Varón de 70 años,  con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular  , en tratamiento con apixaban ( nuevo anticoagulante oral ) y tratamiento farmacológico habitual con ramipril , atorvastatina y bisoprolol , que presentaba desde hacía un mes dolor en el hombro derecho, dolor que había ido progresivamente en aumento, motivo por el que acudió a consulta. El dolor aumentaba con los movimientos del brazo aunque no disminuía en reposo, e interfería con el descanso nocturno. Se acompañaba de importante impotencia funcional, por lo que decidió acudir a consulta . No tenía fiebre ni dolor en otras articulaciones. No antecedente de traumatismo claro, aunque refiere un tirón al tratar de agarrar una bolsa en el asiento posterior del coches , un esfuerzo en rotación interna. Las maniobras de arco doloroso y el signo de drop-arm.  No otros síntomas ni signos inflamatorios acompañantes .

Se le realiza ecos-copia clínica

El hombro doloroso :

1. Es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria: se estima una prevalencia del 20%
2. Es más frecuente en hombres (25% frente al 17%).
3. En el 70% está afectado el manguito de los rotadores.
4.  Los elementos de la historia clínica a tener en cuenta son :edad, profesión y actividades diarias, antecedentes de traumatismos , forma de comienzo, tiempo de evolución, dolor nocturno, presencia de fiebre..

Signos de alarma en esta patología son:

1.  Antecedentes: hombro doloroso con otras patologías o enfermedades articulares,traumatismo importante.
2.  Síntomas: dolor inflamatorio, pérdida de fuerza miembro superior, limitación funcional grave, fiebre.
3.  Signos: asimetría o atrofia muscular, signos inflamatorios, equimosis, deformidades, pérdida de vello en miembro superior (atrofia simpática), aumento de la circulación venosa del brazo.
4. Todos son  síntomas de alarma

Sobre la historia clínica y la exploración física son los procedimientos diagnósticos más importantes en la pato logia del hombro es falso que:

1. El dolor peri-articular  suele mantenerse durante todo el recorrido de los movimientos activos y pasivos, restringiéndolos deforma global, mientras que el dolor articulares selectivo a la palpación y limita planos concretos de la movilidad.
2.  Las técnicas de imagen ofrecen información complementaria a la obtenida mediante la anamnesis y la exploración física. 3
3.  El uso de la radiografía simple constituye el paso inicial en la evaluación de las articulaciones del miembro superior.
4.  El tratamiento es habitualmente conservador y consiste en la administración de AINE y/o analgésicos, medidas postura-les y tratamiento físico.

Sobre las maniobras de exploración del hombro cual es falsa  :

1. Prueba del rascado de Apley, movilidad activa :Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula
2. Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: La abducción, La rotación externa y La rotación interna.
3. Movimiento contra resistencia  :el paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras teno-musculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
4.  La maniobra de Patte es de movilidad activa : se explora al músculo infra-espinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
5. La prueba de Gerber: se explora el músculo sub-escapular, se realiza la separación
   de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.
6. Test de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y
   los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.
7. Maniobra de Yegarson: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto
   al tronco y el codo en flexión de 90º

Con que tendón asociaría estas maniobras:

1. Flexión resistida ,Maniobra de Speed,  Supinación resistida, Maniobra de Yergason
2. Rotación interna resistida Maniobra de Gerber
3. Rotación externa resistida, Maniobra de Patte
4. Abducción resistida ,Maniobra de Jobs
5. Las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins

Cual afirmación en relación a las maniobras de hombro es errónea:

1. Supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Prueba de rascado de Apley
2. Supraespinoso Maniobra de Jobe
3. Tendón supraespinoso  Maiobra de Yergason
4. Tendón largo del biceps Maiobra de Yergason
5. Bursa subacromial .Test de Neer (Positivo si se provoca dolor en el arco de 70-120º en la zona de la bursa) Se eleva pasivamente el brazo en abducción, flexión y rotación interna.

Cual de estas asociaciones es incorrecta

1. Dolor en la cara lateral del hombro,empeoramiento nocturno .Dolor y limitación a la abducción .Tendinopatía del supra-espinoso.
2. Antecedente de traumatismo violento. Dolor a la abducción con caída del brazo ante presión mínima. Rotura del supraespinoso.
3. Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Dolor a la abducción contra resistida. Rotura del sub-escapular
4. Dolor en cara lateral mal definido.Rotación externa resistida dolorosa. Tendinopatía del infra-espinoso (redondo menor).
5. Dolor en hombro de difícil localización.Rotación interna resistida dolorosa Tendinopatía del sub-escapular. Dolor en cara anterior del hombro .
6. Dolor en corredera y al flexionar el codo. Tendinopatía de la porción
   larga del bíceps

El manguito de los rotadores está formado por los tendones:

1. Supra-espinoso
2. Infra-espinoso
3. Redondo mayor
4. Sub-escapular

Sobre la clínica del paciente :

1.  La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de bursitis sub-acromial.
2. La inflamación de la bursa produce un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento.
3. El dolos de bursitis disminuiría si se  mantiene el brazo pegado al cuerpo en la denominada posición antiálgica.
4.  La ausencia de  signos inflamatorios  en el paciente , que se pueden observar superficialmente en caso de bursitis va a favor de patología del manguito de rotadores .
5. Las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins estarían presentes en la bursitis.

Sobre la clínica del paciente es cierto  :

1. Es una  tendinitis del tendón largo del bíceps que puede ser secundaria al síndrome compresivo del manguito de los rotadores.
2. El dolor se localiza de forma más selectiva en la cara anterior del hombro y se agrava al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva.
3. Las maniobras de Speed y Yergason son positivas.
4.  Tiene una  rotura del tendón que se ha  manifestado por un dolor brusco tras levantar un peso,  y deberíamos haber encontrado un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distal-mente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye).
5. Las maniobras de ante-versión de brazo estarían conservadas

Sobre la clínica del manguito de rotadores  es cierto  :

1. La  tendinitis del supra-espinoso representa más del 65% de las causas de hombro doloroso
2.  El paciente realiza con normalidad los movimientos pasivos, y la maniobra de pinza-miento (Hawkins) resulta dolorosa.
3. Son también dolorosos los movimientos activos (Apley y arco doloroso medio) y los resistidos (Jobe y Yocum).
4. Cuando el test de Hawkins, el signo del arco doloroso y el del tendón del músculo infra-espinoso son positivos, la probabilidad de que un paciente tenga una tendinitis del supra-espinoso es mayor del 95% y, si son negativos, la probabilidad es menor del 24%.
5. Todas son correctas

El músculo supra-espinoso :

1. Se inserta por medio de su tendón en la faceta superior del tronquiter.
2. El tendón se continúa hacia dentro con fibras musculares que se fijan
   en los dos tercios internos de la fosa supra-espinosa.
3. Su acción produce la rotación externa del hombro
4. Estabiliza   la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
5. todas son ciertas

Puede identificar las estructuras en la imagen:

1. Tendón bíceps, porción larga
2.  Tendón supraespinoso
3. Tendón sub o pre-escapular
4. Tendón infra-espinoso
5. Tendón redondo menor
6. Húmero
7. Clavícula
8. Acromion
9. Coracoides

Radiografía antero-posterior y lateral de los hombros del paciente antigua ( de 5 años antes se aprecia.

1. Calcificación en la zona del deltoides por posible rotura
2. La radiologia es normal
3. Calcificación por posible de tendinitis calcificante del infra-espinoso
4. Calcificación en la zona suba-cromial
5. Ninguna es cierta.

En el examen ecografico del paciente no se considera adecuado:

1. Sentado de cara al explorador en un asiento giratorio.
2.  La presencia de un respaldo favorece la postura erecta, mejorando
   la visualización del manguito de los rotadores y del tendón del bíceps.
3. No requiere una preparación especial.
4. Los taburetes giratorios pueden ayudar a cambio de postura
5. El taburete del explorador debe estar posición inferior al del paciente.

El examen ecográfico del tendón del supra-espinoso  no se considera adecuado:

1. El brazo del paciente se coloca  en rotación interna  e hiper-extensión, con el dorso de la mano apoyado en la parte baja de la espalda.
2. No debe haber hueco entre la fosa cubital y la pared torácica lateral.
3. La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del bíceps quede con traductor en posición trasversal en situación  medial .
4. La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del bíceps quede con traductor en posición trasversal en situación  lateral.
5. Se debe intentar la rotación interna que el paciente admita sin excesivas molestias, a veces  el paciente no llega al bolsillo trasero por dolor intenso o falta de movilidad por capsulitis adhesiva.

Sobre el tendón del supra-espinoso normal valorado en ecografía todas son ciertas excepto:

1. Mide  aproximadamente  6 mm de grosor
2. Es similar en grosor al músculo deltoides que lo recubre
3. Pueden ser mayores en deportistas
4. Debería haber diferencias significativas en el grosor entre la extremidad
   dominante y la no dominante.
5. Suelen haber diferencias de grosor entre mujeres y hombres

En los casos de tendinosis el tendón:

1. Aparece un patrón de hipo-.ecogenicidad heterogénea.
2. La rotura parcial que afecta sólo a una parte del tendón .
3. La existencia de irregularidades óseas en la tuberosidad mayor es un signo secundario de rotura tendinosa.
4. Calcificaciones en fase de depósito  son imágenes ecogénicas con sombra posterior.
5. Calcificaciones en fase reabsortiva  son aspecto algodonoso sin sombra posterior).
6. El «signo de la rueda pinchada» se debe siempre a la  rotura parcial

La imagen ecografica del paciente es falso:

1. Se aprecia una   imagen hipo-ecogénica  en el espesor del tendón del supraespinoso derecho.
2. Se aprecia una   imagen hipo-ecogénica  en todo el espesor del tendón del supra-espinoso derecho.
3. La imagen es sugerente a una rotura intra-sustancia (de espesor parcial)
4. La imagen es sugerente del signo rueda pinchada.
5. La correlación clínica será la de omálgia con dolor a la abducción y abducción
   contra resistencia  dolorosa, con mayor o menor debilidad para elevar la extremidad.

En las roturas parciales del tendón:

1. En la rotura intra-sustancia no hay comunicación entre la superficie articular y la bursal .
2. En la rotura parcial en la superficie articular el defecto tendinoso suele ser convexo hacia arriba en la superficie articular. Irregularidades en la superficie ósea. Líquido articular.

Los objetivos del tratamiento en este paciente  son básicamente :

1. Reducir la inflamación (reposo o reducción de la actividad desencadenante, evitar dormir sobre el lado afecto, frío local y medicación anti-nflamatoria oral) y, posteriormente, en segundo lugar,
2. Distender y fortalecer los músculos y tendones que forman el manguito. Esto puede conseguirse mediante los ejercicios de Codman,

Cuando no se deben infiltrar corticoides :

1. . Ausencia de diagnóstico preciso.
2.  Trastornos de la coagulación.
3.  Presencia de infección intra-articular o en tejidos peri-articulares, o bien en caso
   de infección  bacteriana.
4. Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.
5.  Todas son correctas

 

Se pueden realizan artrocentesis e inyecciones articulares en nuestro paciente ,cual es la verdadera:

1. Si  con anti-coagulación con warfarina cuando el INR es menor 3 o con NACO ( nuevos antico-agulantes orales) sin alterar el régimen de antico-agulación.
2. Si  con antico-agulación  NACO y no warfarina  porque aumenta los sangrados.
3. No con antico-agulación
4. Se debe retirar el NACO o la warfarina según pautas establecidas

No os preocupéis mañana estaré sin gripe y dejaré de machacar a mis  padawan.