Paciente que acudió para revisión, antecedentes de cáncer de mama según constaba en la última revisión en remisión. Dolor en epigastrio que empeora con ingesta, episodios de pirosis. Al realizar ecografía clínica a parte de lesiones ocupantes de espacio en hígado que hizo que reiniciarán tratamiento oncológico, encontramos la primera y segunda imagen. Y luego dos meses después la tercera.

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial y denominación del signo de la segunda imagen.

Así como explicación de la tercera.

Garantizar y vertebrar el seguimiento de nuestros pacientes es cosa de primaria. Caso 5 del R1 de AP

Paciente que acudió para revisión, antecedentes de cáncer de mama según constaba en la última revisión en remisión. Dolor en epigastrio que empeora con ingesta, episodios de pirosis. Al realizar ecografía clínica a parte de lesiones ocupantes de espacio en hígado que hizo que reiniciarán tratamiento oncológico, encontramos la primera y segunda imagen. Y luego dos meses después la tercera.

Enumera:
-Tipo de sonda: Se trata de la sonda convex de baja frecuencia que es la más apropiada para la realización de ecografía abdominal ya que se obtiene una mayor penetración, aunque menos resolución que con la sonda lineal o de alta frecuencia.
-Frecuencia de ultrasonido: La sonda convex es de baja frecuencia y suele rondar los 3,5Mhz (2-6 MHz). La frecuencia es el número de ciclos que se repiten en un segundo. En este caso el monitor marca una frecuencia de 5 MHz y una ganacia de 66, la ganancia es la capacidad que tenemos de modificar la amplitud del eco, es decir, modificar la amplitud de la onda ultrasónica cambiando de este modo el brillo de la imagen.
-Posible proyección: En una exploración ecográfica abdominal el paciente se sitúa decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal en la región epigástrica donde podemos observar diferentes estructuras vasculares.
-Estructuras anatómicas: Podemos observar estructuras vasculares principalmente la aorta y también vena cava inferior, vena porta y parte del LHI.

Imagen extraída de documento de 17º congreso de actualización pediatría de ecografía abdominal. Sistema nacional de Salud. Comisión de formación continuada.
-Ecogenicidad de la estructura principal: Se trata de una estructura vascular y es hipoecoico redondeada con refuerzo acústico posterior.
-Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Podemos observar una dilatación de la arteria aorta abdominal ya que esta no debe superar los 3 cm y podemos ver que tiene 5,29 cm. Además, en la EcoDoppler podemos ver un flujo bidireccional.
-Presencia o ausencia de artefactos: Tenemos la presencia de un artefacto útil como puede ser el refuerzo acústico posterior, Ring-Down producido por gas y un artefacto de borde en pared donde el ultrasonido atraviesa una interfase curva refractándose como la luz a través de un prisma cambiando de dirección y dejando una sombra acústica.
-Sugerencias de diagnóstico diferencial: Posiblemente estamos hablando de una aneurisma de aorta abdominal. Los diagnósticos diferenciales de la misma son víscera perforada, pseudoquiste pancreático, gastritis, obstrucción intestinal, pancreatitis, cálculos urinarios, isquemia intestinal y dolor musculoesquelético.
Las aneurismas se definen como dilataciones patológicas de la pared de las arterias que aumentan más del 50% del diámetro del vaso y la localización más frecuente es la aorta. Es importante diferenciar entre aneurisma aórtico verdadero (dilatación de las tres capas) del pseudoaneurisma o aneurisma falso (disrupción de las capas íntimas y media estando envueltas por la adventicia), también debemos diferenciar entre aneurisma fusiforme (afectan a toda la circunferencia aórtica) y saculares (afectan solo a parte de la circunferencia aórtica). Son mucho más frecuente los aneurismas verdaderos y fusiformes en cualquier localización.
Los aneurismas de aorta abdominal son los más frecuentes. Se habla de AAA cuando la AA tiene un diámetro mayor de 30 mm y su morfología más frecuente es la fusiforme. La localización más frecuente es la infrerrenal.
La etiología es desconocida aunque hay una asociación con la arterioesclerosis y a otras enfermedades como la HTA, son mucho más frecuentes en varones de más de 80 años.
La mayoría son asintomáticos (75%) con un 20-25% de aneurismas sintomáticos (dolor por crecimiento rápido y es excepcional la clínica por compresión) y un 3-5% aneurismas rotos. La triada clásica de un aneurisma roto consiste en dolor, hipotensión y masa pulsatil. El dolor puede simular un cólico nefrítico o lumbociática.
Generalmente el diagnóstico es un hallazgo casual durante la exploración física rutinaria del paciente como una masa pulsatil periumbilical o por el empleo de técnicas diagnósticas con motivo de otra patología. La ecografía abdominal es la técnica de elección para el screening, diagnóstico inicial y seguimiento de los aneurismas de pequeño tamaño ya que se trata de una prueba barata, disponible y carente de complicaciones. La principal desventaja de esta prueba es que es operador dependiente y no aporta una información precisa sobre la anatomía del sector aortoilíaco. Otras técnicas son el TC, RMN y la aortografía.
El tratamiento puede ser:
Conservador (control de factores de riesgo cardiovascular como HTA y dejar de fumar) en aneurismas asintomáticos menores de 55 mm. En estos pacientes deberá realizarse un seguimiento periódico para evaluar el crecimiento del aneurisma: Ecografía anual en aneurismas de mmenos de 45 mm y seguimiento con TC semestral en aneurismas entre 44-55 mm.
Intervencionista en aneurismas asintomáticos mayores de 55mm que no tengan contraindicación quirúrgica añadida, aneurismas sintomáticos (ya que el dolor a menudo indica rotura o amenaza de ella) y crecimiento rápido (más de 10mm/año). La técnica de elección es la cirugía abierta con resección del aneurisma e implantación de un tubo protésico o bien implante percutáneo de una protesis endovascular.

-Denominación del signo de la segunda imagen: Signo de Ying yang o signo de Pepsi. Corresponde al flujo sanguíneo de entrada y salida observado en un aneurisma o pseudoaneurisma al estudio Doppler color, que se asemeja bastante al signo Chino ancestral que representa la dualidad de todos los elementos existentes en el universo. Al examen Doppler presenta por tanto flujo anterógrado y retrógrado, la representación en rojo está indicando que el flujo se aproxima al transductor y el azul representa que el flujo se aleja.
El sustrato fisiopatológico en ambas patologías es la existencia de una alteración hemodinámica del flujo sanguíneo. En los aneurismas, la dilatación focal de la arteria hace que en ese sector el flujo sea arremolinado. También en los pseudoaneurismas se registra un patrón de flujo turbulento. Esto se debe a que, durante la sístole, la mayor presión sistémica dirige la sangre al interior de la colección. La energía almacenada en los tejidos blandos es tal, que la presión en la colección es mayor a la presión en la arteria durante la diástole. Por tanto, la sangre es dirigida hacia afuera de la colección.

Imagen extraída de artículo Ying-Yang sign; The duality of pseudoaneurysm
-Así como explicación de la tercera: En la tercera imagen podemos obserservar que se ha realizado una intervención mediante la introducción de prótesis endovascular., Esto evitará la presión sobre pared con riesgo de ruptura.

Puntos clave de aprendizaje

• La ecografía es el método de mayor rentabilidad para detección de aneurismas con una sensibilidad del 90/ en manos de internistas y urgenciologos
• No precisa de largos periodos de aprendizaje para el uso en urgencias.
• La aplicación como método de despitaje en pacientes varones con muy alto riesgo en los que la prevalencia de aneurismas es mayor 4/ podría ser eficaz
• Está indicada la intervención en aneurismas asintomáticos mayores de 55mm que no tengan contraindicación quirúrgica añadida, aneurismas sintomáticos (ya que el dolor a menudo indica rotura o amenaza de ella) y crecimiento rápido (más de 10mm/año.
• Aneurismas sintomáticos se remiten a urgencias.
• En urgencias dolores dorsales o lumbares sugerentes de cólicos nefríticos sin confirmar en la exploración y analítica , es uso de esta prueba breve podría realizar un diagnóstico precoz.

Bibliografía:
-Ítalo Cavallo B, Cristian Quezada J, Lionel Suazo R. Ying- Yang sign: The duality of pseudoanerysm. Revista Chilena de radiología. Volumen 16, 2010: 36-38.
-Badano, Federico Signo del Yin-Yang Revista Argentina de Radiología, vol. 74, núm. 4, octubre-diciembre, 2010, pp. 403-405 Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina
-Jeffrey Jim, MD, MPHS, FACS. Clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Up to Date. 10 Junio 2021.
-Ronald L. Dalman, MD, Matthew Mell, MD, MS, FACS. Management of asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Up to Date. 24 Febrero 2021.

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• A. Pérez Pérez. Unidad de Diagnóstico Ecográfico. Hospital Nuestra Señora de La Esperanza. Santiago de Compostela. Grupo de trabajo de Ecografía de SEMERGEN: Coordinador Dr. N. Díaz Rodríguez. SEMERGEN 2003;29(2):75-97
• Wissam Bleibel, MD, Sanjiv Chopra, MD, MACP, Michael P Curry, MD. Portal hypertension in adults. Up to Date. 2022.

Jose Ernesto Morata. R1 de Orihuela.