La retinopatía diabética es una de las complicaciones principal de la diabetes mellitus, está presente en un 25 % aproximadamente de los pacientes con diabetes y además, va a producir baja visión o incluso ceguera en un 2-4 % de la población diabética, lo que repercute muy negativamente en el sistema sanitario y en la sociedad. Su aparición está íntimamente relacionada con el control glucémico. Se inicia como una retinopatia leve no proliferativa (RDNP) con microaneurismas a la que va añadiéndose mayor permeabilidad vascular y oclusión (moderada o grave) llegando a un retinopatia proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo. Situaciones como el embarazo o la pubertad pueden acelerar este proceso
Las recomendaciones de cribado en diabetes tipo dos en Redgedaps son:
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Paciente recién diagnosticado de DM |
Dentro del primer año del diagnóstico [GRADO B] |
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Sin lesiones de RD Buen control Mal control |
Cada 2-3 años [GRADO C] Anualmente [GRADO B] |
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RDNP leve o moderada |
Cada 6-9 meses [GRADO B] |
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RDNP grave o RDP |
Cada 4-6 meses [GRADO B] |
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Embarazadas con DM previa |
Antes de la concepción [GRADO B] En cada trimestre de Cada 6 meses durante |
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Diabetes gestacional |
No está indicada [GRADO D] |
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a Buen control de HbA1c y tensión arterial. b Para individualizar la frecuencia se valorarán los años de evolución y otros factores clínicos. |
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En diabeticos tipo I el cribado se realiza de forma inicial a pacientes mayores de 10 años, con más de 5 años de evolución de diabetes. Por lo que en este caso el cribado era correcto.
El seguimiento posterior es anual.
En los pacientes sin RD y buen control glucémico y de presión arterial, el riesgo de RD que precisa derivación al oftalmólogo es razonablemente bajo como para espaciar los exámenes cada 2-3 años de forma personalizada. . Hay un trabajo reciente que añade evidencia extrapolable de un estudio de cohortes14, que podemos considerar «bien realizado con poco riesgo de sesgo», que apoya la recomendación de espaciar los exámenes hasta los 4 años de forma segura.
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Criterios de derivación al oftalmólogo 1. La guía NICE recomienda la derivación urgente al oftalmólogo si se diagnostica o se sospecha alguna de las siguientes situaciones:
2. Además, recomienda la revisión lo más rápidamente posible en los casos en los que se detecte formación de neovasos en la retina.
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En el fondo de ojo de nuestro paciente no hay evidencia de microaneurismas, Hemorragias, exudados duros, ni proliferación vascular.
Si apreciamos en este caso un fondo de ojo atigrado con unos discos que han perdido su morfología redondeada, un disco óptico inclinado y oblicuo o en ciclotorsión, con el lado temporal aplanado en relación al lado el nasal. A veces puede estar rodeado por un área concéntrica de despigmentación por atrofia coriorretiniana, más común en el borde temporal, denominada cono miópico, semiluna o creciente temporal.
Si cogemos una imagen de un fondo de ojo normal ( la imagen es de la página espacio – retina, página muy recomendable.) nos damos cuenta de las diferencias: disco redondeado, retina normal, no se aprecia la coroides..
Sin embargo, la característica fundamental del fondo de ojo del miope de cierta graduación, es el adelgazamiento de la retina, como en nuestro caso, y a veces se produce alrededor de las papilas, constituyendo el denominado creciente miope. El adelgazamiento de la retina hace que se visualicen por transparencia los vasos de la coroides, que tienen un trayecto más irregular. El otro hallazgo habitual son lo deformación de las papilas de aspecto más oval.
La retinopatía miópica puede aparecer en la miopía magna y presenta :
- Hemorragias en moneda, manchas redondeadas rojizas que corresponden a hemorragias por roturas de los vasos de la coroides cercana a retina.
- Estrías de laca, fisuras en la membrana que está pegada al epitelio pigmentario, llamada membrana de Bruch.
- Placas de atrofia Coriorretiniana. Son zonas blancas que se observan en el fondo de ojo y corresponde a la esclerótica, la capa más externa del ojo (lo que vemos como “el blanco del ojo”) que es visible debido al adelgazamiento de la retina y la coroides en esa zona.
- Estafiloma posterior, deformación o abultamiento hacia adentro de una zona de la retina debido al adelgazamiento de todas las capas del ojo en esa zona. La más común se produce en la zona del nervio óptico.
Complicaciones
- Agujero macular, que son agujeros en la zona de la fóvea debido a la fragilidad de los tejidos (habitualmente ya separadas sus capas) y el continuo estiramiento de las capas retinianas.
- Foveosquisis o separación de capas de la retina asociados a tracciones del vítreo en esas zonas. Suele preceder al agujero macular.
- Membrana neovascular coroidea, similar a la que aparece en la DMAE húmeda.
A la madre, tras ver el fondo de ojo del paciente, le preguntamos si su hijo era miope a lo que contestó que si, su médico le preguntó el número de dioptrías, contestó que una, dato que nos descolocó, hasta que hablando añadió que antes de ser operado tenía 7 o 8 dioptrías . Hablando se entiende la gente.