Paciente con molestias testiculares y aumento progresivo del contenido escrotal sin fiebre.

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
Molestias testiculares y aumento progresivo del contenido escrotal sin fiebre.
o Tipo de sonda: lineal, alternativa convexa.

o Frecuencia de ultrasonido: de alta frecuencia (7-14 Mhz), alternativa a baja frecuencia (3-4 Mhz).
Posible proyección: longitudinal y transversal con al menos tres cortes en cada una y barriendo completamente las estructuras. En cuanto a la preparación no precisa, es recomendable la postura del paciente en decúbito supino, colocando el escroto sobre un apoyo como una toalla y el pene hacia su abdomen.

o Estructuras anatómicas:
El escroto está dividido sagitalmente en dos hemisacos por un rafe tendinoso y está compuesto por diversas capas (superficial a profundo: piel, músculo dartos, tejido celular subcutáneo, fascia espermática externa, músculo cremáster, fascia espermática interna y túnica vaginal).

El contenido de cada hemisaco consiste en un testículo, un epidídimo y un cordón espermático.

Los testículos son dos gónadas masculinas ovaladas y simétricas, encargadas de la síntesis de hormonas y espermatozoides; están revestidos de una capa fibrosa llamada túnica albugínea que penetra en forma de septos desde la parte posterior, dando lugar al mediastino testicular.

En la parte posterolateral del testículo se encuentra el epidídimo, producto de la unión de los túbulos seminíferos, compuesto por cabeza, cuerpo y cola, desde el polo superior al polo inferior respectivamente, siendo en este último donde formará el conducto deferente.
El conducto espermático se compone por el conducto deferente, el plexo venoso pampiniforme, el nervio genitofemoral y testicular y las arterias cremastérica (de la epigástrica inferior, de la ilíaca externa), testicular (de la aorta abdominal) y deferencial (de la vesical, de la ilíaca interna); estructuras que recorrerán posteromedialmente el testículo.

o Ecogenicidad de la estructura principal:
El grosor de la pared escrotal es de 2 a 8mm. Los testículos son discretamente hiperecogénicos con ecoestructura granular homogénea (similar al tiroides), los epidídimos levemente hipoecogénicos respectivamente (1). Deben ser medidos en los tres ejes del espacio (transversal, longitudinal y anteroposterior), suelen medir en torno a 3 y 5cm.
El mediastino es una banda hiperecogénica craneocaudal (2) y la rete testis es un área hipoecogénica adyacente (3).
En la túnica vaginal pueden diferenciarse, por una lengüeta anecoica de líquido, la capa parietal y visceral, mientras que la túnica albugínea es una línea ecogénica que rodea al testículo (4).
También es fundamental estudiar la vascularización testicular mediante Doppler (color, espectral o power; 5), manteniendo los parámetros al pasar de un testículo a otro. Es preferible usar el método doble ventana en las comparativas entre testículos.
Mientras que las estructuras extratesticulares, como el cordón, pueden ser más accesibles mediante Valsalva o bipedestación.

o Presencia o ausencia de imágenes patológicas:

En el caso presentado se aprecian ambos testículos en proyecciones longitudinales, con ecoestructura homogénea y de ecogenicidad similar al tiroides. Anterior a ellos se aprecia el escroto, y superiores a los mismos están las cabezas epididimarias. Se aprecian las túnicas, hiperecogénicas respecto a los testículos, a los que envuelven, sin poder distinguirse entre la vaginal y la albugínea. En la imagen derecha sí se puede apreciar que esa estructura formada por las túnicas se divide, como consecuencia de la presencia de líquido (imagen anecoica) en la cavidad escrotal en cantidad patológica, por dicho acúmulo en el espacio virtual entre la capa parietal y visceral de la túnica vaginal.

o Presencia o ausencia de artefactos: se aprecia refuerzo acústico posterior al testículo.

o Sugerencias de diagnóstico diferencial:
Convendría recordar la importancia de realizar una adecuada exploración física, además de una buena anamnesis, en el contexto de una situación que, por la intimidad que implica y el pudor, a veces es olvidada.
En general en una exploración genital debemos atender a detalles como el vello, lesiones dérmicas como úlceras, ganglios, retracción del prepucio, compresión del glande, secreciones y meato uretral, testículos (textura, sensibilidad, descenso, consistencia y superficie) y epidídimos, transiluminación, reflejos (cremastérico, anal y bulbocavernoso), signo de Prehn y de Gouverneur, hernias, tacto rectal,…
A la hora de establecer el diagnóstico diferencial de clínica relacionada con el escroto o los testículos debemos tener en cuenta factores como la presencia de traumatismos, fiebre, evolución y carácter del dolor, edema, tiempo de aparición, otra sintomatología, hallazgos exploratorios, edad, relaciones sexuales, etc.
Abordando el diagnóstico diferencial en base a signos o síntomas guía principales, podemos hablar de dolor en primer lugar. El escroto agudo es un dolor de aparición más o menos súbita, en ocasiones con signos inflamatorios o síntomas generales. Como herramientas complementarias, aparte de la de primera línea, la ecografía, destacan el sedimento de orina, urocultivo, estudio de exudado uretral y PCR para C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Lo más importante es descartar las causas que requieren tratamiento emergente como la rotura o la torsión testicular en las primeras 4-6h, que compromete la viabilidad del testículo y con ella la fertilidad, pudiendo evitarse la necesidad de orquiectomía.

La epididimitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo y suele ser también la de hallazgos patológicos urinarios, sobre todo si se acompañan de disuria. En ella cobran especial importancia las enfermedades de transmisión sexual. Puede coexistir con una prostatitis, especialmente con patologías o intervenciones previas.
Entre sus características ecográficas destaca el aumento de flujo en el Doppler color, suele ser unilateral, puede aumentar de tamaño y variar la ecogenicidad. Suele comenzar en la cola del epidídimo y puede extenderse hasta el testículo, el cual ante dicha orquitis puede presentar hallazgos similares en la ecografía.
Respecto a la torsión testicular lo más destacable es que signos como la alteración en la posición vertical del testículo (incluso horizontal o signo de Gouverneur), la ausencia de mejora del dolor con la elevación del mismo (signo de Prehn negativo), la hipoestesia y la abolición del reflejo cremastérico (no asciende al acariciar la parte medial del muslo superior ipsilateral) son datos poco sensibles que no sirven para descartan cuando están ausentes; un sedimento urinario patológico tampoco lo debe hacer.
Incluso la ecografía comparte esta característica, al ser la exploración Doppler muy operador dependiente, por lo que no debe descartar una importante sospecha clínica ni retrasar la exploración quirúrgica. Típicamente se apreciará ausencia o disminución relativa de flujo venoso y, posteriormente, también arterial. Deberá confirmarse con Doppler-pulsado. El cordón puede ser visualizado por el giro que sufre, un tirabuzón llamado signo del torbellino, como una masa con forma de espiral posterosuperior al testículo con disminución del flujo sanguíneo, dependiente de si es intermitente. Si hay resolución espontánea habrá flujo intratesticular aumentado por la reperfusión. El modo B no es útil ya que los cambios de ecogenicidad heterogénea y disminuida serán consecuencia de alteraciones avanzadas como congestión, edema e infarto.

En el caso de las torsiones de apéndices testiculares destaca la probable presencia del reflejo cremastérico así como un punto o masa azulada en el polo superior del testículo. En la ecografía estará aumentado de tamaño, tendrá flujo periférico aumentado, leve hidrocele reactivo y calcificación tras la resolución del episodio agudo.
Cuando se asocia a contexto de traumatismo, en el escroto agudo debe descartarse la rotura testicular (1), al ser una urgencia quirúrgica también. En la ecografía se verá una discontinuidad de la túnica albugínea, puede haber irregularidad del contorno testicular y ecogenicidad heterogénea con disminución de la vascularización. Incluso la fractura testicular (3), con una discontinuidad en el parénquima testicular, con posible línea hipoecogénica por el área avascular. También existen los hematomas testiculares (2), presentados como masa testicular hiperecogénica al principio y quística en 1-2 semanas.

El dolor se define como crónico a partir de tres meses, suele ocurrir en la tercera década y su principal causa es el varicocele (también infecciones, espermatocele, hidrocele, tumores, quistes epididimarios o postvasectomía), también ocurre por dolor referido (cálculos ureterales medios, radiculopatía T12, apendicitis, AAA, hernia inguinal, gangrena de Fournier…), aunque en torno a un tercio no son filiados etiológicamente.
Las masas testiculares: quiste testicular, de la túnica o epididimario, dilatación de la rete testis, varicocele intratesticular, tumores benignos (adenomatoide, lipomas, leiomiomas, cistoadenomas, hemangiomas,…) o malignos (seminoma, estromales y metástasis), espermatocele, abscesos y hematomas. Teniendo especial alerta con las masas hipoecoicas, hipervascularizadas y heterogéneas.

El edema (identificable como líquido mediante la transiluminación o imagen anecoica), cuando es bilateral, difuso e indoloro se relaciona a afectación constitucional como el anasarca, y es frecuente en ICC grave, sd. nefrótico o cirrosis cuando se acompaña de derrame pleural y ascitis.
En el caso de ser unilateral, con un significado probablemente más local, lo más frecuente es el varicocele (el derecho obliga a filiar la causa ya que drena en la cava inferior y es más raro que el izquierdo, que drena a la renal, sin válvulas y con más presión), palpado en bipedestación como “un saco de gusanos”, reflejando la dilatación y tortuosidad del plexo pampiniforme; en un sd. nefrótico puede ser causado por trombosis de la vena renal. Ecográficamente destaca por conformar múltiples estructuras tubulares anecoicas, serpiginosas, en el borde posterosuperior testicular, con flujo lento en el Doppler-color y aumento del diámetro y flujo inverso durante el Valsalva.
El hidrocele consiste en líquido entre las capas de la túnica vaginal, como una masa firme, uniforme y no dolorosa. Puede ser secundario a torsión, infección, traumatismo, neoplasias o cirugía. Puede contener líquido seroso, pus o sangre. Se aprecia como una colección anormal de líquido visualizado como anecoico, y puede tabicarse y hacerse heterogéneo con el paso del tiempo o en caso de piocele y hematocele.

El espermatocele más bien como una tumefacción unilateral, indolora y móvil al ser un quiste epididimario (hay que tener cuidado por si son degeneraciones por hemorragia/necrosis de un tumor), en este caso lleno de espermatozoides. La inflamación dolorosa del polo superior suele ser una torsión de un apéndice testicular o hidátide de Morgagni. El tamaño testicular puede destacar en atrofia (Klinefelter, cirrosis alcohólica, enfermedades inflamatorias o infecciosas) o en agrandamiento sólido (más probabilidad de cáncer y sobre todo en la tercera década), siendo el hidrocele, espermatocele y quiste epididimario las alternativas principales si es líquido.
Finalmente, existe otro hallazgo probablemente benigno, las microlitiasis, como pequeños focos hiperecogénicos sin sombra, en el caso de ser menos de cinco por testículo (relacionables afectación inflamatoria o vascular).

No hay que olvidar, como resumen, recoger en nuestro análisis información acerca de los testículos (morfología, tamaño, ecogenicidad, ecoestructura y simetría), epidídimo, vascularización y presencia de líquido.

Recordemos el cuadro clínico presentado: “Molestias testiculares y aumento progresivo del contenido escrotal sin fiebre”. Ante los hallazgos ecográficos comentados y los posibles diagnósticos diferenciales de un cuadro progresivo de masa/edema testicular y dolor no muy intenso, el diagnóstico más probable es el de hidrocele testicular. Habitualmente idiopático y por un desequilibrio entre la secreción y absorción del líquido de la túnica vaginal. Otros datos que podrían orientarnos aún más hacia tal diagnóstico sería la ausencia de traumatismos, la edad del paciente, si tiene relaciones sexuales de riesgo, los hallazgos de la exploración física y la transiluminación, por ejemplo.
Tras solicitar una ecografía reglada realizada por un radiólogo, el manejo de esta patología consiste en tratamiento activo únicamente cuando es sintomática con dolor, sensación de presión o compromete por irritación crónica la piel escrotal. En asintomáticos no hace falta realizar seguimientos. El tratamiento habitual es una intervención quirúrgica mediante incisión del saco hidrocele (eversión del saco vaginal con sutura de los bordes en cara posterior del testículo o plicatura de la capa parietal de la túnica vaginal), ya que la aspiración por sí sola conlleva rápida reacumulación del líquido, aunque con agentes esclerosantes mejora su efectividad. Además la inflamación postquirúrgica, las recurrencias y las consecuentes adherencias pueden dificultar las reintervenciones.

Sergio Navarro López, MIR R2 de MFyC del HVB y CS Orihuela I.

Puntos clave de aprendiza

• -Lo más importante del abordaje de la patología testicular es realizar una anamnesis y exploración física adecuadas y detalladas, tener en cuenta los datos sugerentes de patologías de abordaje urgente
• _, Tener nociones básicas del manejo terapéutico de las principales causas de escroto agudo
• -La utilidad de la ecografía clínica como herramienta complementaria, barata, rápida y segura, que aporta gran información, ya que es una prueba de primera elección en el estudio del escroto agudo con sospecha de torsión testicular ,porque el tiempo de diagnóstico salva testículos.
• La realización de ecografía precoz nos orienta también a la prioridad en la derivación al urólogo.
• Pero es necesaria una buena formación ya que es muy operador dependiente, saber lo que no se sabe es fundamental para que la ecografía clínica sea un elemento de apoyo diagnóstico y no de nutriente de la ansiedad del paciente o lo que es peor yatrogenia.
• Cada área anatómica requiere un aprendizaje de la anatomía ecografíca normal y luego la patología relevante en primaria , su indicación de ecografía y prioridad en la derivación. Perdón el símil pero corren tiempo absurdos “La sonda ecografíca hay que cogerla como se cogería y un fusil primero con responsabilidad y luego el resto”