Paciente 63 con dispepsia no ulcerosa desde hace 4 meses , que había acudido ayer urgencias por epigastralgia y le pautan Omeprazol . Hoy presenta más dolor de intensidad moderada irradiado a hipocondrio resto normal, con a la palpación.
Se realiza ecografia clinica
Enumerar:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección, estructuras anatómicas, ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
- Tipo de sonda y frecuencia:
Sonda convex, en este caso, la exploración se ha realizado con una frecuencia de 5 MHz con la que se puede estudiar estructuras con profundidades grandes como el abdomen. - Proyección:
Las estructuras que se aprecian son compatibles con región abdominal (parénquima hepático, vesícula biliar). La proyección parece ser longitudinal. - Estructuras anatómicas: Se aprecian varias estructuras en la imagen:
Una de ecogenicidad anecoica en relación con respecto al parénquima hepático, que podría corresponderse con la vesícula biliar, cuyo tamaño no se ha medido exactamente pero se puede intuir en base a la escala de la imagen de unos 7-8 cm de longitud y de unos 3 cm de diámetro. Tampoco se ha medido el grosor de la pared por lo que no se puede concluir que exista engrosamiento. Indirectamente se podría decir que no, ya que tampoco hay distensión del diámetro de la luz de la vesícula (>4cm).
Dentro de la imagen anecoica se puede apreciar una estructura hiperecogénica de un 1,1 cm de longitud pegada a la pared de dicha estructura (suponiendo de que se trate de la vesícula biliar) que dejaría una imagen de sombra acústica posterior. Dicha estructura se puede corresponder con una estructura de alta impedancia ya que no deja pasar el haz de ultrasonido en las estructuras posteriores.
Vesícula biliar Tamaño normal
Eje longitudinal < 10 cm
Eje transversal < 4 cm
Grosor < 3 mm
- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
En base a la clínica (dispepsia + dolor en HCD) del paciente, nos planteamos la posibilidad de varias etiologías:
Colelitiasis: en ecografía, se puede reconocer por presentar tres características: imagen hiperecogénica, sombra acústica y movilidad (en este caso, sólo disponemos de una imagen estática y no podemos saber si la estructura es móvil o no).
Pólipo vesicular: hipoecogénico, fijo, no presenta artificio ecográfico.
En la imagen de arriba, apreciamos una estructura hipoecogénica, sin sombra acústica posterior, inmovil, correspondiente a un pólipo vesicular.
Colecistitis aguda: no existen signos ecográficos distensión vesicular, halo perivesicular, engrosamiento de la pared, barro interno o líquidos perivesicular, tampoco el paciente refiere episodios febriles, por lo que es un diagnóstico menos probable.
Colecistitis crónica; generalmente se visualiza una vesícula contraída y disminuida de tamaño, con aumento del grosor de la pared, con contornos irregulares y litiasis, diagnóstico que podría corresponder dada la evolución de la clínica del paciente (4 meses)
Barro biliar: Es un espesamiento de la bilis por estasis biliar. Ecográficamente se ve como una masa intravesicular de ecos débiles y sin sombra. No parece aproximarse al diagnóstico en nuestro caso
Masas polipoides de la vesícula biliar: lesiones ecogénicas intravesiculares planas, sin sombra posterior
Tumor vesicular: gran masa intravesicular con bordes irregulares.
Carcinoma de la vesícula biliar: masa centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada y a veces con cálculo atrapado por el tumor, o como una masa polipoidea intraluminal prominente con engrosamiento focal o difuso de la pared, distensión de la vesícula e infiltración de las estructuras adyacentes (hígado, vasos y vías biliares, adenopatías periportales, peripancreáticas).
Estos últimos tres son bastante improbables, dadas las características ecográficas.
Clínica Hallazgos ecográficos
Dolor hipocondrio derecho SIN fiebre: Colelitiasis
Barro biliar
Dolor hipocondrio derecho + fiebre + Murphy + Engrosamiento pared vesícula > 3mm
Líquido perivesicular:
Colelitiasis/Barro biliar
Dilatación vía biliar
Elevación GGT, FA, Br :Dilatación vía biliar
Cálculos en vesícula o colédoco
Tumores
Sdme constitucional Tumores
Dilatación vía biliar
Ictericia Dilatación vía biliar:
Cálculos vesícula o colédoco (obstrucción)
Tumores
En resumen:
Nos encontramos ante un paciente de 63 años que consulta por dispepsia no ulcerosa de 4 meses de evolución, y que empeora clínicamente apareciendo más dolor irradiado a hipocondrio derecho.
Entendemos como “dispepsia” un conjunto de síntomas que incluyen: epigastralgia, ardor de estómago, hinchazón posprandial, saciedad precoz o náusea y vómitos.
Sería interesante indagar ampliar la anamnesis del paciente: preguntarle qué factor desencadenante o aliviante le produce el dolor, cuánto tiempo le dura, si ha tenido fiebre, vómitos, pérdida de peso no intencionada, disfagia, hematemesis/melenas (signos de alarma).
Dado que el paciente refiere también dolor en HCD, debe de entrar en nuestro diagnóstico diferencial un origen hepatobiliar.
Un paciente que relata dolor en HCD tras las comidas, que inicia tras 1h aproximadamente, que comienza gradualmente, que cede gradualmente, que se acompaña de náuseas/vómitos, y que se incrementa con las comidas grasas es altamente sugestivo de obstrucción del sistema biliar.
Podríamos ampliar la información con una exploración física (presencia de tinte ictérico, signo de Murphy) con una analítica sanguínea (reactantes fase aguda, enzimas colestasis) para orientar el diagnóstico y cribar posibles complicaciones.
Dada la clínica descrita + los hallazgos ecográficos, se podría deducir que el diagnóstico final es una colelitiasis sin colecistitis ni signos de complicación.
Tras ello, sería conveniente solicitar una ecografía reglada por un radiólogo.
● AUTORA: Felicia Florea Zberea. R1 MFyC. Hospital Vega Baja. CS Almoradí
- Puntos de aprendizaje
● Es mportante una adecuada anamnesis para orientar posibles diagnósticos diferenciales. La ecografía permite orientar mejor la derivación cirugía o digestivo evitando circuito erróneos que aumentan los tiempos de demora.
●La ecografía es la prueba de elección ante la sospecha de litiasis con una sensibilidad del 95 /. Debemos movilizar al paciente para diagnóstico diferencial con pólipos y cuando se sospecha cálculos en infundibulo, difíciles a veces de ver. Además la vesícula biliar tiene una ubicación variable, no siempre está en línea medio clavicular.
El estudio de ecografía de la vía biliar requiere que el paciente esté en ayunas al menos 6h (para que la vesícula se encuentra distendida y facilite la exploración), por lo que deberemos recitar al paciente.
● La vía biliar intrahepática no se visualiza siempre pero si cuando esta dilatada. Se busca anterior a porta y no tiene flujo al usar el doppler.
● Pueden existir litiasis de pequeño tamaño o cálculos pigmentarios que no muestran sombra acústica.
BIBLIOGRAFÍA
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