Paciente que presenta dolor e impotencia funcional, sobre todo a la abducción rotaciones externas e internas. Hace dos meses presentó luxación de hombro derecho con reducción e inmovilización correcta.

Valorando las dos proyecciones de hombro, y la ecografía en posición del paciente con la mano hacia atrás de la parte inferior de la espalda y rotación interna.

Enumera:

1. Tipo de sonda y frecuencia de ultrasonido: Sonda lineal de alta frecuencia (7,5 -15 MHz)
2. Posible proyección: Paciente en sedestación en posición de Crass o maniobra de estrés (brazo en rotación interna y abducción, con dorso de la mano en zona interescapular o con el pulgar en bolsillo trasero del pantalón (Crass modificado o posición de Middleton)). En esta posición se pretende el estudio del músculo supraespinoso. Se presentan dos imágenes: corte transversal y longitudinal.

Además, se nos muestran dos proyecciones radiológicas anteroposteriores de hombro.

3. Estructuras anatómicas: Tejido celular subcutáneo, músculo deltoides, bursa, supraespinoso, cabeza humeral
4. Ecogenicidad de la estructura principal:

• Contorno cabeza humeral: hiperecoico
• Fibras musculares de los vientres que conforman el manguito rotador: En ausencia de patología, en un corte longitudinal, observaríamos un tendón de aspecto fibrilar, uniforme e hiperecogénico, en forma de “pico de loro”. Por su lado, en un corte transversal el tendón aparecería como una estructura convexa, uniforme e hiperecogénica en forma de “rueda de carro”.

3. Presencia o ausencia de imágenes patológicas:

En la radiografía anteroposterior de hombro se observa por un lado luxación de hombro derecho y por otro, tras la reducción, se aprecia un defecto, deformidad o aplanamiento en la región posterolateral superior de la cabeza humeral, que impresiona de lesión de Hill-Sachs. Esta lesión se produce como consecuencia de la impactación de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo anterior tras una luxación anterior de la articulación gleno-humeral. Así, una luxación puede conllevar la aparición de diferentes patologías dependiendo del mecanismo lesional, la dirección y las estructuras que estén implicadas, destacando fundamentalmente la afectación del manguito rotador.

En la práctica clínica, la ecografía es método de elección para la evaluación inicial de las partes blandas y aparato muscular por su inocuidad, seguridad y bajo coste. Así, es de gran importancia en la evaluación del hombro doloroso. En este caso, se observa:

• Corte transversal: Perdida del patrón fibrilar del tendón supraespinoso con adelgazamiento en todo su espesor, lo que puede corresponder con una rotura masiva del tendón del supraespinoso. Además, el músculo deltoides se encuentra sobre la cabeza humeral (Signo de la tuberosidad desnuda).

• Corte coronal: Rotura de la línea hiperecogénica esférica normal del contorno de la cabeza humeral que aparece como un defecto triangular/depresión que podría ser compatible con una lesión de Hill-Sachs. Se ha demostrado que la ecografía presenta una sensibilidad de 95-96%, una especificidad del 92-93% y una precisión diagnóstica de 94-95% en comparación con TC y artrografía en la evaluación de la lesión de Hill-Sachs.

1. Presencia o ausencia de artefactos:
   Anisotropía: propiedad de los tendones de variar su ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz de ultrasonido. Este artefacto puede evitarse colocando la sonda completamente perpendicular.
2. Sugerencias de diagnóstico diferencial:

Tras una luxación de hombro pueden aparecer ciertas complicaciones, destacando entre ellas desprendimientos de la cápsula anterior de la articulación (lesión de Bankart), lesiones en al manguito rotador con o sin fracturas por avulsión del trocánter mayor, lesiones nerviosas, fracturas por impresión de la cabeza humeral… Estas lesiones generan inestabilidad articular, dolor e impotencia funcional y pueden evaluarse mediante ecografía. En este caso concreto, se esta explorando el tendón del supraespinoso, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico diferencial de las diferentes patologías que pueden afectar a dicha estructura. Entre ellas destaca:

• TENDINOPATÍA: Las tendinosis se manifiestan a nivel ecográfico como una pérdida del patrón fibrilar típico o un engrosamiento del tendón. Una diferencia de 2 mm en el grosor del tendón en comparación con el contralateral es signo de tendinitis. En el Doppler existe un aumento de la vascularización como consecuencia de la neoformación de vasos. Asimismo, pueden aparecer calcificaciones.
• TENDINOPATÍA CALCIFICANTE: Tendón con ecoestructura fibrilar normal y en forma de rueda de coche, en el que aparece una imagen hiperecoica única en semiluna, con sombra acústica posterior bien definida.
• ROTURA PARCIAL: La rotura parcial del tendón del supraespinoso producirá un defecto hipoecoico bursal, en la superficie cartilaginosa o intrasustancia o adelgazamiento focal del tendón. Normalmente, se representa como una imagen hipoecoica/anecoica en ojal paralela a la línea curva de la cabeza del húmero. La imagen que se genera es anecoica porque se produce un mínimo sangrado en la zona de la lesión, quedando éste contenido de forma ovoidea.
• ROTURA TOTAL: La rotura completa del tendón supraespinoso puede aparecer como la ausencia o afinamiento del tendón, así como con un defecto hipoecoico en su interior. Además, como consecuencia de la discontinuidad focal, pueden aparecer signos secundarios tales como: Signo de la “tuberosidad desnuda” (músculo deltoides sobre la cabeza humeral en ausencia del supraespinoso); signo de “rueda pinchada”, ocupación de la lesión por líquido, sangre o herniación de la bursa o músculo deltoides; pérdida del borde convexo o hiperecogenicidad del cartílago. En el caso que se nos presenta, estaríamos ante este diagnóstico.

Autora Gloria Llor R1de familia

Puntos Claves de aprendizaje

1 El hombro doloroso es uno de los cuadros más prevalentes en la enfermedad osteomuscular.

2 El diagnóstico suele iniciarse con una radiografía simple, completándose posteriormente con técnicas de ultrasonido o RM.

3 La ecografía es un método no invasivo, con buena resolución y que permite la exploración dinámica. Además, es de gran utilidad en el estudio de la patología tendinosa, siendo de elección en pacientes en los que se sospecha afectación del manguito rotador. Pero depende de la posibilidad técnicas del ecógrafo y experiencia del examinador.

4 La inestabilidad de la articulación gleno-humeral es una causa frecuente de dolor e impotencia funcional, que implica luxación o subluxación de la cabeza humeral, siendo la luxación anterior la más frecuente.

5 Los pacientes pueden presentarse clínicamente con lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, así como quistes paralabrales, cuerpos intraarticulares y roturas del manguito rotador.

6 Tras la reducción de una luxación, será fundamental realizar una exploración exhaustiva que nos permita la detección de lesiones nerviosas, vasculares o musculoesqueléticas, en caso de que existan.

7 El tratamiento, en la actualidad, la artroscopia es de elección en la mayoría de los pacientes con lesión de Hill Sachs e inestabilidad.

8 En aquellos de menor gravedad, la fisioterapia cobra una gran importancia para evitar las posibles recidivas e inestabilidad posterior. El objetivo fundamental será la recuperación funcional que permita al paciente recobrar el rango fisiológico del movimiento y el fortalecimiento de la musculatura.

9 En la rotura total del supraespinoso, se valorará inicialmente tratamiento conservador con fármacos analgésicos y antiinflamatorios y fisioterapia .

10 La cirugía se indica en función de la gravedad, la edad y la necesidad de funcionalidad según actividad.

Bibliografía:

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• Grupo de Trabajo Semergen. Ecografía patológica de hombro. SEMERGEN. 2007; 33(9): 472-7.
• Díaz Rodríguez N, Blanco Jorge MJ. Diagnóstico ecográfico de las patologías del hombro. SEMERGEN 2005;31(8):375-80
• Curso EVES. Ecografía en atención primaria. Obtención e interpretación de imágenes. Patologías de interés.

Cicak N, Bilic R, Delimar D. Hill‐Sachs lesion in recurrent shoulder dislocation: sonographic detection. J Ultrasound Med. 1998; 17(9): 557-560.