Incidencia en la población de los nódulos tiroideos es muy alta y que su prevalencia aumenta con la edad. Así encontramos que son palpables en un 4-8 % de los adultos, demostrables ecografia un 10-41% y aparecen hasta en un 50% de las autopsias. No se debe realizar ecografia de forma discriminada que no esté indicada tras una anamnesis y exploración en la que se detecte nódulos. El aumento en la incidencia del diagnostico de nódulos actual depende sobre todo de la detección de nódulos tiroideos pequeños y difícilmente palpables los modernos ecógrafos, que llegan a detectar nódulos tiroideos de hasta 3 mm.
Muchos de nuestros esfuerzos diagnósticos clínicos, analíticos, radiológicos, anatomo-patológicos para la detección temprana de una enfermedad subclínica cada vez de menor tamaño, dan como resultado un “sobre-diagnóstico” del cáncer de tiroides, pero sin aumentar su supervivencia . Esto trae consigo un aumento de los costes del diagnóstico del nódulo tiroideo para los sistemas sanitarios, sin claro beneficio para los pacientes, que quedaran con posible hipotiroidismo iatrogeno en algunos casos .
El incidentaloma se define como un nódulo hallado en un estudio de imagen de forma casual y que no fue previamente detectado ni sospechado clínicamente. Se detectan en
un 20-67% de las ecografías, en aproximadamenteun 20% de TAC y IRM y en 1-2% de los PET-TC18F-FDG. S
Una vez descubierto el incidentaloma, en general, debe manejarse igual que el resto de los nódulos tiroideos .Por tanto, si se detecta por TAC o IRM se debe evaluar con ecografía y según sus características, practicar la PAAF .
Con respecto a la analítica en esta paciente No se recomienda la determinación de rutina de Tiroglobulina (Tg) para la valoración del nódulo tiroideo ya que numerosos escenarios tiroideos pueden acompañarse de elevación de la misma y no es una prueba sensible ni específica para la detección de cáncer tiroideo , aunque será de utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. Tampoco está indicada la determinación de Calcitonina. Aunque análisis prospectivos han
demostrado que la presencia de niveles elevados de calcitonina se relacionan con carcinomas medulares en un estadio poco avanzado, y algunos estudios sugieren que su determinación, en ciertas poblaciones, sea coste efectivo. Dada la baja prevalencia de este tipo de tumores no se recomienda de forma rutinaria . Anticuerpos antitiroideos: no se recomienda su determinación en pacientes que sólo presenten patología nodular, aunque serán de utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.
Causas nódulos benignos
Quiste Coloide Simple/ Hemorrágico
Nódulo Coloide en Bocio Multinodular
Adenomas Foliculares
Adenomas de Células de Hürthle
Tiroiditis Crónica Linfocitaria
Dishormonogénicos:
Defectos Congénitos en la síntesis de Hormonas
Hiperplasia Adenomatosa
A pesar de todo esto, únicamente el 3-7% de todos ellos se pueden clasificar como malignos.
Por lo tanto en el estudio del nódulo tiroideo son importantes, la anamnesis y examen físico, laboratorio, ecografía doppler, otros estudios de imágenes, punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Causas de nódulos Malignos :
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Células de Hürthle
Carcinoma Anaplásico
Carcinoma Medular
Linfoma primario de tiroides
Metástasis (mama/ riñón
Lo más importante en estos casos será conocer los diferentes patrones que nos orienten hacia benignidad o malignidad para poder orientar el clínico en la toma de decisiones terapéuticas.
Criterios clínicos de sospecha de malignidad:
La edad menor a 20 o mayor a 60 años
Crecimiento rápido,
Síntomas de compresión como disfagia, disfonía, disnea.
(El dolor no es un síntomas de malignidad, suele ser por hemorragia intra-nodular).
Historia de exposición a radiaciones ionizantes :Antecedente de radiación externa; Adenopatías cervicales.
Hemitiroidectomía previa con diagnóstico de cáncer de tiroides
Presencia de nódulos firmes, duros, irregulares o fijos
Familiares con antecedente de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
Historia de carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC) (a) asociado a mutación del proto-oncogen RET, Calcitonina > 100 pg/mL / MEN2 (b)
Nódulo tiroideo con captación de PET-TC 18F-FDG
Ecogenicidad que es la propiedad de generar la reflexión de las ondas ultrasónicas. Se muestra en una tonalidad de la escala de grises y se compara la ecogenicidad del nódulo sólido respecto al parénquima tiroideo o a la musculatura. De tal manera que la ecogenicidad de los nódulos sólidos puede ser hipo, iso o hiperecoica. Los quistes son
anecogénicos (negros). Los nódulos malignos suelen ser sólidos e hipoecoicos y aumenta la especificidad cuando son marcadamente hipoecoicos .Las lesiones que contienen sangre o grasa suelen ser iso-hiperecoicos.
Márgenes: Se considera que un nódulo presenta márgenes irregulares cuando más del 50% de su borde no está claramente delineado . Un margen irregular y mal definido sugiere infiltración del parénquima adyacente, aunque también puede estar presente en nódulos benignos, por lo que no es un criterio fiable a menos que exista invasión extra-capsular.
El patrón vascular más frecuente en los nódulos malignos es la hipervascularización: mayor vascularización en la región central del nódulo respecto al parénquima
tiroideo. El flujo peri-nodular es más característico de las lesiones benignas. La
ausencia de flujo en un nódulo, hace muy improbable que sea maligno.
Un nódulo más alto que ancho (diámetro anteroposterior mayor que transverso) tiene elevada especificidad para malignidad y es debido al crecimiento centrífugo tumoral, con tasas de crecimiento diferentes según las direcciones.
El halo es un borde hipoecoico que delimita a un nódulo y se produce por una pseudocápsula de tejido conectivo fibroso, parénquima tiroideo comprimido e infiltrados inflamatorios crónicos
La invasión directa del tumor a los tejidos adyacentes se identifica como deflecar los contornos del tiroides o incluso invasión franca de estructuras vecinas (tráquea, cartílago tiroides…), lo que es indicativo de malignidad . Es frecuente en el carcinoma tiroideo anaplásico, linfoma y sarcoma.
Las microcalcificaciones en la ecografía se visualizan como focos puntiformes ecogénicos, sin sombra posterior dado su pequeño tamaño, lo que las hace
difíciles de distinguir de los focos ecogénicos presentes en nódulos quísticos que representan coloide. Un dato útil para su diferenciación, es que estos últimos
producen artefacto en “cola de cometa”.
Las calcificaciones groseras son secundarias anecrosis tisular y dejan sombra acústica. Frecuentes en el Bocio Multinodular (BMN), pero aumentan la probabilidad de malignidad en nódulos solitarios.
El significado de las calcificaciones periféricas es controvertido. Según estudios recientes si éstas presentan halo hipoecoico y/o interrupción del mismo, orienta a malignidad.
La ecografía es la tecnica de elección en nódulos tiroideos :
- permite detectar nódulos de muy pequeño tamaño (3 mm)
- diferencia nódulos solidos y quísticos
- valora el tamaño tiroideo con exactitud, salvo en bocios con extensión endotorácica
- detecta adenopatías cervicales asociadas
- sirve de guía para la punción y para algunos procedimientos terapéuticos.
TAC es menos sensible que la ecografía para detectar nódulos tiroideos (solo diagnostica el 50% de los nódulos descubiertos por ecografía). Además ni el TAC ni la resonancia presentan características capaces de diferenciar nódulos tiroideos benignos de malignos, al contrario que la ecografía.
La ecografía en patología de tiroides estaría indicada en las siguientes situaciones:
- Para evaluar la estructura anatómica de los nódulos tiroideos. La ecografía debe ser realizada en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo, o bocio tras la exploración física, o con estos hallazgos tras la realización de otras pruebas de imagen.
- Como guía en la aspiración de la punción con aguja fina de nódulos tiroideos o de ganglios linfáticos en el cuello.
- Al monitorizar la enfermedad tiroidea nodular.
- Para ayudar en la planificación de la cirugía del paciente diagnosticado de nódulo tiroideo
- Evaluación de la recurrencia en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por un nódulo tiroideo.
- Evaluación del paciente con bocio fetal.
- En el cribado de nódulo tiroideo en pacientes de alto riesgo (por ejemplo en niños con una historia previa de exposición a radiación).
Entre las cinco recomendaciones de consenso para decidir juiciosamente “no hacer” (“Choosing Wisely “) de dos asociaciones americanas de endocrinólogos, se prioriza la de “no solicitar de forma rutinaria una ecografía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea”. Señala que la ecografía de tiroides se utiliza para identificar y caracterizar los nódulos tiroideos, y no es parte de la evaluación rutinaria de pruebas de la función tiroidea anormales (función tiroidea excesiva o poco activa), a menos que el paciente también presente un bocio grande o nódulos en el tiroides. El hallazgo casual de un nódulo de tiroides en la ecografía es muy frecuente y, en general, estos nódulos no están relacionados con el funcionamiento anormal del tiroides, lo que puede desviar la evaluación clínica hacia la valoración de nódulos sin ningún significado clínico, en lugar de centrar la atención en la disfunción tiroidea detectada. Los incidentalomas se están convirtiendo en la causa más frecuente de detección de nódulos, realizar una prevención cuaternaria esta en nuestra mano ” no perjudicar al paciente con una escalada de pruebas por una inicial no indicada”.
Los pacientes tirotóxicos con nódulos también pueden beneficiarse de las imágenes. Para estos pacientes, se utiliza una gammagrafía tiroidea para evaluar la posibilidad de autonomía focal en un nódulo tiroideo y se correlaciona con los hallazgos ecográficos. En algunos centros, la evaluación del flujo sanguíneo de la arteria tiroidea por Doppler puede usarse para ayudar a distinguir la enfermedad de Graves de una tiroiditis destructiva.
Informe ecografía:
Ecografía: nódulo de 1,8 x 2,43 cm, iso-ecoico con vascularización central.
La ecografía estandarizada puede unificar criterios para la indicación de PAAF.
La clasificación TIRADS nos indica la probabilidad de malignidad:
Tirads 1: Hallazgos negativos, examen normal.
Tirads 2 : Hallazgos benignos 0% de malignidad
Tirads 3 hallazgos probablemente benignos < 5% de malignidad.
Tirads 4 Hallazgos probablemente malignos Malignidad entre 5 – 80 % .
Tirads 5 hallazgos probablemente malignos malignidad > 80 %
Tirads 6 malignidad 100 % confirmada por punción.
Los signos ecográficos globales que indican benignidad:
Calcificaciones gruesas periféricas
Lesiones quísticas puras
Aspecto espongiforme
Multi-microquístico
Ausencia de características malignas
Dentro de los patrones benignos
Nódulos quísticos con o sin focos ecogénicos :Este patrón es específico de benignidad e incluye los quistes coloides: lesiones generalmente pequeñas (<10 mm), con contenido líquido
Patrón en panal o espongiforme: Consiste múltiples o innumerables espacios quísticos pequeños separados por septos o bandas finas. Habitualmente son lesiones sin vasos, pero a veces los septos están vascularizados. Pueden verse focos ecogénicos en los márgenes posteriores de los quistes.
Este patrón indica benignidad.
Nódulo hiperecogénico: Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos; habitualmente se trata de nódulos coloides o de tiroiditis nodular.
Nódulos minúsculos innumerables :Es el patrón típico de la tiroiditis de Hashimoto. Consiste en áreas nodulares hipo-ecoicas muy pequeñas separadas por bandas hiperecogénicas. Histológicamente se observan múltiples folículos linfoides rodeados de fibrosis. En ocasiones pueden verse nódulos de mayor tamaño, que suelen corresponder a tiroiditis nodular, hiperplasia nodular o adenoma folicular .Sin embargo, en alrededor del 16% de los casos, estos nódulos más grandes son neoplásicos (generalmente carcinomas papilares o linfomas).
Los signos ecográficos que sugerentes de malignidad son:
Micro-calcificaciones
Tamaño mayor de 4 cm vascularización intra-nodular; presencia de bordes irregulares o micro lobulados
Hipo-ecogenicidad
Componente sólido
Nódulo más largo que ancho.
Estará indicada la PAAF a los nódulos menores de 10 mm si presentan alguna característica eco gráfica sospechosa y además el paciente presenta antecedentes personales o familiares en primer grado de carcinoma tiroideo. Las características ecografíca sin otros datos indican la necesidad de un seguimiento adecuado para evaluar crecimiento o cambios. La definición de crecimiento rápido de acuerdo a la Asociación Americana de Tiroides es un aumento del 20% del diámetro del nódulo en al menos dos dimensiones de 2 mm o más, lo que supone aproximadamente un incremento del 50% en el volumen.
Historia de alto riesgo, Características clínicas sospechosas, Presencia de ganglios sospechosos, Nódulos > 10 mm con características sospechosas por US y clínicas ..
La PAAF (punción aspiración con aguja fina) de nuestra paciente : células foliculares.
En nuestro caso el informe de anatomía patológica fue : patrón folicular, neoplasia/lesión- incluye patrón folicular no papilar de lesiones/neoplasias, y lesiones/ neoplasias de hurthle .El 20%s son neoplasias malignas en biopsias. >20% n. hurthle . Por lo tanto si hay crecimiento rápido u otros parámetros clínicos sospechosos = cirugia. si no control con PAAFs. Para afirmar que se trata de una malignidad folicular
es preciso comprobar que exista invasión capsular o vascular, y este dato por citología es muy difícil precisa examen de la cápsula y de los canales vasculares en la histología de la pieza quirúrgica, nunca de la citología.
Consenso de informe PAAF
1.- Benigno
2.- Indeterminado :no se puede excluir neoplasia, sugiere hiperplasia, sugiere neoplasia, repetir paafs y cor-relacionar con clínica y
radiología
3.- Patrón folicular, neoplasia/lesión- incluye patrón folicular no papilar de lesiones/neoplasias, y lesiones/ neoplasias de hurthle el 20% son malignas en biopsias. >20% n. hurthle . si hay crecimiento rápido u otros parámetros clínicos sospechosos = cirugía. si no control con paafs.
4.- Sospechoso de malignidad
5.- Maligno
6.- Insatisfactorio
En todas estas guías persisten las incertidumbres innatas a la práctica clínica, que se tienen que resolver desde el juicio clínico, la experiencia y características individuales de cada paciente, por lo que hasta el momento su utilidad es parcial . La decisión de que hacer frente a un nódulo tiroideo dependerá tanto de los datos obtenidos en historia como de las pruebas, porque nada da una seguridad suficiente sino es la suma de evidencias que nos indican la probabilidad de malignidad del nódulo.
Se le realiza hemi-tiroidectomía y en la anatomía patológica se informa de carcinoma folicular de tiroides.
La tiro-globulina no guarda relación con patología auto-inmune, pero sí es una de las proteínas que se solicitan en el seguimiento del cáncer de tiroides.
En nuestro caso desconocíamos que la paciente presentara un nódulo tiroideo, provocando que la petición no indicada, que se produjo en el laboratorio, fuera beneficiosa para la paciente puesto que gracias a ella acudió a consulta y finalmente fue diagnosticada de carcinoma folicular.
Sin embargo debemos manejar con cuidado las pruebas que solicitamos y conocer bien los diagramas diagnósticos de la patología tiroidea porque ante resultados positivos de pruebas complementarias que no son necesarias en un principio, pueden dar lugar a problemas como petición de más pruebas innecesarias así como causar gran estrés a la paciente mientras espera la confirmación de su patología.
He contestado de forma anárquica a las preguntas , no porque sea anárquica que también lo soy , sino para que os obligue a leer texto , o al menos esa es mi intención.
http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20255&idsec=453