Que me aporta las ecografía en la perdida de visión.Caso 12

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Paciente con perdida de visión.

Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.

Que me aporta la ecografía en la pérdida de visión. Caso 12.

Paciente con pérdida de visión.
Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía
Enumera:
-Tipo de sonda: Lineal o de alta frecuencia.
-Frecuencia de ultrasonido: Debido a la localización superficial del ojo la exploración se debe realizar con sondas de alta frecuencia, entre 7,5 – 13 MHz, ajustando la profundidad y la ganancia en función de las estructuras a valorar (cámara anterior, posterior, vítreo o pared posterior).


-Posible proyección: Se deben obtener imágenes de todo el globo ocular, haciendo un barrido en el plano transversal desde el polo superior al polo inferior y en el plano longitudinal desde la porción nasal a la temporal. También se deben obtener imágenes oblicuas y dinámicas, éstas últimas para valorar los movimientos oculares y la movilidad de los ecos en el humor vítreo. Es conveniente hacer la comparación de ambos ojos para valorar simetrías.
-Estructuras anatómicas: En la imagen debido al corte no se puede apreciar correctamente estructuras como serían la cámara anterior, iris, pupila, cuerpos ciliares, cristalinos, cornea o párpado, papila, nervio óptico. Sí podemos apreciar claramente predominando el vitreo, la cámara posterior y la pared posterior donde se aprecia un refuerzo acústico posterior junto con la grasa retrocular.

Imagen extraída de Sociedad Española de Radiología Médica. Ecografía oftálmica: técnica y revisión de la patología más frecuente.

-Ecogenicidad de la estructura principal: Podemos observar el vítreo que es hipoecoico (ecogenicidad líquido), posteriormente vemos un refuerzo acústico posterior que causa la pared posterior tras atravesar el sonido un medio líquido.
-Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Parece existir un engrosamiento ecogénico de la retina probablemente debido a la presencia de drusas la cual podemos ver con una imagen hiperecogénica en el polo posterior del ojo.

Imagen extraída de 30 Congreso Nacional. A Coruña 2010. SERAM.

-Presencia o ausencia de artefactos: La imagen presenta un refuerzo acústico posterior. Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogénico. Nos permite diferenciar quistes. Permite estudiar estructuras profundas usando como ventana estructuras más superficiales llenas de líquido. Este artefacto funciona de forma opuesta a la sombra acústica, ya que en vez de devolver todos los ecos del haz cuando llega a una estructura, estos ecos atraviesan la estructura acuosa en un 100% prácticamente y, al llegar al tejido posterior a dicha estructura, se ve un halo hiperecogénico, denominado refuerzo posterior y que responde a un paso casi total del haz de ultrasonido emitido desde nuestra sonda.
-Sugerencias de diagnóstico diferencial: En primer lugar debemos hacer el diagnóstico diferencial entre drusas y exudados a través de la retinografía digital y el fondo de ojo:
Drusas Exudados
Presencia de hemorragias Normalmente no Frecuentes
Aspecto Redondeado Variable
Forma Homogénea Variable
Localización Externa, bajo el epitelio pigmentario (membrana de Bruch). Los vasos sanguíneos se sitúan por encima de las drusas y se distinguen con claridad Interna. Los exudados encharcan la retina y manchan los vasos sanguíneos, que se ven borrosos.

probablemente se trata de drusas que nos orientan hacia el diagnóstico de DMAE (degeneración macular asociada a la edad).
La DMAE es la causa más frecuente de pérdida de visión irreversible en países desarrollados en personas de edad avanzada. Clínicamente va a producir el síndrome macular cuyo síntoma fundamental son los escotomas centrales y metamorfopsias (visualizan líneas torcidas) esto se puede explorar con la rejilla de Amsler, reducción de la agudeza visual, alteración de la visión de los colores y micropsia/macropsia.
Existen dos tipos de DMAE:
-DMAE seca: se caracteriza por la aparición de depósitos subretinianos denominados drusas en el área macular y por la atrofia del epitelio pigmentario en ese nivel. El acúmulo de este material de estos detritus puede estar debido al déficit de una enzima de las células del epitelio pigmentario. Esto va a producir una pérdida de visión central irreversible y progresiva más acusada para la visión fina. Esta patología no tiene tratamiento.
-DMAE húmeda: se trata de un cuadro mucho más agresivo con pérdida severa, rápida e irreversible de la visión. Esta patología se caracteriza por la creación de neovasos en el espacio subrretiniano lo cual da lugar a exudados y hemorragias. Los síntomas principales serán los escotomas centrales y las metamorfopsias por tanto en el diagnóstico también será útil la rejilla de Amsler y la realización de angiografía fluoresceínica para evidenciar la formación de neovasos que crecerán desde la coroides hacia la retina (neovascularización coroidea). En la actualidad también se utiliza para el diagnóstico la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). El funcionamiento de este se basa en el mismo principio que el ecógrafo pero en lugar de utilizar sonido utiliza un haz de luz. En base a la refractividad de los tejidos se obtiene una imagen con una sensibilidad similar a la histológica. El tratamiento de esta DMAE es la inyección de sustancias fotosensibilizantes (verteporfin) y la posterior exposición a un laser de una determinada longitud de onda para intentar producir el cierre de los neovasos subretinianos. Últimamente se h comercializado un nuevo tipo de terapia intraocular que ha revolucionado el tratamiento de muchas enfermedades vasculares retinianas y se trata de los fármacos antiangiogénicos que actúan inhibiendo el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, responsable de la formación de neovasos). Estos son inyectados en el vítreo con una dosis de carga de 3 inyecciones. Posteriormente dependiendo de la respuesta se puede repetir mensualmente. El fármaco más utilizado de este grupo es el ranibizumab.
Existe otro tipo de drusas además de las maculares que son la drusas del nervio óptico. Estas drusas están formadas por proteínas y sales de calcio, y generalmente aparecen en ambos ojos. A diferencia de las drusas asociadas con la DMAE, las drusas del nervio óptico (también conocidas como drusas del disco óptico) no están relacionadas con el envejecimiento y pueden heredarse y generalmente aparecen en niños. Las drusas del nervio óptico generalmente no afectan la visión, pero algunos pacientes con estas drusas pueden perder la visión periférica (lateral).
Aquí podemos observar un ejemplo de retinografía donde vemos drusas en ambos ojos en campos temporales y superotemporal:

Imagen extraída de blog de espacio retina. Disponible en: http://espacio-retina.blogspot.com/search/label/Drusas%2FDMAE.?m=0

Autor : José Ernesto Morata Illescas R 1familia

Puntos Claves de Aprendizaje

-La ecografía ocular es una prueba que debemos tener en cuenta en consulta de primaria cuando hay una opacidad de la córnea, del cristalino o del humor vítreo de tal magnitud que nos impide una visualización directa del fondo de ojo. Nunca debemos dejar de realizar un fondo de ojo si es posible.

  1. Es una prueba indolora, no invasiva para el paciente. No requiere dilatación de pupila

-En esta podemos apreciar

: el vitreo, la cámara posterior y la pared posterior junto con la grasa retrocular.

-Sirve también para realizar un estudio y valoración de patologías del nervio óptico.

-Es útil en casos de emergencia como perdida brusca de la visión, en casos de traumatismos oculares o cuerpos extraños y para estudiar y valorar el estado de los músculos oculomotores.

  • En la exploración no debemos olvidar el uso de la rejilla de Amsler para evidenciar la presencia de metamorfosias en pacientes que presentan perdida de visión.

-Como tampoco debemos arrinconar le fondo de ojo y la retinografia no midriatica como pruebas habituales de nuestra atención.

Bibliografía:

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