“Si tiene mucho dolor, debería firmar el consentimiento, por si hay que infiltrarle.
Ok doctor. ¿Cuál será mi nombre en clave?
-digo corticoides.
Roberto Corticoides, me gusta cómo suena” .
Varón de 70 años, con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular , en tratamiento con apixaban ( nuevo anticoagulante oral ) y tratamiento farmacológico habitual con ramipril , atorvastatina y bisoprolol , que presentaba desde hacía un mes dolor en el hombro derecho, dolor que había ido progresivamente en aumento, motivo por el que acudió a consulta. El dolor aumentaba con los movimientos del brazo aunque no disminuía en reposo, e interfería con el descanso nocturno. Se acompañaba de importante impotencia funcional, por lo que decidió acudir a consulta . No tenía fiebre ni dolor en otras articulaciones. No antecedente de traumatismo claro, aunque refiere un tirón al tratar de agarrar una bolsa en el asiento posterior del coches , un esfuerzo en rotación interna. Las maniobras de arco doloroso y el signo de drop-arm resultaron positivas. No otros síntomas ni signos inflamatorios acompañantes .
El término “hombro doloroso” se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro.
El hombro está compuesto por cuatro articulaciones: glenohumeral, acro-
mioclavicular, costoclavicular, escapulotorácica y osteomus-
cular).
El espacio subacromial es la región anatómica situada por debajo del arco, que forman el acromion y el ligamento coracoacromial, y por encima de la cabeza humeral. En este
espacio se hallan la bolsa serosa subacromial y el manguito de los rotadores. Dicho manguito está compuesto por los tendones de los músculos supraespinoso (abductor), infraespinoso, redondo menor (ambos rotadores externos), subescapular
(rotador interno) y la porción larga del bíceps braquial (flexor del hombro).
Las causas de hombro doloroso son múltiples: propias del hombro tendinitis del manguito de rotadores, que es la causa en el 65% de los casos. Se denomina síndrome subacromial o tendinosis del manguito de los rotadores, que incluye la tendinitis y las roturas (parciales o totales), aisladas o asociadas.
En gente joven, la lesión del manguito se produce sobre todo por una inestabilidad de la articulación glenohumeral.
El dolor articular suele mantenerse durante todo el recorrido de los movimientos activos y pasivos, restringiéndolos deforma global, mientras que el dolor peri-articulares selectivo a la palpación y limita planos concretos de la movilidad.
EL dolor referido del hombro puede ser debido a patología cervical, pleuropulmonar, biliar, coronario u otras traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática refleja
.. La historia clínica adecuada y una exploración física dirigida son las herramientas para llegar a un diagnóstico correcto.
La localización del dolor por el paciente puede orientar a la etiología. Si es un dolor agudo o progresivo. Factores desencadenantes como traumatismos , infecciones, abuso de alimentos o de alcohol.
Si es un dolor de características mecánicas que suele empeorar con el movimiento y calma o cede con el reposo , el dolor inflamatorio no suele calmar e incluso puede empeorar en reposo. Si es un primer episodio o lo había tenido.
Las características del dolor nos orienta al tendón afectado
- Dolor en la cara lateral del hombro,empeoramiento nocturno .Dolor y limitación a la abducción .Tendinopatía del supra-espinoso.
- Antecedente de traumatismo violento. Dolor a la abducción con caída del brazo ante presión mínima. Rotura del supraespinoso.
- Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Dolor a la abducción contra resistida. Rotura del supraespinoso.
- Dolor en cara lateral mal definido.Rotación externa resistida dolorosa. Tendinopatía del infra-espinoso (redondo menor).
- Dolor en hombro de difícil localización.Rotación interna resistida dolorosa Tendinopatía del sub-escapular. Dolor en cara anterior del hombro .
- Dolor en corredera y al flexionar el codo. Tendinopatía de la porción
larga del bíceps
Presencia de síntomas extra articulares siempre se debe descartar, también la presencia de fiebre, síndrome constitucional y manifestaciones sistémica.
Sobre el Patrón de movimiento y valoración de la causa, primero decir que existen tres movimientos :
Movimientos activos :indican donde está el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitación de estos movimientos.
Movimientos pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitación de estos movimientos indica un proceso articular.
Podemos encontrar dolor, sin limitación, en las lesiones tendinosas.
Movimientos resistidos: no se mueve la articulación del paciente. De forma selectiva se ponen en tensión los músculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.
En la afectación articular los movimientos están limitados con dolor sobre todo los dos primeros los movimientos resistido seran es normales. Si la afectación es en abdución de más 90 grados pensar en artrosis acromio-clavicular.
En la afectación peri articular los primeros movimientos activos están limitados, los pasivos no están limitados, si son dolorosos, los movimientos resistido están limitados con dolor a las maniobras selectivas para cada tendinosis concreta.
La causa más frecuente es patología tendinosa del manguito de rotadores con maniobras exploración contra resistencia positiva según el tendón lesionado. La causa más frecuente un 65 %.es la afección del manguito de rotadores. Son músculos extraarticulares, por ello el cuadro clínico se denona periartritis escapulohumeral, la cual
puede manifestarse de forme aguda y crónica.
En el dolor referido por otras causas el hombro es doloroso y todos los movimientos son normales.
Levantarse y explotar es fundamental.
Prueba del rascado de Apley, movilidad activa :Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula.
Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: La abducción, La rotación externa y La rotación interna.
Movimiento contra resistencia :el paciente se mueve no es pasivo , y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras teno-musculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído
La maniobra de Patte es de movilidad activa : se explora al músculo infra-espinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia. Indica afectación del infraespinoso. La prueba de Gerber: se explora el músculo sub-escapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.
Test de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia. Indica afectación del supra-espinoso. Maniobra de Yegarson: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º. Indica afecciones del tendón largo bíceps.
Test de Neer es positivo si se provoca dolor en el arco de 70-120º en la zona de la bursa. Se realiza si se eleva pasivamente el brazo en abducción, flexión y rotación interna.
Limitaciones con movilidad activa y movilidad pasiva conservada con dolor:
Abducción resistida:SUPRAESPINOSO
Rotación externa resistida: INFRAESPINOSO
Rotación interna resistida: SUBESCAPULAR
Flexión resistida codo: BICEPS
Limitaciones con movilidad activa y pasiva y ambas con dolor, escepto en patológica muy crónica y evolucionada :
externa pasiva.
Rotación interna pasiva
Abdución pasiva
Elevación activa del antebrazo
CAPSULITIS ADHESIVA
ARTRITIS GLENOHUMERAL
Las técnicas de imagen ofrecen información complementaria a la obtenida mediante la anamnesis y la exploración física. Sin exploración no se debe solicitar o hacer ninguna prueba complementaria.
La ecografía valora las partes blandas junto con la resonancia ambas son sensibles, el inconveniente de ambas es que necesita el equipo adecuado y ecografia además un ecografista con experiencia.
Para estudiar el hombro con ecografía se usan sondas lineales:
Proporcionan un formato de imagen rectangular. Se utilizan para el estudio de estructuras más superciales (músculos, tendones, mama, escroto, tiroides, vasos superciales…). Sus frecuencias de trabajo se encuentran entre 5 y 10 MHz.
Las sondas de mayor frecuencia dan mayor resolución axial o en profundidad y presentan una menor capacidad de profundizar en las estructuras.
El tendón se visualiza en ecografia como una banda lineal hiperecogénica de espesor variable en función de la localización, que en sección longitudinal ofrece aspecto brillante característico.
Siempre debemos tener en cuenta la característica ecográfica de los tendones es su anisotropía, se aprecia como imagen hipoecoica o anecoica cuando no se incide de forma perpendicular a la estructura estudiada, dando imagen falsa de rotura. Esto se subsana cambiando posiciones de incidencia del traductor sobre el tendón a estudio.
El manguito de los rotadores está compuesto por cuatro tendones: en su porción anteromedial el músculo subescapular y sus tendones que se insertan en el troquín tras discurrir por debajo de la apófisis protegido por la bursa ; El tendón del músculo supraespinoso que se inserta en la superficie superior del troquíter, encontrándose a cubierto de la fricción con el acromion mediante la bursa subacromial subdeltoidea, con una función elevadora y abductora del hombro; en la parte posterior tras discurrir bajo la espina escapular se dispone el músculo infraespinoso cuyas fibras tendinosas se interdigitan
con las del músculo redondo menor, más inferior que aquél, para insertarse en el troquíter, a nivel de su cara media e inferior. Su
función es rotadora externa. Una quinta estructura que no forma parte del manguito pero que está en estrecha relación con éste es el tendón de la porción larga del bíceps, que discurre por la corredera hasta insertarse dentro de la articulación glenohumeral por encima de la cavidad glenoidea y el rodete glenoideo superior cavidad articular glenohumeral.
Diremos al paciente que coloque la mano por detrás de la espalda a la altura del bolsillo contralateral
con el codo aplicado al dorso pegadito al tronco y si esta maniobra provoca mucho dolor se le solicita que coloque la mano en el bolsillo trasero del mismo lado y si no hasta donde pueda. Para lograr exponer hacia delante y afuera la porción del tendón del músculo supraespinoso que normalmente se aloja en el espacio subacromial, haciéndola accesible al examen.
Como en este caso las lesiones de la estructura interrupción de la continuidad de las fibras en el sentido longitudinal, aparecen como áreas anecóicas ( negras), correspondientes al líquido inflamatorio.
Las tendinitis pueden aparecer como cambios en el grosor como aumento en procesos inflamatorios.
La disminución del grosor en las roturas sobre todo en roturas totales .
Las rupturas pueden ser crónicas o agudas. Las primeras, son las más frecuentes en pacientes ancianos, en los que realizan trabajos con actividades sobre la cabeza, practican deportes de lanzamiento o presentan inestabilidad glenohumeral. Las rupturas agudas se asocian en general a caídas, luxaciones del hombro, rupturas del tendón del bíceps asociadas a esfuerzos deportivos o accidentes y además se pueden asociar a las lesiones crónicas.
Los desgarros de grosor parcial pueden ser:
- Superficiales o bursales o acromiales: son aquellas en las que se produce la ruptura parcial del tendón en su cara acromial o bursal, en tanto permanecen intactas las fibras más profundas del tendón.
- O como en nuestro paciente intratendón o intrasustanciales rupturas que se producen en el interior de la sustancia tendinosa, mientras permanece íntegra la superficie acromial y articular del tendón.
- Profundas o articulares: rupturas en las que la porción profunda o articular del tendón, mientras que la parte superficial acromial permanece íntegra.
Las lesiones que podemos hallar en ecografia son :
- Defecto hipoecoico en la superficie bursal
- Defecto hipoecoico en la superficie cartilaginosa
- Defecto hipoecoico intrasustancia.
- Patrón de ecogenicidad mezclada (reborde rasgado)
- Línea hipoecoica en el tendó
- Línea ecogénica en el tendón.
La rotura total en el espesor del tendón o intratendinosa se ve como un defecto ovalado o redondeado en ambos cortes, conocido como signo de la “rueda pinchada” y signo del “cartílago interfase”. En el corte longitudinal se puede observar la deformidad del “pico de loro”, además de la ausencia del tendón por retracción.
En el caso de rotura del manguito de los rotadores es necesaria un sección
del 30% o más para que exista una reducción significativa de su resistencia.
El diagnóstico del hombro doloroso es fundamentalmente clínico. Unas
buenas anamnesis y exploración, junto con una radiografía simple harán que no necesitemos de otras pruebas para hacer un diagnóstico correcto.
En la exploración hay que incluir de forma sistemática inspección, palpación,
movilidad y fuerza.
En el caso de rotura del manguito los hallazgos radiológicos más frecuentes
son: formaciones quísticas subcorticales sobre la tuberosidad mayor en la
inserción del supraespinoso y en acromion, cambios escleróticos debajo del
tercio anterior del acromion y en el troquiter, y osteofitos a lo largo de la
superficie inferior del acromion.
En primera instancia el tratamiento será conservador, salvo en las roturas
completas del manguito en personas jóvenes, que requieren un tratamiento
quirúrgico precoz.
El tratamiento conservador incluye recomendaciones, medicación oral e
infliltraciones, en caso de que las dos opciones anteriores sean insuficientes.
Indicación de infiltraciones en hombro
Tendinitis bicipital
Bursitis subacromial
Tendinitis del supraespinoso
Capsulitis adhesiva
Contraindicaciones de la infiltración absolutas
- Sospecha de artritis séptica.
- Infección sistémica o infección cutánea en el lugar de la infiltración.
- Inestabilidad articular.
- Fractura intraarticular.
- Placa de psoriasis en el punto de infiltración.
- Alergia o hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados
Las contraindicaciones relativas
- Trastorno de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes (riesgo de complicaciones en pacientes en tratamiento con anticoagulante oral con INR < 4,5 es menor del 10%).
- Diabetes mellitus mal controlada.
- Hemartrosis.
- Prótesis u osteosíntesis.
- Embarazo.
- Haber realizado infiltraciones previas sin efectos beneficiosos.
- Ausencia de diagnóstico preciso
Infiltración vía posterior
Brazo en posición de reposo neutro.
Punto de entrada 1 cm por debajo del borde externo de la espina de la escápula.
Dirección de la aguja perpendicular para la infiltración intraarticular y ligeramente lateral para el manguito de los rotadores.
Aguja 40/8 (verde).
Vía lateral ( Bolsa subacromial y tendón del supraespinoso). (Figura 3)
Brazo en posición de reposo neutro.
Punto de entrada localizado por fuera y debajo del acromión.
Dirección de la aguja perpendicular, 3 cm para infiltración de la bolsa subacromial, en
su totalidad para supraespinoso.
Aguja 40/8 (verde).
- Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular)
- Jeringa de 10 ó 20 ml
- Corticoide depot:
- Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) o
- Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R)
- Anestésico local: Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor
Tendón bicipital
Brazo en abducción y ligera rotación externa.
Punto de entrada a nivel del tendón bicipital en su trayecto sobre la corredera.
Dirección de la aguja es un plano inclinado casi paralela a la piel y al tendón hasta
llegar al mismo.
Aguja 40/8 (verde).
En espera a final de mes de las respuestas del residente Lancelot espero que ordenadas y razonadas os mando lo espero les sea útil. Feliz noche.