


Paciente que presenta dolor en epigastrio de varios meses de evolución, con distensión abdominal y sin síntomas de alarma.
Analitica y exploración normal.
Enumera en cada imagen.
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Anatomía ecográfica de la vascularización hepática.
Caso 9 del R1 de AP
R1: Ganna Katoula Artymovych
Presentación del caso:
Enfermedad actual: Paciente que presenta dolor en epigastrio de varios meses de evolución, con distensión abdominal y sin síntomas de alarma.
Exploración física: Anodina.
Pruebas complementarias: Analítica anodina.
Enumera en cada imagen: por
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección, estructuras anatómicas, ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.

Anatómicamente , el hígado se divide en tres lóbulos: lóbulo hepático derecho (LHD), lóbulo hepático izquierdo (LHI) y lóbulo caudado. La cisura lobar principal separa el LHD del LHI y pasa a través de la fosa vesicular hasta la vena cava inferior (Fig. 1.4-5).
El hígado recibe sangre procedente del tubo digestivo a través de la vena porta y del sistema arterial por la arteria hepática es una rama del tronco celiaco. El drenaje venoso a la vena cava inferior se realiza a través de las venas suprahepáticas . La vena porta se ramifica en un plano horizontal en derecha e izquierda. La rama izquierda tiene una porción horizontal que en su parte anterior da rama segmento tres y cuatro B y en su pie para segmento dos y cuatro a. Es decir cada una de sus ramas principales se subdivide en ramas anterior y posterior, y su identificación ecográfica es de ayuda en la localización de los segmentos. La orientación de las venas suprahepáticas es fundamentalmente vertical, podemos localizar las con el traductor en trasversal ubicandolo ligera mente a la izquierda en epigastrio y dirigido a la parte posterior del hígado. La arteria hepática se puede observar entre la porta y la vía biliar principal a nivel hiliar. Ayuda el empleo del Doppler color para diferenciarla de ésta. En el hilio hepático coinciden la vena porta, posterior, la arteria hepática, anterior y ligeramente izquierda, y el conducto hepático común, anterior derecho. Esta tríada se divide de forma sucesiva emitiendo ramificaciones para cada segmento hepático. La porta en el hilio hepático debe medir menos de 12 mm (Fig. 1.4-7), la vía biliar (colédoco), unos 6-7 mm como máximo (generalmente < 5 mm), y la arteria hepática muestra un calibre aproximado de 5 mm (Fig. 1.4-8).

Resolución del caso:
-Tipo de sonda: Se trata de la sonda cónvex de baja frecuencia que es la más apropiada para la ecografía abdominal por la mayor penetración (profundidad) que consigue, aunque presente menos resolución.
-Frecuencia de ultrasonido: En este caso el monitor marca una frecuencia de 5 MHz y una ganancia de 72.
-Posible proyección: En una exploración ecográfica abdominal el paciente se sitúa en decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal y sagital en la región epigástrica donde podemos observar diferentes estructuras vasculares, dependiendo del corte que realice el profesional.
-Ecogenicidad de la estructura principal: La ecoestructura del hígado normal es homogénea, con ecos similares o ligeramente hipoecogénicos respecto al bazo y algo más hiperecogénica que la corteza del riñón, y con un grano ecográfico fino. Su superficie normal es lisa, y aparece como una fina línea hiperecogénica. El parénquima hepático se ve atravesado en su interior por estructuras tubulares, que son las estructuras principales que se estudian en este caso (pequeñas áreas anecogénicas, redondeadas o lineales): las ramas portales, biliares y suprahepáticas. Los vasos portales tienen una pared hiperecogénica (“halo hiperecogénico”) por estar rodeados de tejido conectivo, lo que permite distinguirlos de los vasos suprahepáticos, que carecen de ésta.
-Presencia o ausencia de imágenes patológicas: No hay evidencia de imágenes patológicas. Se trata de un hígado con vascularización aparentemente normal.
-Presencia o ausencia de artefactos: Artefactos correspondientes a la interfase líquida no reflectante de los vasos sanguíneos (refuerzo acústico posterior). También apreciamos el artefacto de borde de pared en algunos cortes de la porta.
Artefacto del Ángulo doppler: para valorar correctamente las velocidades del flujo de un vaso debemos tener un ángulo de 30º – 60º entre la dirección del vaso y la superficie de la sonda. En el caso que no se consiga esta angulación los datos no serían precisos.
Asimismo, apreciamos en diferentes cortes de las imágenes la interposición de cuerpos vertebrales con su sombra acústica posterior.
-Estructuras anatómicas enumeradas en la imagen:
Descripción de imagen del

Corte transversal en el que se aprecia el LHI con la división de la vena porta izquierda. En este corte se aprecia el LHI junto con la división de la porta izquierda, que va a delimitar los segmentos II, III y IV (Figura 1.4-19).
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Descripción de imagen del caso clínico (2): Vena porta entrando al hígado con colédoco no dilatado por encima de ella y vena cava inferior.
Esta imagen (2) es una imagen realizada con Eco Doppler y representada visualmente en la siguiente
Es posible seguir el recorrido de las tres VH principales, la izquierda (VHI), la media (VHM) y la derecha (VHD), hasta que penetran en la VCI en el margen superior del hígado (fig. 2.11). Por tanto, su ruta discurre aproximadamente perpendicular a los vasos portales, de manera que es probable que una sección del hígado con una imagen longitudinal de una VH contenga una sección transversal a través de una VP, y viceversa. A diferencia de los espacios portales, las VH no tienen vaina fibrosa y, por tanto, sus paredes son menos reflectantes. La reflectividad máxima de los vasos se logra con un haz perpendicular.
Descripción de imagen del caso clínico (3): Corte transversal a nivel del epigastrio y el páncreas.
Esta imagen (3) está representada visualmente en las siguientes imágenes:

Corte transversal a la altura del epigastrio inferior: Se aprecia un corte transversal del hígado y el páncreas cortado longitudinalmente, en el que se valora su proceso uncinado, la cabeza (con la porción inferior del colédoco) y el cuerpo. Por debajo de él, se encuentra la vena esplénica y la arteria mesentérica superior con su típico halo hiperecogénico. Más profundamente, se visualiza la columna vertebral y por encima de ésta más hacia la derecha está la vena cava inferior y hacia la izquierda la aorta
Corte transversal del abdomen a la altura del epigastrio y a la altura del páncreas. Se aprecia un corte transversal del hígado y el páncreas cortado longitudinalmente, en el que se valora su proceso uncinado, la cabeza (con la porción inferior del colédoco) y el cuerpo. Por debajo de él se encuentra la vena esplénica y la arteria mesentérica superior con su típico halo hiperecogénico. Más profundamente se visualiza la columna vertebral y por encima de ésta más hacia la derecha está la VCI y hacia la izquierda la aorta. Entre la aorta y la AMS discurre la vena renal izquierda en lo que se conoce como la pinza aortomesentérica. Y de la aorta emerge la arteria renal izquierda (ARI) (Fig. 1.4-21.a). Este corte es muy interesante porque se pueden obtener dos cortes oblicuos que proporcionan datos importantes:
• Girando el transductor hacia el hombro derecho del paciente, se consigue desplegar la vena porta, justo en su cruce con la arteria hepática. Éste es el punto donde se realiza la medición de su calibre, que debe ser inferior a 12 mm (Fig. 1.4-21.b).

• Si por el contrario, se gira el transductor hacia el hombro izquierdo del paciente, se consigue visualizar la vena esplénica en su totalidad y por tanto la cola del páncreas, que suele ser difícil de valorar desde el corte transversal (Fig. 1.4-22). Desde este corte transversal se hace un barrido hacia el ombligo del paciente explorando la aorta en su recorrido hasta su bifurcación en las dos arterias ilíacas, para de este modo descartar la presencia de aneurismas aórticos.
-Si procede, sugerencias de diagnóstico diferencial: En este caso descrito en el enunciado estamos ante un hígado con vascularización normal. Sin embargo, conviene saber qué consideramos normal, para poder establecer diagnósticos diferenciales (que presentamos a continuación) de patologías vasculares hepáticas.
Presentación normal de los vasos en la ecografía Doppler
Vena porta (VP):
• La anchura, medida durante la respiración normal 2 cm por encima de la ramificación en el sitio donde se cruza con la arteria hepática, varía: 6-13 mm, por lo general 9-11 mm, y cuando el paciente inhala profundamente, puede aumentar a 16 mm.
• Velocidad máxima: 15-30 cm / s.
• Velocidad media (Vmean): 12-20 cm / s, TAM> 20 cm / s.
Vena mesentérica superior (SMV):
• Diámetro: 4-13 mm, medida a 2 cm por encima de la confluencia.
• Velocidad máxima: 8-25 cm / s.
• Velocidad media: 12-18 cm / s.
Vena esplénica (SV):
• Diámetro: 5-10 mm, medida a 2 cm por encima de la confluencia.
• Velocidad máxima: 9-30 cm / s.
• Velocidad media: 12-16 cm / s.
Venas hepáticas (HVS):
• Diámetro ≤1 cm.
• Velocidad: 16-40 cm / s.
• Flujo trifásico asociado con el ciclo cardiaco.
Vena cava inferior (VCI):
• El diámetro no suele superar los 2 cm y depende de la fase respiratoria.
• Tri- del flujo tetrafásico.
• tiende a colapsar en la espiración y dilatar en la inspiración.
Arteria hepática (AH):
• Diámetro: 3,5-4,5 mm.
• La velocidad sistólica: 40-80 cm / s.
• Velocidad diastólica: 15-40 cm / s.
• Índice de resistividad (RI): 0,59-0,8.
• Índice de pulsatilidad (PI): 1,0-1,5.
Evaluación de las lesiones vasculares patológicas
La hipertensión portal se presentaría como:
Signos ecográficos de hipertensión portal:
• Aumento del calibre portal (> 12 mm) y flujo hepatófugo. El flujo normal es hepatópeto (hacia el hígado) y ondulante. En la hipertensión portal se hace primero monofásico, y en fase avanzada, bifásico y hepatófugo.
• Circulación colateral portosistémica. La detección de colaterales dilatadas es signo inequívoco de hipertensión portal, aunque son difíciles de valorar en la mayoría de los casos. Son estructuras vasculares arrosariadas próximas al hilio esplénico. En ocasiones se puede ver la permeabilización de la vena paraumbilical: estructura vascular mayor de 4 mm que se dirige a la superficie hepática a través del ligamento redondo que se observa tanto en corte transversal oblicuo o longitudinal a la altura del epigastrio.
• Otros datos sugerentes de hipertensión portal son la esplenomegalia (diámetro bipolar > 13 cm) y la ascitis: colección anecogénica perihepática, en espacio de Morrison o fondo de saco de Douglas inicialmente.
Esquemáticamente:
• Diámetro de la VP:> 13 mm, la sensibilidad: <50%, especificidad: 90-100%. • SV y SMV:> 11 mm, la sensibilidad: 72%, especificidad: 100%.
• Un aumento de PV, SV SMV y el diámetro >20-40% o menos en la inspiración profunda (el parámetro es más sensible que las mediciones de ancho de PV, la sensibilidad: 79,7%, especificidad: 100%).
• La esplenomegalia (tamaño a lo largo del tiempo > 12 cm, área:> 45 cm2, la sensibilidad: 93%, especificidad: 36%).
• No ondulación de la forma de onda Doppler en el PV.
• El flujo más lento u oscilante o ningún flujo.
• Presencia de vasos colaterales portosistémica, sensibilidad: 83%, especificidad: 100%, con dilatación de la vena umbilical> 3 mm, la izquierda dilatada alcalde vena gástrica 5 mm y en la hipertensión considerable – por encima de 7 mm.
• Venosa «aneurismas» en el PV y SV.
• La pérdida de la forma de onda Doppler fasicidad en el VP (forma de onda bifásica, los llamados de tipo II, se observa en aproximadamente el 31% de los pacientes con cirrosis o monofásico, tipo III, la forma de onda observada en el 18% de los pacientes con cirrosis).
Hipertensión portal hipercinético:
• Una forma particular de hipertensión portal causada por el aumento de volumen de sangre en el sistema portal en el curso de la fístula arterioportal (APF).
• APF puede ser intra o extrahepática.
• El flujo de PV de la velocidad hepática disminuida en fístulas intrahepática y el aumento de velocidad en las extrahepáticas.
• El flujo de sangre en el lecho venoso es pulsátil, de baja resistencia o bifásico, en consonancia con el pulso (la llamada arterialización).
• En CEUS, la señal de flujo en la rama portal drenaje de la fístula intrahepática y en el PV aparece en la fase arterial temprana (7-10 s).
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Obstrucción de la vena porta:
Trombosis aguda:
• Coágulos hipoecoicas o anecoicas en la luz venosa.
• Pared borrosa.
• PV dilatación.
• Ausencia de flujo
Trombosis crónica:
• El PV es a menudo es estrecha e invisible, hiperecoico y fibrótica.
Invasión neoplásica:
• El PV dilatado de 20-25 mm por lo general sugiere que los lúmenes están llenos de masas neoplásicas.
El síndrome de Budd-Chiari:
El síndrome de Budd-Chiari agudo:
• Los VS están dilatadas, parcial o totalmente lleno por coágulos hipoecoicos.
• Los VS puede ser invisible, sin signos de flujo.
• El hígado se agranda, edematosa; el parénquima es hipoecoico o heterogéneo debido a edema, lesiones hemorrágicas y los trastornos de perfusión.
• El segmento 1 no está agrandado o es ligeramente ampliada.
• El flujo de PV es más lento y continuo, sin oscilación de forma de onda Doppler; flujo hepatófugo es posible.
El síndrome de Budd-Chiari crónica:
• La presentación clínica depende de la gravedad del daño parénquima hepático.
• Hipertrofia compensatoria considerable de segmento 1 con sus venas (invisibles en condiciones normales) dilatadas a 3 mm.
• Deformidad de hígado, atrofia de los aspectos laterales de ambos lóbulos, hipertrofia de los segmentos centrales, es decir, 8 y 4a, fragmentaria hipertrofia pseudo-nodular del parénquima, aumento de la ecogenicidad del parénquima en las porciones fibróticas del hígado.
• Las venas hepáticas son invisibles, ocluido o parcialmente de patentes con estenosis.
• Flujo invertido con una forma de onda monofásica en los fragmentos de las venas hepáticas de patentes con la redistribución de la sangre a la patente venas accesorias de vasos colaterales intrahepáticas.
• El flujo de energía fotovoltaica puede ser más lento, invertido o ausente – trombosis.
• El síndrome de Budd-Chiari conduce a la hipertensión portal secundaria.
Autor R1: Ganna Katoula Artymovych.
Puntos clave:
• Cuando se está realizando un estudio de eco abdominal, es conveniente hacer un barrido para examinar completamente todas las estructuras, sin olvidar las zonas ciegas cercanas al diafragma.
• Es importante optimizar los ajustes del ecógrafo: ganancia sectorial, ganancia global, foco, profundidad de campo y elección de la frecuencia más adecuada.
• Es fundamental seguir una sistemática de exploración en la obtención de los cortes (longitudinales, transversales, y oblicuos subcostales o intercostales) con el objetivo de garantizar una cobertura completa de toda la región que se va a explorar. Todo órgano se debe examinar en varios planos.
• Se debe valorar el tamaño global del hígado, el parénquima hepático, no sólo su ecogenicidad, sino también sus bordes y la presencia o ausencia de lesiones difusas y/o lesiones focales, describiendo su localización, así como la presencia de alteraciones venosas.
• Después de explorar epigastrio e hipocondrio derecho, la exploración debe siempre completarse con la exploración del HCI (bazo y riñón izquierdo). Aparte de localizar y tomar medidas del calibre de venas suprahepáticas, cava (útil para estimar de forma indirecta la presión venosa central y en ddf schok) y porta, se utilizará Doppler para valorar flujo y dirección en vena porta (hepatópeto o hepatófugo), de ayuda para identificar signos de hipertensión portal. La valoración sistemática y completa de todo el abdomen, descartando masas, ascitis, globo vesical, hidronefrosis, vesícula, aorta abdominal, y pericardio por vía subcostal debe realizarse siempre que se efectúe un estudio ecográfico hepático y esplénico. Esa valoración no va a suponer una demora de más de 4 o 5 minutos y su rendimiento es enorme.
No debemos olvidar los cortes intercostales , en los que valoramos también el flujo hepatopeto y los movimientos normales de porta con la respiración.

Bibliografía
Imágenes (12) y (13) extraídas de:
- semFYCtv. #MADsemfyc Caso ecográfico del día. Paciente con dolor abdominal [Internet]. Youtube; 2017 [citado el 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=OjMJYRA2Qnk
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Bates J. Capítulo 2: Sistema hepatobiliar normal. En: Bouzas Sierra Rosa, editor. Ecografia Abdominal. Como, Por Que y Cuando. Leeds, Reino Unido: 3a ed. Elsevier; 2014. p. 21- 51. - Scsalud.es. [citado el 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://sofos.scsalud.es/sofosdocs/procsDiag/ENB2015_1/modulos/1/ENB%20M1T1.pdf
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