Paciente de 60 años en tratamiento con enanplus por prótesis de rodilla ,que había acudido tres días antes al hospital por dolor de intensidad severo en hipocondrio derecho.

PC reactiva 1,40 en hospital resto normal, afebril.

Acude a consulta de AP acompañando a su mujer que tenía una consulta, programada y cuenta el episodio.

Se realiza ecografía clínica

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.

CASO 2 ECOGRAFÍA: COLECISTITIS AGUDA

Enumera:

1. Tipo de sonda: Cónvex
2. Frecuencia Ultrasonido: 3-5 MHz
3. Posible proyección: Corte longitudinal en línea media clavicular a nivel del reborde costal derecho con paciente en decúbito supino.
4. Estructuras anatómicas: Parénquima hepático, vesícula biliar
5. Ecogenicidad estructura principal:
   Vesícula biliar: Estructura ovalada de contenido anecogénico y bordes hiperecogénicos.
7. Presencia o ausencia de imágenes patológicas

• Pared de la vesícula engrosada (>3mm).
• Imagen anecoica perivesicular que podría corresponder con la presencia de líquido.
• Imagen redondeada hiperecogénica con sombra acústica posterior que podría ser compatible con litiasis biliar.
• Otro de los hallazgos frecuentes en esta patología que nos ayuda a establecer el diagnóstico, es el signo de Murphy ecográfico positivo (S 86,3%).

1. Presencia o ausencia de artefactos:

• Refuerzo acústico posterior como consecuencia del contenido líquido de la vesícula biliar.
• Sombra acústica posterior debido a l presencia de un cálculo

1. Diagnóstico diferencial:

Dada la clínica del paciente y los hallazgos obtenidos mediante la ecografía clínica (engrosamiento de la pared + líquido perivesicular + litiasis) el cuadro impresiona de colecistitis aguda litiásica, si bien es necesario establecer un diagnóstico diferencial con otras causas tanto patológicas como no patológicas que puedan cursar con dichos cambios ecográficos.

Entre las causas destacan:

• Pseudoengrosamiento en estados postpandriales: En pacientes en los que se realiza una ecografía de la vía biliar sin ayuno de al menos 8h pueden aparecer cambios ecográficos similares (no patológicos en este caso).
• Edema vesicular secundario a hipoalbuminemia
• Colecistitis enfisematosa: presencia de gas en la pared que se manifestaría como líneas hiperecogénicas o artefacto de reverberación. Más frecuente en ancianos varones y diabéticos.
• Colecistitis gangrenosa: entre los hallazgos aparecería una pared muy irregular con abscesos y bandas hiperecogénicas en el interior vesicular.
• Colecistitis crónica: se observaría una vesícula disminuida de tamaño con engrosamiento parietal, contornos irregulares y litiasis.
• Colecistitis xantogranulomatosa: vesícula dilatada de paredes engrosadas, mal definidas e irregulares, con material hiperecogénico en el interior.
• Carcinoma vesicular: puede visualizarse como masa centrada con colelitiasis asociada o como masa polipoidea intraluminal, con engrosamiento focal o difuso de la pared y distensión de la vesícula. Puede invadir estructuras adyacentes.
• Adenomiomatosis: puede manifestarse ecográficamente como masa, engrosamiento parietal o espacios hipoecoicos a nivel de la pared.

Por otro lado, existen causas no biliares como hepatitis, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, cirrosis, ascitis, obstrucción linfática… que también pueden manifestarse ecográficamente con un engrosamiento de la pared vesicular.

PLAN:
En los casos de colecistitis aguda, la anamnesis, la exploración física y los datos analíticos no son suficientes para establecer el diagnóstico de certeza, por lo que deben realizarse pruebas de imagen, siendo la ecografía la técnica de elección. En caso de presentar hallazgos no concluyentes o signos de colecistitis complicada (gangrenosa, enfisematosa, hemorrágica, perforada) se recomienda la realización de TC abdominal.

En nuestro caso, la actitud a seguir sería remitir al paciente al Servicio de Urgencias para AS de control y prueba de imagen reglada. Si se confirma el diagnóstico, ingreso para tratamiento antibiótico y valorar evolución. Tras la resolución del cuadro agudo, se plantearía colecistectomía.

Gloria Llor ,R1de familia de Alvarez de la Riva

PUNTOS DE APRENDIZAJE:

• La ecografía es una técnica segura, rápida y de bajo coste, con una sensibilidad elevadas para el estudio de la vía biliar, considerándose la técnica de elección.
• La ecografía clínica aporta mucha información para el diagnóstico clínico y la toma de decisiones adecuadas, permitiendo una rápida actuación y derivación al especialista por el circuito pertinente.
• Para realizar ecografía de la vía biliar es necesario un ayuno previo de al menos 6-8h.
• La ecografía clínica es explorador dependiente por lo que la experiencia es un factor muy importante.
• Es fundamental aplicar el sentido común a la hora de integrar la información clínica con los hallazgos ecográficos.
• En los casos con clínica menos florida, como en este, la ecografía clínica permite descartar ciertas patologías y orientar las actuaciones posteriores.
• Garantizar el seguimiento del paciente con patologías agudas evita complicaciones.
• El engrosamiento de la pared vesicular junto con la aparición de litiasis y líquido perivesicular asociado a dolor en HCD, debe hacernos sospechar de colecistitis aguda.