Contexto clínico :Paciente que acude por dolor abdominal en flanco derecho, Fosa iliaca e hipogastrio desde ayer de carácter discontinuo o al menos así lo refería el paciente, había presentado una deposición diarreica. también refería molestias al orinar estranguria y micción frecuente.
EXPLORACIÓN FÍSICA: abdomen globuloso , (síndrome metabólico y diabetes) depresible, sin masas ni visceromegalias, sin signos de irritación peritoneo, doloroso a la palpación del FID e hipogastrio, Blumberg negativo , Murphy negativo dolor difuso no aumentaba a la palpación profunda, puño percusión negativa
CONSTANTES VITALES: TA 127/76. sin fiebre
Tira urinaria leucocitaria 3 cruces y hematuria tres cruces.
Se orienta de forma inicial cómo cuadro de posibles infección urinaria.
Las tiras reactivas de orina o tiras leucocito-esterasas constituyen un método rápido para la detección de bacteriuria o piuria. La presencia de leucocituria tiene una sensibilidad entre el 68 y el 98%, y una especificidad entre el 92 y el 100%. La presencia de nitritos, una sensibilidad del 3 al 8%, una especificidad entre el 92 y el 100% y un valor predictivo positivo (VPP) entre el 90 y el 100%. Si ambas son positivas, la sensibilidad aumenta al 90% y la especificidad al 98%, con un grado de evidencia B.
En otros trabajos especifica, la positividad de ambos tests es muy sugestiva de ITU (sensibilidad 93%, especificidad 72%).
Existe un 25% de casos que pueden tener ITU pese a que concurra ausencia de nitritos y leucocitos en la tira de leucocitoesterasa, y en un 50% de los pacientes en los que exista leucocituria sin nitritos (Deville WL, et al., 2004). Pueden existir falsos negativos para nitritos por carencia de nitratos en la dieta, por toma de diuréticos, o porque el microorganismo no produzca nitritos (S. saprophyticus, Enterococcus spp, Pseudomonas spp)
El dolor en FID obliga a una valoración fluida, dado que puede evolucionar a un cuadro de peritonitis aguda. Los síntomas de dolor abdominal en fosa iliaca derecha, asociado a nauseas, anorexia y emesis, con fiebre o no, más hallazgos de rebote al examen físico, sugieren el diagnóstico presuntivo o sospecha de apendicitis aguda. Es una de las causas más frecuentes de la consulta al cirujano en urgencias.
Las formas clínicas atípicas de presentación de una apendicitis dificultan el diagnóstico, lo que determina un retraso en el mismo y un mayor porcentaje de complicaciones abdominales. Dichas formas atípicas pueden venir determinadas por las características del paciente (ancianos, niños, embarazadas), la situación anatómica del apéndice o del ciego (malrotación, descenso parcial), las adherencias en relación con cirugías previas, etc. La localización subhepática fue descrita por primera vez por King en 1955.
El enfoque una vez realizada la primera valoración, será determinar si este proceso es subsidiario de:
- Intervención inmediata.
- Optimización del paciente y cirugía en horas.
- Ingreso en observación.
- Tratamiento conservador.
- Alta domiciliaria con observación domiciliaria.
En el cuadrante inferior derecho abdominal se sitúan : ciego-apéndice íleon; ovario y trompa derecha; y uréter derecho. Por lo tanto cualquier patología de estas vísceras, puede debutar con dolor en FID ( fosa iliaca derecha)
Entre ellas destacaremos:
- Apendicitis aguda, ileítis terminal y perforación de ciego.
- Quiste ovárico complicado, rotura folicular, salpingitis aguda y embarazo ectópico.
- Cálculo ureteral, pielonefritis e hidronefrosis.
- Adenitis mesentérica. • Divertículo de Meckel.
La apendicitis retro-cecal-retro-colónica (20-75%) , apéndice, siendo la ubicación retro-cecal la más frecuente en un 65,28%, seguida de pélvica en un 31,02%, sub-cecal en un 2,26% pre-ileal en un 1% y la menos frecuente la post-ileal en un 0,4% . La retro-cecal cursa con dolor en flanco derecho, signos de inflamación. Por la protección del ciego suprayacente no suele haber rigidez muscular ni dolor a la palpación profunda, (apéndice silente ). Puede haber síntomas urinarios por irritación del uréter.
El psoas puede estar irritado originando flexión de cadera y aumento del dolor con la extensión (signo estiramiento del psoas), Para obtener este signo se le pide al paciente que se coloque en decubito lateral izquierdo. Se debe buscar que el paciente se encuentre relajado y con ambas piernas estiradas. El examinador lentamente deberá hacer extensión del miembro inferior derecho. La prueba se considera positiva si durante la maniobra se produce dolor en Fosa Iliaca Derecha. Esta prueba es sensible sobre todo en Apendicitis en posición Retro-cecal además de los propios signos de apendicitis aguda típica (50%).
Por la proximidad con el uréter, puede dar síntomas urinarios (la patología urológica no da signos de irritación peritoneal). Se asocia con apéndice supurativo, con más frecuencia causa complicaciones. En la apendicitis retro-cecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompañarse de contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio.Sin embargo, la patología
urológica no da signos de irritación peritoneal; aunque el apéndice sea retrocecal
siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apéndice retrocecal tiende a
localizarse y a formar un absceso en ese sitio, que es el que origina los signos del
psoas y del obturador. En la historia clínica es posible definir los antecedentes
que harán pensar en apendicitis aguda y en el examen físico los signos del psoas y
del obturador, además de los propios de la apendicitis aguda.
El dolor y sus cambios algunos autores contemporáneos consignan que el dolor puede aminorar de manera temporal cuando ocurre la perforación del apéndice, pero no hablan de que desaparezca Así también que según sea la posición del apéndice y en particular si ésta es retro-cecal u “oculto” puede variar la ubicación o la intensidad del dolor al examen. Por otra parte son más los que indican que cuando el dolor es intermitente o está ausente se debe dudar del diagnóstico. En los casos que se presentan el problema no es que el dolor sea leve, disminuya su intensidad o se le ubique en otra área del abdomen, sino que, habiendo estado el dolor presente, abruptamente deja de estarlo.
La práctica de una ecografía abdominal para diagnosticar los casos de diagnóstico difícil en algunos casos . Algunos autores han conseguido resultados llamativos con esta técnica, alcanzando sensibilidades de hasta el 90% y especificidades de hasta el 100 % . El principal problema de esta técnica es que es muy dependiente de la experiencia de la persona que la lleva a cabo. Una tasa de falsos negativos que puede llegar al 20% puede ser desafortunada e incluso fatal, si se confía en exceso en los hallazgos ecográficos.
La tomografía computadorizada en el diagnóstico de la apendicitis aguda, que será de especial utilidad en los casos de abscesos o flemones y en los enfermos obesos en los que la ecografía tiene menos valor y la propia palpación es más dificultosa.
En el diagnostico ecográfico se valora la presencia de la imagen tubular inmóvil y no compresible localizada en la fosa iliaca derecha y que al corte transversal presenta aspecto de diana con diámetro máximo mayor o igual a 6mm o con espesor de su pared mayor a 2mm. Se considera un estudio ecográfico negativo no visualizar el apéndice, que este fuera normal o que se observara otra patología no apendicular.
Diámetro transverso mayor de 6 mm: Este es uno de los signos ecograficos mas sensibles (98%). Sin embargo, se debe tener cautela con este hallazgo ecografico. Aproximadamente el 23% de las personas sanas pueden tener un diámetro transverso mayor a los 6 mm. (Varios autores recomiendan considerar todo diámetro transverso entre los 6 y 9 mm como “Indeterminado” y apoyar el diagnostico con otros signos o hallazgos en la Ecografia.
Apéndice no compresible: Como ya mencionamos antes, el Apéndice normal es móvil y compresible. La falta de compresión del Apéndice o la forma circular constante del Apéndice en los cortes axiales con plena compresión de la Ecografia es uno de los hallazgos o criterios ecograficos mas claros para considerar el diagnostico de Apendicitis Aguda
Cambios inflamatorios en la grasa: Como se menciono la grasa circundante del Apéndice normal debe ser homogénea. El aumento en la ecogenicidad de la grasa circundante asociada a la falta de deformación a la compresión es uno de los criterios ecograficos de Apendicitis Aguda.
Presencia de Apendicolitos: Al igual que con la Radiografía, los Apendicolitos son un hallazgo patognomonico de Apendicitis Aguda. Sin embargo, solo se reconocen en el 30% de los casos.
Los tres signos 3 signos ecograficos característicos de la perforación apendicular. La presencia de un Apendicolito extraluminal o extra-apendicular. La colección de liquido peri-apendicular y la irregularidad de la pared del Apéndice.
Hemograma completo
Examen General de Orina
Porteina C Reactiva
Amilasa y Lipasa (Si hay duda en el diagnostico o se sospecha de Peritonitis.)
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