ensayo ACCORD. Por lo tanto el objetivo hasta 7,5 es bueno pero los fármacos que han demostrado reducción son de mortalidad cardiovascular  son:… esto lo dejo otro caso….

¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?
  1. Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo
  2. Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.
  3. Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).
  4. Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente. Creo que los AINE pueden provocar descompensaciones de la IC por lo que, en caso de dolor, recomendaría paracetamol.
  5. Autocontrol del peso del paciente. 
  6. Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros No entiendo esta opción.

Se  recomienda la restricción de la ingesta de sodio en la IC sintomática para prevenir la retención de líquidos. Estos 3 g de sal equivalen a 25 g de sodio, o lo que es lo mismo, 1.250 mg de sodio.

Se considerará la restricción de líquidos restricción de líquidos  de 1,5 -2 l/día en pacientes con síntomas graves de IC. No en todos.

Respuesta R1: El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:

  1. IECA+BB
  2. IECA+BB+diurético
  3. ARA-II+BB+AA
  4. ARA-II+BB+diureticos
  5. Ninguno de los anteriores

 Se basa en la triple terapia con IECAs + BB + Antagonistas de la aldosterona.

Respuesta :Excepto cuando esté contraindicado o no sea tolerado, se  administraran IECA a  ARA FE VI ≤ 40%. Clase I Nivel de evidencia A 2 Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere se indicará el uso de un ARA 2. Clase I Nivel de evidencia B

2. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%. Clase I Nivel de evidencia A

3. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se considerará la administración de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes conuna FEVI ≤ 3 5 % e I C grave y sintomá tica; , pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. Clase I Nivel de evidencia B

¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente

1-IECA

B- Betabloqueantes

C- Espironolactona

D- Sacubitrilo/valsartán

E- Diureticos

 

Los fármacos que han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca son los IECA (no sé si los ARA II también), los BB, los antagonistas de la aldosterona (eplerenona y espironolactona), la ibravadina en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca basal mayor de 70 cuando fallan los tres anteriores. Si la triple terapia falla se puede sustituir los IECAs por la combinación sacubitrilo+valsartán. Otra medida que ha demostrado disminuir la mortalidad es la implantación de un DAI como prevención primaria.

En esta paciente visto el tratamiento de base diría que ha sido el betabloqueante, aunque no sé si los ARA II también han demostrado disminuir la mortalidad como los IECAs. Los diuréticos se emplean como tratamiento sintomático pero creo que no han llegado a demostrar mejoría en la supervivencia.
 La respuesta mía sobra pero por añadir: yo soy guapa y es evidente ( no le preguntéis a mi marido) , pero que fármacos que indica la evidencia que puedo dar?

 

El uso de sacubitril/valsartán como sustituto del inhibidor de la angiotensina I (IECA), para reducir aún más el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que permanecen sintomáticos pese al tratamiento óptimo con un IECA, un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides.

Respecto a su tratamiento al alta :

Respuesta del R1:

  1. Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC SÍ, mejora la supervivencia
  2. Lleva un ARA II y esta indicado. Creo que debería haberse probado antes con un IECA.
  3. El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO.
  4. El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado. Si es posible cambiaría el ARA II por un IECA, mantendría en betabloqueante y la eplerenona. Mejoraría el tratamiento farmacológico de la diabetes, sustituyendo la pioglitazona y la glimepirida por fármacos que mejoren el peso corporal.  Insistiría en medidas para mejorar los hábitos. 

Respuesta : “La mujer del cesar no solo tiene que ser honrada sino padecerlo”. Como he dicho el atenolol , ni el ibersartan han demostrado reducir la mortalidad…..

En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal?

1- Ecocardiograma ¿para valorar presencia de patología estructural?

2- Radiografía de tórax

3- Proteína C reactiva

4- Troponina I

5-Peptido PBNP,

En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

1- Ecocardiograma

2- Radiografía de tórax

3- Proteína C reactiva

4- Troponina I

5-Peptido PBNP,

 

Respuesta R1: P- PBNP se emplea para el diagnóstico de origen de la disnea. Si es normal posee un alto valor predictivo negativo al origen cardíaco.

Respuesta:

Se emplea para ver si la disnea es de origen cardíaco , pero la etiología de la insuficiencia la determina la eco-cardiografia

1. Valor diagnóstico: su elevado valor predictivo negativo permite descartar este diagnóstico con alta fiabilidad en los puntos de corte recomendados; unos niveles de NT-proBNP < 300 pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 98%.

Pronóstico: proporciona una mejor información pronóstica ya que pueden detectar las posibilidades de empeoramiento, reingreso y muerte. Los valores del NT-proBNP disminuyen en pacientes con ICA que tienen una óptima respuesta al tratamiento, Así, una reducción de al menos un 30% de NT-proBNP desde el ingreso hasta el alta sería un objetivo terapéutico óptimo

 

Aquellos pacientes con IAM previo y sospecha de IC deben ser derivados de forma inmediata (< 2 semanas) de para ser evaluados por un cardiólogo y realización de ecocardiografía. Idóneamente consulta de alta resolución.

Se debe garantizar un plazo inferior a cuatro semanas para la evaluación por un cardiólogo en aquellos pacientes referidos desde atención primaria con sospecha de IC. Es recomendable la determinación previa de péptidos natriuréticos en Atención Primaria.

La insuficiencia cardíaca es una patología que debemos abordar en conjunto  con enfermería y adecuando las derivaciones .

C. Guillén Montiel  y colaboran R1 de familia

“La disnea abordaje desde caso clínico”

On By elipticasIn Cardiologia, UncategorizedLeave a comment

Hermann Hesse nos decía sobre la formación “no es formación para un fin, sino que, como todo anhelo de perfección, tiene sentido por sí misma”, como el deseo de fuerza física, destreza o belleza. Constituye “una ampliación benefactora y vigorizante de nuestra conciencia, un enriquecimiento de nuestras posibilidades de vida y felicidad”. Porque es “satisfacción y estímulo” y también “estar de camino en lo infinito, resonar en el universo, convivir en lo atemporal”. Su fin “no es potenciar tal o cual capacidad, sino que nos ayuda a darle un sentido a la vida, a interpretar el pasado, a estar abiertos al futuro”.

1952 Albert Einstein afirmaba que “la insistencia exagerada en el sistema competitivo y la especialización prematura fundada en la utilización inmediata matan el espíritu en que se asienta toda la vida cultural, incluido el conocimiento especializado”.

Os deseo a los nuevos residentes de familia que esta etapa de formación, que tiene una exigencia necesaria para vuestra formación correcta, sepáis afrontarla con la frescura , con alegría , con la ética necesaria y solida que beneficie a los pacientes y compañeros , midiendo y dejando tiempos para la creatividad y sobre todo con la inclinación adecuada que expresan magníficamente estos dos grandes hombres, que no es más que la búsqueda de satisfacción personal y el deseo de hacer el bien, porque “el saber es la parte más considerable de la felicidad”. (Sófocles)

Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular

Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .

Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.

A pesar de las medidas optimas para re-vascularizaciónon de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa . Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de un ARA II ( ibersartan) y beta-bloqueantes (atenolol ) , se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 4 semanas, la paciente acude a urgencias e centro por disnea severa y se reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares. Se retira betabloqueantes y se inicia tratamiento con diuréticos, furosemida IV.

Hba1c 7,2%, glucemia basal 145mg/dl , Creatinina 1.09 mg/dl. FG 74 mL/min, Na 135 mmol/L y K 5,0 mmol/L , Hb 11,4 g/dL, VCM 78 , ferritina baja, LDL 166 y resto analítica normal . Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado.

La paciente acude de nuevo a primaria y refiere disnea de mínimos esfuerzos , sin episodios de disnea en reposo , ni dolor precordial.

¿Que exploracione debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y porqué?

¿Que síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cual acudió al hospital?

¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?

¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?

  1. No, debería llevar el B-bloqueante.
  2. Los nitritos están contraindicados en IC descompensada3
  3. Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen
  4. Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo.

    La paciente tiene cita con enfermería tras alta :

    1-No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes

    2-Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes

    3-La tengo que citar cada mes porque esta mas enferma

    4-Requiere medidas adicionales

    ¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?

    A-Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo

    B-Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.

    C- Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).

    D- Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente.

    E-Autocontrol del peso del paciente.

F- Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros

El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:

  1. IECA+BB
  2. IECA+BB+diurético
  3. ARA-II+BB+AA
  4. ARA-II+BB+diureticos
  5. Ninguno de los anteriores ¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente

1A-IECA

B- Betabloqueantes

C- Espironolactona

D- Sacubitrilo/valsartán

E- Diureticos

Respecto a su tratamiento al alta :

  1. Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC
  2. Lleva un ARA II y esta indicado
  3. El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO

  4. El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado

    En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP

    En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?

    1- Ecocardiograma

    2- Radiografía de tórax

    3- Proteína C reactiva

    4- Troponina I

    5-Peptido PBNP