
” Este texto va dedicado a nuestro residente ” John Blacksad“, que ya me ha dicho que no lo va a leer, porque el muy sinvergüenza se ha ido al Caribe con otros más sinvergüenzas a privar y sobre todo a bucear si mi ”
Contexto :Paciente de 36 años que acude por que se nota un nódulo en mama izquierda desde hace cuatro meses.Hermana con cáncer de mama, pendiente de estudio genético.
Exploración: nódulo en cuadrant\ne inferior de consistencia dura, no adherido a planos profundos, no se palpan adenopatías.
Que se debe evaluar en ecografia de mama:
– PATRÓN ECOGRÁFICO: describe la composición de la mama:
– homogénea grasa
– homogénea fibroglandular
– heterogénea
MASA: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones.
Se valorará:
– morfología: ovalada, redonda, redonda en caso de lesione aspecto maligno, como ocurre también en las adenoideas el eje es importante, las de aspecto benigno son fusiformes y se aprecia el ileo.
– orientación respecto a la piel: paralela o no paralela
– margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) como en este caso lobulado dato de malignidad
– interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular
– patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico.
– signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo ( en caso de quistes), sombra ( presencia de calcificaciones )o patrón combinado.
– características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.
CALCIFICACIONES:
– macrocalcificaciones (> 5 mm)
– microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa

Hallazgos de ecografia realizada en la misma consulta : imagen muy hipoecogenica , de bordes irregulares con refuerzo acústico posterior, ubicado mama izquierda sin adenopatías evidenciables en la eco.
Características ecográficas de las imágenes de ecografía :

En este caso los tres criterios de posible malignidad observados, junto con sombras posterior que hacen sospechar son:
Nódulo marcadamente hipoecoico
Cambios en la morfología: irregular.
Cambios en el margen: mal definidos.
Cambios en la orientación: eje no paralelo.
Cambios en el tamaño si ya era conocido el nódulo : más de un 20-25% de aumento del tamaño original en el plano perpendicular
A la paciente se le solicita una ecografia y mamografïa urgente.
Un error puede ser el uso de una ganancia inadecuado y confundir un nódulo hipoecoico con una imagen anecoica sugerente de quiste.
Tras la ecografia que confirmaba la exploración, con características ecográficas de malignidad, la residente le preguntó porque había tardado tanto en consultar.
La respuesta: fue que tenía miedo de que le diagnosticaran lo mismo que a su hermana.
Debemos recordar que la clínica junto con las exportaciones complementarias realizadas por el radiologo experto sólo sugieren la necesidad de una biopsia para realizar el diagnóstico.
No es útil recriminar a un paciente sobre actitudes anteriores que ahora ya no se pueden modificar. Porque sin darnos cuenta podemos realizar un señalamiento, que la paciente interpreta como un posible diagnóstico de certeza sobre la malignidad. La consecuencia es que puede generar ansiedad hasta la confirmación.
En atención primaria lo que pretendemos es orientar de manera adecuada al paciente y garantizar la prioridad de las pruebas.
La indicación de mamografía en la prevención está clara:

La indicación de solicitud de mamografía ante la presencia de síntomas depende del sistema de organización, y esté a su vez de los recursos de cada área.
Ponemos un ejemplo regulado, que no es el caso en nuestra área :

2018 CRITERIOS DE ACTUACIÓN PARA EL CRIBADO, DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA GOBIERNO de CANTABRIA CONSEJERÍA DE SANIDAD Page 2. 2 GRUPO DE TRABAJO: Coordinación metodológica: Susana Fernández …
Le indicamos a la paciente que si no la avisaban en dos semanas acudiera a consulta de nuevo .
Fué intervenida a las cuatro semanas de carcinoma de mama.
Anatomía patológica :

Otras imágenes que se pueden identificar en la ecografia clínica son los quistes.

Los quistes se pueden comprimir excepto en casos de tensión interna, y no tienen señales de dopler internos y los vasos circulan alrededor de forma armoniosa.
Además los médicos de familia podemos citar a la paciente normalmente a los 7 días una semana de la menstruación y vemos si la lesión es menor o si se ha estabilizado o crece.
La ecografía nos orienta para la indicación de la derivación junto con la clínica, preferente o urgente
La patología de mama muy diversa:

Para lograr evaluar las pruebas complementarias con una eficacia y calidad adecuada es preciso un radiologo especialista en mama que evite la realización de biopsias innecesarias.
Pero entonces para que realizar ecografia clínica un médico de familia?.. , encima con un presets de musculo esquelético.
Aunque mi experiencia es pobre en ecografia de mama, unas 25 pruebas. Las cuatro sospechas de cáncer de mama se han confirmado, y también la sospecha de imágenes sugerentes de quistes simples.
Pero pienso que el uso en primaria debería restringirse a garantizar la asistencia adecuada precoz y de la rapidez del circuito de derivación, cuando junto con la clínica aparecen hallazgos claros cómo éste caso.
Y sabiendo, que los intervalos para la realización de pruebas, no se ajustan a la tabla de siete días para prioridad de sospecha de alto riesgo o de un mes, para prioridad de mediano riesgo ( dos), como muestra la tabla ejemplo.
Por lo tanto tenemos varios escenarios:
_cuando la clínica me indica un alto riesgo de sospecha y no dispongo ecografia.
_ cuando la clínica me indica alto riesgo junto con una ecografia clínica sugerente de imagen con criterios de malignidad.
._Por último Clínica de moderado riesgo con ecografia sugerente de imágenes con criterios de malignidad.
En éstos casos en nuestra área por la demora debemos solicitar mamografía o ecografia urgente según la edad de la paciente .
Todos hemos caido en la prioridad de la derivación por presión ante la incertidumbre, y ” el que esté libre de pecado que arroje la primera piedra….
Sabemos que existen diversas investigaciones que muestran cómo el diagnóstico del cáncer de mama genera un impacto capaz de desestructurar al paciente, si no elabora una respuesta de afrontamiento adecuada desde el inicio. (Rebolledo et al , 2006).
La paciente sabe que el cáncer de mama podría, en algunos casos, traer consigo una sensación de invalidez o mutilación, en menos la muerte.
Por eso ante la sola presencia de un nódulo en la mama se genera respuesta innecesarias de ansiedad.
Una adecuada información basada en lo que en realidad le va a aportan cada prueba en el diagnóstico.
Y explicar que los motivos por los que se realiza la ecografia en primaria son: el apoyo a la evaluación clínica y para adecuar la prioridad de la derivación. No debemos olvidar esto si se quiere mejorar la incertidumbre y no al contrario.
Debemos informar al paciente que la clínica junto con la mamografía y la ecografía sólo proporcionan un diagnóstico inicial de sospecha de neoplasia y para confirmar el diagnóstico de certeza es preciso hacer una biopsia de la zona.
Es el radiológo experto con la ecografia radial es quien valorara la necesidad de biopsia.