En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Hace tiempo publiqué un poema sobre la inspiración, yo que “tengo de poeta la gracia que no me quiso dar el cielo”. Pero la palabra poética es algo molecular, profundo e interior que me arrastra y me impele a atrapar las migajas de belleza que me da la vida, con más o menos acierto, porque me siento carne y verso.
“me arrastra con fuerza tus raíces”, “me llama tu cauce” (Maria José Guillén Montiel ).
Gracias a mi amigo Enrique María Luís por sus fotos. Creo que él, cómo un gran apasionado, diría si se le preguntará si Dios existe, emulando a otro gran entomólogo, no sé si Dios existe, pero le aseguro que si existe es un gran aficionado a las mariposas.
A veces las mariposas
pasan por mi lado
yo siempre ocupada
nunca las miro
Estoy anclada en lo urgente
mi casa, mi trabajo, mis hijos.
Pero a veces
cuando ellas quieren
o yo puedo
vienen y me rozan
Y siento en el destello
de su fugaz latido
su levedad
como una promesa,
su brevedad
como un largo suspiro
A veces las mariposas
pasan por mi lado
y el ritual de la vida
parece dormido
pero añoro el silencio
que me hace más íntima.
Cecilia Guillén Montiel.
“Hay una unión de las células imaginativas que están revelando un mundo distinto, una transformación, una metamorfosis”.
El poeta uruguayo, Mario Benedetti, escribió: “¿Qué pasaría si un día cuando nos despertásemos nos diéramos cuenta que somos mayoría? Yo digo que las células imaginativas dominarían y harían emerger la mariposa de un mundo de apariencia de gusano”.
En relación a los casos públicados son casos han sido diagnosticados por la autora de éste bloc en primaria. Los casos que ha diagnósticado otros se publican con su permiso y se explícita. Aunque están enviandos a los congreso, el publicarlos aquí es con un fin didáctico para los residentes de mi departamento de salud. Después del trabajo sólo espero que a alguien Le resulte útil.
CONGRESO:
40º CONGRESO NACIONAL SEMERGEN PALMA 2018
Título de la Comunicación:
CÓLICO NEFRÍTICO MENSUAL
Autor Principal: Marta Flores Marcos Coautor 1: María del Mar Díaz García Coautor 2: Eric Francisco Nortes Cañizares, Cecilia Guillén.
CÓLICO NEFRÍTICO MENSUAL
Descripción del caso
Mujer de 34 años que acude a Urgencias del Centro de Salud por dolor en región lumbar, que según refiere en la amnanesis le repite con una frecuencia de una vez al mes. Refiere que está ya preocupada porque se repite. Además habían realizado una ecografia en la que se apreciaba hidronefrosis leve.
En la exploración destaca PPR izquierda positiva.
Se realiza tira urinaria siendo esta normal.
Orientación diagnóstica
Dadas las características de la temporalidad de los síntomas que presenta la paciente , se sospechó la existencia de patología ginecológica concomitante.
Diagnóstico diferencial
• Cólico nefrítico
• Pancreatitis aguda
• Lumbalgia mecánica.
Pero si atendemos a todas las causas de disuria :
Se decide realizar ecografía a nivel abdominal en el propio centro de salud,
donde se evidencia formación en anejo izquierdo de unos 2,5 y en zona posterior una imagen hipoecoica de 7.9 cm de diámetro, por lo que es derivado a Urgencias hospitalarias de Ginecología para realizar eco vaginal ante la sospecha de dolor lumbar cólico por obstrucción externa del uréter, debido a un endometrioma.
La paciente no refería antecedentes médicos personales de relevancia, salvo una cesárea electiva por feto de FIV.
Exploración y pruebas complementarias
Anatomía Patológica: El anejo derecho lleva trompa de 5×0,7 cm y ovario quístico de 7×5,5 cm. El anejo izquierdo lleva trompa de 4×0,3 cm y ovario de 5,5×3 cm. Micro: no consta Eco TV: útero en anteflexión, lateralizado, endometrio engrosado de 9 mm; en Douglas formación de 8 x 6 cms y adyacente a éste se evidencia otra formación 2,5 cms que puede corresponder a OI, ambos compatibles con endometrioma. Escasa lámina de líquido libre en Douglas.
La historia clínica completa además de ser un registro con implicaciones legales, sirve docencia, investigación, evaluación de calidad y gestión de recursos. Pero su función fundamental es obtener los elementos necesarios para el razonamiento clínico. Un error común del paciente es no relatar antecedentes relevantes al no asociar una patología con la actual. Esto es debido a que el paciente también realiza un razonamiento con respecto a su patología actual, su falta de conocimiento respecto a la medicina, hace que aquellas enfermedades que atribuye a otros órganos sin relación, las omita.
Hemos visto anteriormente un ejemplo en el paciente erróneamente diagnósticado de neumonia que no había referido el aumento de inflación de su pierna con varices, luego tenía un trombo embolismo pulmonar. En éste caso la paciente se le preguntó al ver la imagen sugerente de endometriosis de la ecografía, si había tenido antecedentes de endometriosis, su respuesta fué : eso ya me lo lleva el ginecólogo, yo vengo por los cálculos en el riñón.
El profesional debería realizar una adecuada anamnesis porque :
Se puede decir calidad de la atención que un paciente recibe es directamente proporcional a la calidad del expediente clínico de dicho paciente. La doctora Elena me diría vecina escribe más (obras son amores y no buenas razones) , porque no sólo importa lo qué tú sabes del paciente, sino que para garantizar la continuidad de asistencia entre los compañeros y otros niveles de asistencia es fundamental el registro. En nuestro caso la aparición de los síntomas mensuales, junto con antecedentes podrían haber puesto sobre la pista del diagnóstico.
La sistematización y el orden del interrogatorio tienen una importancia capital en el estudio de los pacientes. La sistemática hace que uno no se salte cosas importantes, tanto en la anamnesis como en la exploración.
Esto es extensivo a la ecografia, corte que no hagas imagen que no ves.
Aunque es difícil en algunos contextos clínicos como el de urgencia, por la falta de conocimiento del paciente y la presión asistencial. Tener en cuenta la realización de una entrevista clínica consiguiendo preservar unas elementales normas de cortesía, empatía, atención, discreción y paciencia profesional, así como la tranquilidad y seguridad con cada uno de los pacientes, garantiza un ambiente idóneo para que el paciente se pueda comunicar de forma adecuada.
La utilidad de la ecografía en la Consulta de Atención Primaria o en atención continuada permite enfocar y orientar de una manera mucho más precisa las patologías de los pacientes. Es una técnica barata, y fácil de realizar que evita derivaciones innecesarias y disminuyendo las listas de espera, sobre todo de ecografía a nivel abdominal.
Ecografía abdominal: precisa de la vejiga replecionada como ventana acústica. Se utilizan sondas convexas multifrecuencia, adaptadas a la edad y características de la paciente.
Entidad en la que aparece endometrio ectópico de forma localizada o difusa. Suele cursar con dolor en cada menstruación por descamación del tejido endometrial ectópico y esterilidad.
La endometriosis focal ovárica se denomina endomerioma o quiste de chocolate . En las pruebas de imagen se pueden ver: lesión quística uni o multilocular, a veces compleja, con ecos de baja intensidad en su interior y/o niveles líquido-líquido, sin señal Doppler. Algunos son quistes anecoicos o contienen focos de calcio. Cuando cronifican pueden semejar lesiones sólidas.
Bibliografía
• Endometriosis-associated Ovarian Cancer is a Subset With a More Favorable Outcome and Distinct Clinical-pathologic Characteristics. Bassiouny D1, El-Baz MA, Gamil TM, Shams N, Ismiil N, Dubé V, Han G, Cesari M, Lu FI, Slodkowska E, Chiu HF, Naeim M, Li N, Nofech-Mozes S, Khalifa MA. Int J Gynecol Pathol. 2018 Jul 27. • High postoperative fertility rate following surgical management of colorectal endometriosis. Roman H1, Chanavaz-Lacheray I1, Ballester M2,3,4, Bendifallah S2,3,4, Touleimat S1, Tuech JJ5, Farella M1, Merlot B6. Hum Reprod. 2018 Jul 25.
Sociedad Valenciana de Familia y Comunitaria.
Palabras clave
ENDOMETRIOMA, ECOGRAFÍA
Esté artículo está publicado en la revista del colegio de médicos de Alicante, lo pongo en bloc para aquellos que no son médicos y no han tenido acceso, aunque reconozco que no es de lectura sencilla, algunas amigas no lo han digerido . Quien lo han leído o le resulte tedioso que se deleite con las fotos de Gaspar. Quien lo quiera leer que le de arriba al redondel para actualizar se ha cargado mal varias veces.
Esa dicotomía conceptual que se personaliza en Orihuela entre el sentimiento del paisaje urbano y natural , “acrisola una fuerza telúrica” y una profunda huella espiritual, pues además de su riqueza natural, su desarrollo cultural ha estado firmemente ligado a una religiosidad histórica, y conforma una ciudad donde tradición, religiosidad y la belleza artística se materializada en todo su entorno urbano y sus gentes.
Este entorno tradicionalmente bello, es consustancial y complementario en nuestra tierra y dan lugar a un “rayo” de creatividad inaudita, no sólo como expresión de “ gran materia” sino como expresión de “gran espiritualidad” que se armoniza y se refleja en el tiempo, en cada uno de sus espacios y sus escritores.
Y aunque “ cualquier paisaje es un estado del alma”…son muchos los estudiosos de la historia de Orihuela o de sus artistas, que reflejan esta teoría sobre la influencia singular por sus características históricas y geográficas en el desarrollo de vocaciones literarias.
La ciudad y su entorno se incrusta en las retinas y su legado cultural baña las neuronas de los hombres sensibles, dando lugar una “alta densidad de cota literaria”,desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo, difícil de explicar por número poblacional.
Desde mi perspectiva inocente y profana, intento penetrar “ al fondo de la tierra”,a las raíces de esa higuera, a los cimientos de esos monumentos que “Don Magín distinguía desde la altura”, con la convicción de que la realidad se puede explicar con metáforas, pero que no es una metáfora. Y como persona de formación científica tengo que afirmar que la realidad existe, pero la realidad es una realidad pensada. Usando las palabras de Borges : “conocer es reconocer, pero es preciso haber conocido para reconocer, pero conocer es reconocer…” Si aplicamos el tiempo a este concepto, el conocimiento, es decir, la formación en el concepto, nos lleva a reconocer; el reconocimiento nos lleva a conocer; la evaluación del reconocimiento a la luz del conocimiento nos acerca a la verdad, según la evidencia del tiempo que nos toca vivir.
Por lo tanto no solo importa la sensibilidad del hombre, sino la percepción: y esta depende del conocimiento, que a su vez depende de “ las fuentes físicas, o artificiales de donde haya bebido”.
Tampoco podemos desligar el lenguaje de la cultura, como no podemos desprender la piel de las viseras internas; nuestra imagen del lenguaje es nuestra imagen del mundo, nuestra inteligencia es lingüística y nuestra cultura también lo es, y como la piel, el lenguaje nos limita, nos protege y nos relaciona y nos muestra al mundo. “Pero no solo es nuestra piel individual, sino nuestra piel social”.
Tyler define la cultura como “un todo complejo que incluye los conocimientos, las creencias, el arte, la moral, el derecho, las costumbres y todas las otras capacidades y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de la sociedad”;”la cultura es, ante todo, una adhesión afectiva, un cúmulo de creencias que tienen fuerza de verdad y que marcan, en algún sentido, cada una de nuestras actuaciones como individuos miembros de una sociedad” (Miquel Lourdes, Sans Neus, 2004). Por todo esto, conocer nuestra ciudad es conocer su memoria, y conocer su memoria es conocer su legado, la extensión de su epidermis, el lenguaje de sus gentes.
Pero para lo que pretendo expresar de forma sucinta me bastan dos autores y sus obras.
En ambos el lenguaje es esencialmente un instrumento lógico, desde la idea a la palabra, la palabra “cristalina” en Sijé, la palabra que es emoción en Miguel.
En los ensayos de Ramón Sijé se aprecia su vocación de puro rigor mental que camina hacia lo que siente propio: una identidad personal que no puede desligarse de una plena identidad espiritual, y su vida es pasto de su enorme espiritualidad. Alguien dijo de él “ … uno de los hombres más consumidos por la sed espiritual que yo he conocido.”… “Láncese la iglesia a la vida civil…a formar una conciencia espiritual colectiva y un sentido agónico del tiempo que corre”. Su profundo sentimiento religioso hacen de él un hombre fieramente espiritual que arremete contra los tibios.
En la poesía de Miguel se aprecia su vocación de puro rigor mental que camina hacia lo que siente propio: la tierra, los hombres, la mujer y la muerte. En él todo es biológico, pero sobre todo fieramente humano, y su vida es pasto de su fuerte humanidad: os doy la humanidad que mi canción presiente”. Profundiza y expresa, de forma sencilla y magistral, lo íntimo, personal y humano. Sus inquietudes sociales fueron influenciadas, no sólo por sus orígenes humildes, sino por su educación y las ideas sociales de Ramón Sije: “No tiene el cristiano derecho a su felicidad cuando la desgracia acompaña a sus semejante” . Esas raíces de humanismo cristiano luego se transformaron en humanismo secular influenciado por otros autores en Madrid y por el desarrollo de vivencias posteriores “ Quitémonos el pavo real y suficiente, la palabra con toga, la pantera de los acechos. Vamos a hablar del día, de la emoción del día. Abandonemos la solemnidad… hablaremos unidos, comprendidos sentados, de las cosas del mundo frente al hombre”. Siendo el autor en el que más se identifican vida y obra
Ambos autores estuvieron vinculados con su zona geográfica y el sentimiento del paisaje y la transcendencia de ese sentimiento junto al acervo cultural de su ciudad que como dice A . Sequeros “ No hay en ella calle sin templo, ni plaza sin convento, ni rincón sin palacio”.
Ningún hombre sensible puede escapar de la realidad que le circunda. Esa realidad que no es más que su visión del hombre en su entorno como ser biológico, cultural, social. En palabras de Ortega : “la dimensión perspectivística de la realidad no se limita a los aspectos perceptuales, como los colores, los sonidos, las figuras espaciales, alcanza también a las dimensiones más abstractas de la realidad, los valores y las propias verdades, existe una razón vital e histórica que delimita nuestro conocimiento”.
En ambos la palabra surge triunfante del concepto puro, quevedesco. Como dijo Dámaso Alonso “ Quevedo prensa pensamiento hirviente” en la lucha continua entre sus propósitos ascéticos incuestionables y sus afanes vitalistas.
La influencia en Ramón Sijé será tanto del estilo como de la España que representa el barroco. Ramón insiste en la conciencia cristiana del estado pero que debe emanar de un acuerdo entre todos, de una justicia distributiva que le lleva a un socialismo católico.
Y aunque se diga que esta influencia barroca en Miguel atiende fundamentalmente a la técnica de expresión de los maestros del siglo de oro. Miguel Hernández es poeta de la vida, del amor y de la muerte como queda plasmado en la obra de su plenitud artística: El rayo que no cesa. Llena de vitalismo natural que Miguel imprime en su poesía, siempre como reflejo de su sensibilidad y de sus pasiones. Y estos tres motivos centrales los encontramos en Quevedo de forma reiterada, para tratar de superar, poéticamente, .En ambos es importante la expresión de su verdad y su veracidad, que traspasa lo meramente doctrinario y teórico. Dostoievski se pregunta ¿ Que puede hacer un hombre honesto sino hablar de si mismo? Y por último Borges afirma: “El arte es como un espejo, que nos revela nuestra cara”. Su responsabilidad para comunicar al mundo sus ideas y vivirlas, son ejemplos de su compromiso y su valía como hombres.
Su amistad y sus influencias, y sus discordancias ideológicas, quedan reflejadas en muchas opiniones y escritos de autores refutados. Juan Ramón Jiménez escribió sobre el homenaje póstumo de Miguel a Ramón: “Todos los amigos de la poesía pura deben buscar y leer esos poemas vivos. Tienen su empaque quevedesco, es verdad, su herencia castiza. Pero la áspera belleza tremenda de su corazón arraigado rompe el paquete y se desborda, como elemental naturaleza desnuda”.
Cada uno de estos autores cara o cruz o cruz o cara , desde su ideario y en el contexto que les tocó vivir, aprendieron del gran maestro “a espolear la realidad”. Quevedo, en su época, con su lucidez implacable y humor, denunció las injusticias y decadencia de su tiempo.
Ambos son hombres con una altura intelectual y artística incuestionables y, salvando la diferencia del tiempo, con unas ideas diferentes en algunos aspectos a las mías. Y probablemente si pudiera hablar con alguno en al plano de las creencias ambos arremeterían contra mi. El uno porque yo, como decía Unamuno “Llevo muy en lo dentro de mis entrañas espirituales la agonía, la lucha, la lucha religiosa y la lucha civil” y el otro porque aunque yo me juzgue finita, sigo teniendo una esperanza infinita.
Son hombres honrados a los que admiro, que me hacen pensar y sentir, cuyo amor a la belleza, amor a la poesía en su autenticidad, y su apasionado humanismo dendrítico, no me cabe la menor duda, provienen de las huellas indelebles que en su sistema límbico ha dejado el acervo cultural de Orihuela, mi ciudad.
” Este texto va dedicado a nuestro residente ” John Blacksad“, que ya me ha dicho que no lo va a leer, porque el muy sinvergüenza se ha ido al Caribe con otros más sinvergüenzas a privar y sobre todo a bucear si mi ”
Contexto :Paciente de 36 años que acude por que se nota un nódulo en mama izquierda desde hace cuatro meses.Hermana con cáncer de mama, pendiente de estudio genético.
Exploración: nódulo en cuadrant\ne inferior de consistencia dura, no adherido a planos profundos, no se palpan adenopatías.
Que se debe evaluar en ecografia de mama:
– PATRÓN ECOGRÁFICO: describe la composición de la mama:
– homogénea grasa
– homogénea fibroglandular
– heterogénea
MASA: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones.
Se valorará:
– morfología: ovalada, redonda, redonda en caso de lesione aspecto maligno, como ocurre también en las adenoideas el eje es importante, las de aspecto benigno son fusiformes y se aprecia el ileo.
– orientación respecto a la piel: paralela o no paralela
– margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) como en este caso lobulado dato de malignidad
– interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular
– patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico.
– signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo ( en caso de quistes), sombra ( presencia de calcificaciones )o patrón combinado.
– características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.
CALCIFICACIONES:
– macrocalcificaciones (> 5 mm)
– microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa
Hallazgos de ecografia realizada en la misma consulta : imagen muy hipoecogenica , de bordes irregulares con refuerzo acústico posterior, ubicado mama izquierda sin adenopatías evidenciables en la eco.
Características ecográficas de las imágenes de ecografía :
En este caso los tres criterios de posible malignidad observados, junto con sombras posterior que hacen sospechar son:
Nódulo marcadamente hipoecoico
Cambios en la morfología: irregular.
Cambios en el margen: mal definidos.
Cambios en la orientación: eje no paralelo.
Cambios en el tamaño si ya era conocido el nódulo : más de un 20-25% de aumento del tamaño original en el plano perpendicular
A la paciente se le solicita una ecografia y mamografïa urgente.
Un error puede ser el uso de una ganancia inadecuado y confundir un nódulo hipoecoico con una imagen anecoica sugerente de quiste.
Tras la ecografia que confirmaba la exploración, con características ecográficas de malignidad, la residente le preguntó porque había tardado tanto en consultar.
La respuesta: fue que tenía miedo de que le diagnosticaran lo mismo que a su hermana.
Debemos recordar que la clínica junto con las exportaciones complementarias realizadas por el radiologo experto sólo sugieren la necesidad de una biopsia para realizar el diagnóstico.
No es útil recriminar a un paciente sobre actitudes anteriores que ahora ya no se pueden modificar. Porque sin darnos cuenta podemos realizar un señalamiento, que la paciente interpreta como un posible diagnóstico de certeza sobre la malignidad. La consecuencia es que puede generar ansiedad hasta la confirmación.
En atención primaria lo que pretendemos es orientar de manera adecuada al paciente y garantizar la prioridad de las pruebas.
La indicación de mamografía en la prevención está clara:
La indicación de solicitud de mamografía ante la presencia de síntomas depende del sistema de organización, y esté a su vez de los recursos de cada área.
Ponemos un ejemplo regulado, que no es el caso en nuestra área :
2018 CRITERIOS DE ACTUACIÓN PARA EL CRIBADO, DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA GOBIERNO de CANTABRIA CONSEJERÍA DE SANIDAD Page 2. 2 GRUPO DE TRABAJO: Coordinación metodológica: Susana Fernández …
Le indicamos a la paciente que si no la avisaban en dos semanas acudiera a consulta de nuevo .
Fué intervenida a las cuatro semanas de carcinoma de mama.
Anatomía patológica :
Otras imágenes que se pueden identificar en la ecografia clínica son los quistes.
Los quistes se pueden comprimir excepto en casos de tensión interna, y no tienen señales de dopler internos y los vasos circulan alrededor de forma armoniosa.
Además los médicos de familia podemos citar a la paciente normalmente a los 7 días una semana de la menstruación y vemos si la lesión es menor o si se ha estabilizado o crece.
La ecografía nos orienta para la indicación de la derivación junto con la clínica, preferente o urgente
La patología de mama muy diversa:
Para lograr evaluar las pruebas complementarias con una eficacia y calidad adecuada es preciso un radiologo especialista en mama que evite la realización de biopsias innecesarias.
Pero entonces para que realizar ecografia clínica un médico de familia?.. , encima con un presets de musculo esquelético.
Aunque mi experiencia es pobre en ecografia de mama, unas 25 pruebas. Las cuatro sospechas de cáncer de mama se han confirmado, y también la sospecha de imágenes sugerentes de quistes simples.
Pero pienso que el uso en primaria debería restringirse a garantizar la asistencia adecuada precoz y de la rapidez del circuito de derivación, cuando junto con la clínica aparecen hallazgos claros cómo éste caso.
Y sabiendo, que los intervalos para la realización de pruebas, no se ajustan a la tabla de siete días para prioridad de sospecha de alto riesgo o de un mes, para prioridad de mediano riesgo ( dos), como muestra la tabla ejemplo.
Por lo tanto tenemos varios escenarios:
_cuando la clínica me indica un alto riesgo de sospecha y no dispongo ecografia.
_ cuando la clínica me indica alto riesgo junto con una ecografia clínica sugerente de imagen con criterios de malignidad.
._Por último Clínica de moderado riesgo con ecografia sugerente de imágenes con criterios de malignidad.
En éstos casos en nuestra área por la demora debemos solicitar mamografía o ecografia urgente según la edad de la paciente .
Todos hemos caido en la prioridad de la derivación por presión ante la incertidumbre, y ” el que esté libre de pecado que arroje la primera piedra….
Sabemos que existen diversas investigaciones que muestran cómo el diagnóstico del cáncer de mama genera un impacto capaz de desestructurar al paciente, si no elabora una respuesta de afrontamiento adecuada desde el inicio. (Rebolledo et al , 2006).
La paciente sabe que el cáncer de mama podría, en algunos casos, traer consigo una sensación de invalidez o mutilación, en menos la muerte.
Por eso ante la sola presencia de un nódulo en la mama se genera respuesta innecesarias de ansiedad.
Una adecuada información basada en lo que en realidad le va a aportan cada prueba en el diagnóstico.
Y explicar que los motivos por los que se realiza la ecografia en primaria son: el apoyo a la evaluación clínica y para adecuar la prioridad de la derivación. No debemos olvidar esto si se quiere mejorar la incertidumbre y no al contrario.
Debemos informar al paciente que la clínica junto con la mamografía y la ecografía sólo proporcionan un diagnóstico inicial de sospecha de neoplasia y para confirmar el diagnóstico de certeza es preciso hacer una biopsia de la zona.
Es el radiológo experto con la ecografia radial es quien valorara la necesidad de biopsia.
Autores: Itziar María Bernabeu González de la Higuera, Mariya Ovsepyan, María Inmaculada Salinas Pérez, Cecilia Guillén Montiel
Centro de trabajo: Centro de Salud Álvarez de la Riva – Orihuela II, departamento de salud 21, Orihuela (Alicante)
Descripción del caso
Varón, 53 años. Acude al Centro de Salud por presentar dolor abdominal. Traumatismo torácico veinte días antes y diagnosticado de contusión costal. Refiere dolor tipo cólico focalizado en hipocondrio izquierdo, varía con los movimientos, no irradiado, no cede con analgésicos.
Estable clínicamente.
Dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin otros hallazgos.
Las causas de dolor en hipocondrio izquierdo son: Ruptura o infarto esplénico, pancreatitis y pseudoquistes pancreáticos, isquemia del ángulo esplénico del colon, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
Debido a los antecedentes de traumatismo se decide realizar una ecografia.
Se realiza ecografía clínica en consulta de Atención Primaria.
Ecografía:
La ecografía trans-abdominal es el estudio por imagen inicial en la mayoría de las ocasiones y requiere proyecciones longitudinales y coronales (disposición de la sonda especialmente útil para la valoración en pacientes con dificultad para la movilización) para la visualización del bazo, cuyo polo superior se presenta con dificultad al radiólogo de forma constante.
Técnica accesible, inocua y barata
Complementa la exploración física: ayudar a orientar el diagnóstico
Descartar patología grave
Operador-dependiente: aprendizaje.
Imagen anecoica de paredes gruesas y morfología ovalada en polo inferior de bazo sugerente, dentro del contexto clínico, de hematoma.
Los cuatros de diagnóstico están sacados de la bibliografía que consta abajo de la seram 2014.
El diagnóstico diferencial de lesiones anecoicas son:
Los abscesos aparecen como colecciones únicas o múltiples de baja densidad, con paredes gruesas y mal definidas. La ecografía muestra ecos en su interior por la presencia de detritus. Puede contener gas o niveles hidroaéreos. Con frecuencia se asocia a colecciones líquidas periesplénicas y a derrame pleural izquierdo.
El bazo es el órgano sólido intraperitoneal que se lesiona con mayor frecuencia en traumas no penetrantes. La TCMD es muy importante para detectar y graduar las lesiones esplénicas. La fase venosa es útil para demostrar el traumatismo esplénico, pudiendo realizarse una fase tardía (de hasta 5 minutos de retraso) para valorar sangrado activo.
Pseudo aneurismas
Los pseudoaneurismas surgen como consecuencia de una disrupción en la continuidad de la pared arterial, secundaria a procesos inflamatorios, a traumatismos o iatrogenia.
La sangre, por presión, diseca el tejido de alrededor de la arteria dañada, formándose un saco que comunica con la luz arterial y que se encuentra contenido por la media, la adventicia o estructuras de partes blandas que rodean al vaso dañado.
Se deriva a urgencias hospitalarias. Realizan tomografía computerizada y angioTC abdominal, confirmando el diagnóstico de pseudoaneurisma esplénico postraumático con sangrado activo.
Tratamiento
Se deriva para embolización al hospital de referencia.
El paciente era drogadicto y cuando acudió a la consulta tras el tratamiento lo que dijo fue :” tengo más vidas que un gato”, me han dicho en hospital que podría haber muerto. Pero su familia está agotada en su relación de ayuda, ha sufrido lo que se denomina como claudicación del cuidador . La drogo- dependencia de uno o más de los miembros de una familia transforma el funcionamiento del sistema alterando las dinámicas relacionales, deteriorando los vínculos entre las partes, dificultando la comunicación y distorsionando los sentimientos del grupo, y esto es un pescado que se muerde la cola.
Algunos familiares sienten que no existe persona humana que resista el otorgar eternamente oportunidades y no tenga respuesta . El amor es afecto, lealtad, compromiso, espacio común, e individual, apoyo mutuo… muchas veces existe un desgaste de todo esto “demasiados crédito”. Estudios indican que los familiares pueden desarrollar depresión, ansiedad, estrés y fatiga por compasión a consecuencia del manejo y cuidado de algún familiar con uso problemático de sustancias. El paciente estaba separado, luego acogido por su madre y por último vivía sólo.
Cuando vino su familiar no se alegró de la recuperación de un pariente. En Guardamar tras sacar de una sobredosis de morfina a un enfermo HIV y drogodependiente con una inyección de naloxona , (entonces no había enfermero y yo estaba embarazada de 6 meses y las condiciones de atención en su casa se podrían calificar de pésimas) . Yo estaba satisfecha con mi actuación, era 30 años más joven e iniciaba mi ejercicio profesional y le dije a la hermana muy ufana , “se ha salvado..” Su contestación fue:” no me diga que éste hijo de… va a vivir” .
Las familias tienen una carga que desconocemos , no tienen un apoyo suficiente, ni formación para afrontar la evolución del proceso y esto induce a deterioro en sus relaciones . La dotación de servicios multidisciplinares que incluyan a la familia en la terapia integral de ésta patología debería ser una prioridad.
“Muere lentamente quien no viaja,/ quien no lee,/ quien no oye música,/ quien no encuentra gracia en sí mismo./ Muere lentamente/ quien destruye su amor propio,/ quien no se deja ayudar…” dice algún poeta….
Desde el primer instante de mi existencia el mundo me puso trabas. Tal vez intuía mi condición de inmigrante hacía una realidad no deseada, o simplemente sospechó que ese ajuste a la cadena de fabricación en masa iba a ser para mí, como mínimo, defectuoso.
El caso es que aunque se tomó muy en serio mi exterminio, dió con grafeno. Por lo que después de sobrevivir al ahorcamiento, solventado por el forense partero en las ochenta viviendas, y a una bronquiolitis severa que destrozó las rodillas de mi madre tras una noche de rezos, algunas de mis neuronas debieron despertar de la apnea transformadas.
Su metamorfosis, lejos de producir en mi organismo placeres más prolongados que hubiera sido lo ideal, ha supuesto la adquisición de un comportamiento hippy, ampliando sus límites de función de forma imprevista.
Desde entonces, estas células, aprovechan la mínima distracción para fugarse al oasis de la ilusión más pura. Y creo que sus fronteras de pensamiento quedaron totalmente diluidas haciendo suyas las ideas de Coleridge”
“El poder totalizante que une
claridad con profundidad,
la plenitud del sentido
con la comprehensividad del entendimiento
, es la imaginación.”
Como consecuencia mi relación con las dimensiones de espacio tiempo ha quedado lacerada y mi inclusión en la vida se restringe a las horas necesarias para mantener el físico, la cordura y el monedero .
Mí día a día es una serie de sucesos sobre los que no tengo el mínimo dominio, aunque paradojas del destino su resolución dependa de mi dedicación y esfuerzo. Mientras que mi cabeza está presa de la realidad , estas neuronas en breve estado hibernación esperan a convertirme en heroina, pirata, deportista de élite, o en detective perspicaz. Aleksandr Solzhenitsyn en discurso dijo : «Cada persona se convierte en el personaje principal cada vez que la acción le concierne. No se trata sólo de una técnica, es un credo. La narración se centra en el único elemento humano en existencia, el individuo humano, con igualdad de condiciones entre iguales, un destino entre millones y un millón de destinos en uno. Esta es la totalidad del humanismo, en resumidas cuentas, pues el núcleo es la libertad y el amor del género humano».
Dicen que los poemas son la imagen del ama de su autor, yo escribí hace diez años este :
Soy tesela de cristal
virgen ávida de mayo
alma niña zahareña
de irregulares trazos.
Extrasistole ventricular
en rítmicos latidos
Meretriz de ese espacio
que tú dibujas con otras manos
y como flor fugaz
como reflejo
como latido sin vida
voy caminando..
Con respecto al tiempo la discronia patológica implica cuarenta años de adelanto. Llegué demasiado pronto a la vida y a asumir todos los cachivaches nuevos de mi trabajo y este hecho no ha mejorado con el transcurso de mi historia.
Mi entrada en en entorno hostil fue llorando y arrastrada por mi pobre madre que era increpada por las vecinas :”señora deje a la niña tranquila no, ve que es un martirio, no le gusta ir a clase”. Tarde seis meses y algunos bocados, en darme cuenta de que esa lucha estaba perdida .
La causa del rechazo al colegio se debe a dos motivos fundamentales : un autismo leve no diagnósticado que debe ser también de la falta de aire, y el segundo una inteligencia emocional particular que me decía :a partir de este momento adiós a la diversión de 14 horas al día. Mi paraíso de fantasía se veía restringido y mis células cerebrales se rebelaban.
Otra consecuencia de esa hipertrofia díscola fue aliarme “con sexo más fuerte” . Yo jugaba al football, a la ajedrez, montaba e bicicleta y pescaba los 7 años. No perdí los dientes ni me lesione ningún hueso de niña, cuando mi mente y mi cuerpo eran uno y conducía mi bici sin manos por la calle de las rocas o me tiraba por las cuestas. Ahora en la madurez la pérdida de agilidad se ha cobrado tres dientes y una operación de hombro que me alerta del cambio de tiempo.
Asumir en algunas acciones el rol del sexo opuesto me salió caro y lejos de darme palmadas se me veía como una niña rara, para algunos otros vocablos más soeces porque no encajaba en los esquemas estipulados de la época. El primer chico del que me enanoré a los 15 años me apreciaba mucho como un buen amigo. Precisamente algo que por entonces no me interesaba de él.
Se perfectamente lo que es sentirse incomprendida en un mundo de moldes, la resiliencia es un término que crearon para gente como yo.
Por eso precisamente cuando alguien me dice usted no puede hacer esta prueba, o me encuentro con gente que anula la fuerza, la creatividad y libertad de los demás, es decir cuando en el día a día me tropiezo con burdos aprendices de villano, mis pequeñas células grises despiertan y sacan la heroína escondida que llevo dentro.
Decía J. Ortega y Gasse en las ‘Meditaciones del Quijote’ : Existen hombres decididos a no contentarse con la realidad. Aspiran lostales que las cosas lleven un curso distinto: se niegan a repetir losgestos que la costumbre, la tradición, y en resumen, los instintosbiológicos les fuerzan a hacer. Estos hombres llamamos héroes. Porque ser héroe consiste en ser uno, uno mismo. Si nos resistimos a que la herencia, a que lo circunstante nos impongan unas acciones determinadas,es que buscamos asentar en nosotros, y sólo en nosotros, el origen denuestros actos. Cuando el héroe quiere, no son los antepasados en él olos usos del presente quienes quieren, sino él mismo. Y este querer serél mismo es la heroicidad. No creo que exista especie de originalidadmás profunda que esta originalidad ‘práctica’, activa del héroe. Su vidaes una perpetua resistencia a lo habitual y consueto. Cada movimientoque hace ha necesitado primero vencer a la costumbre e inventar unanueva manera de gesto. Una vida así es un perenne dolor, un constante desgarrarse de aquella parte de sí mismo rendida al hábito, prisionera de la materia’. John Stuart Mill escribió :«La naturaleza humana no es una máquina que se construye según un modelo y dispuesta a hacer exactamente el trabajo que se prescrito, sino un árbol que necesita crecer y desarrollarse por todos lados, según las tendencias de sus fuerzas interiores, que hacen de él una cosa viva».
Pero por estas y otras razónes que se escapan a mí ententedimiento, la que de verdad emerge es una antihéroina a lo “Corto Maltés”, que además de buscar la justificación racional de los comportamiento erróneos de otros y los suyos propios , siempre tiene en cuenta que: “Reírse de sí mismo… al menos es signo de que tienes cierta posibilidad de acabar siendo algo más”
