Paciente d 30 años que había acudido al hospital por dolor de intensida moderada en FID y punto ovárico, presencia de febrícula una semana.

Acude a consulta de AP por persistencia del dolor , no encontrando signos de apendicitis en ecoscopia clínica pero si , otros hallazgos.

Se realiza ecografía clínica

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.

Enumera:

1. Tipo de sonda: convex (baja frecuencia y alta profundidad)
2. Frecuencia de ultrasonido: 5 MHz
3. Posible proyección: sagital línea medio clavicular, colocando el transductor a unos 35º.
4. Estructuras anatómicas:
5. Aunque la imagen es de mala calidad y sólo apreciamos el borde inferior del riñón derecho podemos identificar varias estructuras y valorar sus relaciones.
   El hígado es el órgano sólido más grande del organismo y anatómicamente se divide en 2 lóbulos (derecho e izquierdo) y en 8 segmentos separados por las venas suprahepáticas.

• Lóbulo hepático derecho
o <13-15cm (en corte sagital en la línea medioclaviular derecha)
o Ángulos de los márgenes
 < 30 º (Margen lateral izquierdo)
 < 45 º (Margen caudal del LD)

Corte longitudinal y transversal en el hipocondrio derecho: En el longitudinal se visualiza en lóbulo hepático derecho (1), riñón derecho (2) y diafragma (3). En el corte transversal de lóbulo hepático derecho, diafragma y venas suprahepáticas (4)

Ejemplo de medición de lóbulo hepático derecho (línea A)
Si quisiéramos visualizar lóbulo izquierdo, corte longitudinal paramedial derecho (en el que se pueda visualizar el páncreas)

Corte transversal en hipocondrio derecho visualizando el lóbulo hepático derecho (4), diafragma (5) y la vena porta (6).
En la parte inferior de la imagen, en contacto con el hígado encontramos el riñón derecho.

5. Ecogenicidad de la estructura principal:
   Hígado: isoecogénico homogéneo.
   Riñón: corteza isoecogénica y médula hiperecogénica.
   Artefacto (gas): hipoecoico

5. Presencia o ausencia de imágenes patológicas:
   Se puede intuir que el borde inferior de lóbulo hepático derecho alcanza el polo inferior del riñón derecho (no debe alcanzarlo en caso de normalidad), además de presentar un ángulo hepático redondeado (ángulo agudo en caso de normalidad), por lo que si tuviéramos las medidas hepáticas se observaría un lóbulo hepático derecho con una longitud >15 cm, por tanto se trataría de una probable hepatomegalia.
6. Presencia o ausencia de artefactos:
   Presencia de gas en la parte inferior del lóbulo hepático.
7. Sugerencias de diagnóstico diferencial:
   La hepatomegalia se puede detectar con la exploración, pero se debe confirmar con ecografía. Los hallazgos que se correlacionan con ello son los comentados previamente.
   En el caso que nos ocupa se observa un aumento del lóbulo derecho del hígado, manteniendo un parénquima homogéneo y uniforme (sin asimetrías, nódulos, ni heterogenicidades evidentes en la imagen que observamos), entre las posibles etiologías de este tipo de alteraciones tendremos que hacer diagnóstico diferencial entre:
   • Hepatopatía congestiva
   • Esteatopatías
   • Hemocromatosis
   • Cirrosis
   • Otras hepatopatías difusas, leucemias, linfomas o amiloidosis
   • Lóbulo de Riedel
8. 
   Para llegar a establecer el diagnóstico se debe comenzar con una anamnesis exhaustiva, incluyendo antecedentes personales y familiares, y exploración física. Cumplimentando con otras pruebas como son analíticas (hemograma, bioquímica, marcadores hepáticos y lipídicos, marcadores inflamatorios-infecciosos, gasometría y analítica de orina), biopsia hepática, otras pruebas de imagen según oriente la sospecha principal.

En el caso que nos ocupa, es una paciente joven, que consulta por una clínica ajena a los hallazgos ecográficos, siendo un hallazgo accidental. Con este cuadro podemos pensar en un lóbulo de Riedel, pues cumple criterios (asintomático, mujer y edad joven)

Andrea Falcón Hernández R1 AP

• Puntos clave:
  • Para el estudio de órganos profundos se utiliza sonda convex.
• La ecografía es una prueba que precisa un tiempo para evaluar todos los cortes que precisamos según la orientación de la clínica y exploración.Corte que no doy ,lugar que no evaluó.
• Debemos medir lo que estamos evaluando tanto para orientarnos en el problema actual , como para un seguimiento posterior.
  • Para medir LHD utilizamos el corte sagital en la línea medioclaviular derecha.
  • Para medir LHI utilizamos corte longitudinal paramedial derecho.
• Debemos correlacionar los hallazgos con los datos epidemiológicos , clínicos y pruebas de laboratorio.

• Bibliografía:
• Pérez AP. Ecografía e hígado. Med Fam SEMERGEN. 1 de febrero de 2003;29(2):78-97.
• Pariente A. Hepatomegalia. EMC – Tratado Med. 1 de agosto de 2020;24(3):1-5.
• Salcedo Joven I, Segura Grau A, Rodríguez Lorenzo A, Segura Cabral JM. Anatomía ecográfica abdominal normal. Sistemática de exploración. Med Fam SEMERGEN. 1 de mayo de 2014;40(4):205-10.

Las imágenes se obtienen de la bibliografía, reseñada. Escepto la imagen de ecografía problema.