PÓSTER PRESENTADO EN SEMERGEN, GRANADA 2017

Paciente mujer de 38 años, enfermera, con antecedentes familiares de primer grado con hipotiroidismo auto-inmune que solicitó en su hospital una analítica con anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina. La paciente por su acceso fácil al laboratorio solicitó una analítica por sus antecedentes personales .

Una analítica con anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina. En el laboratorio se realizó por error determinación de tiroglubina, apareciendo en los resultados una alteración de ésta y normalidad del resto de los parámetros. Por ello la paciente acude a nuestra consulta. No refiere síntomas de alteración en glándula tiroidea

Exploración no se aprecian signos de alteración tiroidea. A la palpación del tiroides, se aprecia aumento del lóbulo tiroideo derecho.

La glándula tiroides de una persona adulta sana es incorrecto:

1. Se encuentra situada en la base del cuello, por su parte central, delante de la laringe y justo debajo de la nuez. Consta de dos lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por una porción central llamada istmo, y cada lóbulo -cada ala de la mariposa-, está situado a un lado de la tráquea.
2. Las dimensiones (anchura, grosor y altura) de cada lóbulo son aproximadamente 2-2,5 cm, 2-2,5 cm y 4 cm respectivamente en sus diámetros máximos
3. Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que experimentan la laringe y la tráquea
4. Está bastante vasculatizado y aumenta cuando existen fenómenos inflamatorios

La forma de presentación más frecuente del nódulo tiroideo es como:

1. Bulto en el cuello
2. Molestias al tragar
3. Incidentaloma
4. Disnea
5. Tos
6. Hipotiroidismo

El dolor local en un paciente con un nódulo tiroideo:

1. Indica que nódulo es de pronóstico benigno
2. No ocurre nunca
3. puede ser secundario a una hemorragia intra-nodular
4. Se asocia a hipotiroidismo
5. Ninguna de las anteriores es cierta

Los nódulos tiroideos son malignos:

1. Sólo cuando son nódulos únicos
2. En 50 % de los casos
3. En más de un 15 % de los casos
4. En un 5 % de los casos
5. Sólo si producen clínica local o sistemática

Los nódulos menores o iguales a 10 mm no presentan criterios de punción:

1. Cuando presenten características ecográficas sospechosas.
2. Estará indicada la PAAF a los nódulos menores de 10 mm si presentan alguna característica eco gráfica sospechosa y además el paciente presenta antecedentes personales o familiares en primer grado de carcinoma tiroideo.
3. Se considerará indicada la punción en nódulos menores de 10 mm si existe
   extensión extra-tiroidea o sospecha de enfermedad a distancia.
4. Los nódulos menores o iguales a 10 mm que presenten alguna característica eco gráfica sospechosa y no hayan sido puncionados tienen indicación de seguimiento eco gráfico para asegurar la estabilidad de tamaño.

En un nódulo espongiforme

1. La probabilidad de malignidad en un nódulo espongiforme es tan baja
2. No se recomienda realizar PAAF excepto en casos de nódulos grandes,
3. En este caso las PAAFs no valora-bles no nos hacen posible un diagnóstico cito-lógico, o sería razonable la observación posterior puesto que la probabilidad de malignidad pre-prueba era y sigue siendo muy baja.
4. Todas son correctas.

En los siguientes casos se realizará una eco grafía de control 1-2 años después de la
eco grafía inicial excepto:

1. Nódulos menores de 10 mm que se hayan descrito como “sospechosos” en
   eco-grafía.
2. – Nódulos mayores de 10 mm, independientemente de que se les haya realizado
   o no PAAF, e incluidos los que la PAAF haya resultado benigna.
3. Cualquier nódulo que el clínico considere que ha modificado de forma
   significativa su tamaño a la palpación o su síntomas.
4. En la eco grafía de control de valorará cualquier cambio en las características del
   nódulo, y principalmente si ha existido o no un aumento significativo de tamaño. Se
   considerará aumento significativo de tamaño si el nódulo ha aumentado en más de un 20% su diámetro máximo o en más de un 50% su volumen.
5. Todas son indicaciones de seguimiento.

Sobre los criterios de malignidad de nódulos :

1. Los criterios clínicos y eco gráficos para selección de nódulos para punción
   no pueden detectar la totalidad de los cánceres tiroideos.
2. Se considera que menos de un 1-2% de los cánceres tiroideos significativos pueden no ser detectados inicialmente con
   estas indicaciones.
3. La PAAF ( punción aspiración aguja fina ) también tiene falsos positivos y negativos que se calcula pueden estar alrededor del 5% en ambos casos.
4. Estos márgenes de fiabilidad se consideran aceptables por la comunidad clínica para esta patología.
5. Todas son ciertas

¿Para evaluar la estructura anatómica de los nódulos tiroideos que prueba es la indicada?

Para el examen tiroideo en pacientes debemos utilizar:

1. Sonda lineal.
2. Sonda de baja frecuencia.
3. Sonda convex y de baja frecuencia.
4. Sonda intra-cavitaria.
5. Sonda especial

¿Se debe solicitar de forma rutinaria una eco-grafía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea?

¿Cuales son las indicaciones de esta prueba?

Sobre la eco grafía tiroidea es falsa:

1. Los lóbulos tiroideos y cualquier estructura sospechosa han de ser examinados en dos ejes; axial y longitudinal.
2. Las estructuras vasculares han de valorarse siempre con Doppler color, pues permite diferenciarlas de estructuras quísticas y también demuestra el patrón vascular de los nódulos
3. El patrón vascular no sirve para discriminar entre un aspecto benigno y maligno.

Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo benigno excepto:

1. Iso ecoico o ligeramente hiper-ecogénico relativo al tejido tiroideo circundante
2. Rodeado por un halo hipo-ecogénico o con focos hiper-ecogénicos brillantes (que indican la existencia de coloide cristalizado en su interior, en “cola de cometa”)
3. Consistencia espongiforme/en panal de abeja, con espacios micro-quísticos hipo-ecoicos
4. Los que presentan calcificaciones en anillo
5. Los que presentan vascularización central con el Doppler color

Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo maligno escepto:

1. Nódulos son frecuentemente isoecoicos
2. Diámetro transverso menor que su diámetro antero-posterior (“más alto que ancho”),
3. Presencia de microcalcificaciones o calcificaciones groseras
4. Márgenes y forma irregular
5. La vascularización desorganizada intra-nódulo.

Las características ecográficas en el abordaje de un nódulo tiroideo, junto a los datos clínicos, son elementos fundamentales al momento de tomar decisiones de diagnóstico o terapéuticas.

¿Conoces alguna clasificación de rasgos clínicos que nos oriente sobre la posible malignidad y clasificación eco gráfica ?

Qué condición no determina la necesidad de una nueva PAAF en un nódulo tiroideo benigno?:

1. Aumento de más del 50% del volumen
2. Un 20% de incremento en al menos dos diámetros.
3. Un cambio en la eco-estructura con criterios de malignidad del nódulo
4. La aparición de nuevos síntomas que sean atribuidos al mismo
5. Un tiempo de evolución menor de 5 años

Vandershueren-Lodeweyckx, M. Pruebas defunción tiroidea en diagnóstico endocrinológico funcional en niños y adolescentes. Ranke M. B. 1993. 43-69.

– Burman KD, Wartofsky L. CLINICAL PRACTICE. Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2347-56. – Keh SM, El-Shunnar SK.

Incidence of malignancy in solitary thyroid nodules. J Laryngol Otol. 2015 Jul;129(7):677-81.