Varón de 48 años, con antecedente de dolores lumbares inespecicas, acude a urgencias por medios propios por presentar dolor de tipo cólico en fosa renal derecha y en fosa iliaca derecha. Refiere hematuria macroscópica y polaquiuria , sin fiebre.
El la analítica inicial función renal conservada, solicitan ecografía urgente previa cita con urólogo, por persistencia del dolor más de 5 días.
La primera cuestión es responder si está indicada la ecografía . Las indicaciones de ecografía en pacientes con dolor abdominal sugestivo de CÓLICO NEFRÍTICO en pacientes con:
• Sospecha de sepsis, fiebre > 38.5°C, signos de shock o de infección séptica.
• Riesgo de deterioro irreversible de la función renal, subsidiario de drenaje urgente:
• Riñón único o trasplantado.
• Insuficiencia renal previa.
• Sospecha de obstrucción ureteral bilateral.
• No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético, dependiendo de la valoración clínica.
• Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la analgesia inicial.
• Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces.
Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, descripción del artefacto de segunda imagen, sugerencias de diagnóstico diferencial.
- PRIMERA IMAGEN:
Sonda: Convex. Frecuencia: 3,5 MHz. Posible proyección: Corte longitudinal línea media axilar.
Ecogenicidad y estructuras. Se trata de un corte del riñón, en este caso, el izquierdo, dada la ausencia de parénquima hepático en la imagen. Se observan varias estructuras con diferentes en parte anterior vemos una estructura hipoecogénica que corresponde con la musculatura lumbar, una estructura hiperecogénica que rodea el riñón que podría corresponderse con la cápsula renal (grasa). Observamos también la corteza renal de características hipoecogénicas, en relación a las grasa adyacente y la pelvis renal, está dilatada, por la presencia aumentada de líquido (anecoico) .
- SEGUNDA IMAGEN
La imagen de la parte izquierda, podría corresponderse con un corte transversal a nivel de hipogastrio. Se ve una estructura anecoica, de bordes lisos, que corresponde con la vejiga. Debajo, se observa una estructura hiperecogénica que deja una leve sombra posterior sugerente de cálculo ( en rojo) - . La estructura anecoica de ecogenicidad similar a la vejiga que se encuentra adyacente podría corresponder al uréter dilatado ( en amarillo).
- En la imagen de la derecha, en modo doppler-color; se observa una estructura hiperecogénica que podría corresponderse con una urolitiasis.
En la segunda imagen, se observa el artefacto del centelleo. Aparece en la señal doppler detrás de un objeto ecogénico estacionario. Se observa en superficies rugosas e irregulares, como una litiasis en nuestro caso. El diagnóstico diferencial que nos planteamos si localizamos este artefacto en el aparato renal es fundamentalmente de uro – nefrolitiasis, es útil cuando son litiasis pequeñas que no vemos en ecografía.
Imagen extraída de: Rivera Gorrín M, Sosa Barrios RH, Rodríguez Mendiola N. Nefrología al día. Ecografía del riñón normal y variantes anatómicas. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/328
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante un varón que consulta por dolor lumbar tipo cólico + hematuria nos debe hacer pensar en una patología en el aparato renal, las causas más frecuentes en edad media de la vida es la litiasis y en mujeres la infección de orina.
En edad mayores de 40 años ante hematuria sobre todo asintomáticas debemos iniciar estudios seriados para descartar neoplasias.
En la hematuria de origen tumoral:
- Tumor prostático: se acompañaría de síndrome prostático +/- dolor lumbar o sacro.
- Tumor renal: hematuria acompañada de coágulos. Puede producir una RAO o un dolor tipo cólico ureteral por impacto de un coágulo. Dadas las características ecográficas del elemento que obstruye la vía urinaria, podríamos descartar que se trata de un coágulo.
- Tumor vesical: cursan con hematuria abundante
En hematuria de origen litiásico: suele ser leve y estar acompañada de dolor tipo cólico
Podemos descartar una hematuria de origen infeccioso (prostatitis aguda, pielonefritis…), ya que el paciente no acompaña fiebre, ni escalofríos, ni sedimento sugestivo (nitritos positivos, leucocitos positivos…)
Es importante realizar una adecuada anamnesis, encaminada a pensar en procesos patológicos graves (neoplasia urológica): >40a, tabaquismo, abuso de analgésicos, tratamiento con ciclofosfamida, exposición laboral, síndrome constitucional.
Tras una buena anamnesis, debe realizarse una exploración física pertinente, mediante la búsqueda de masa renal, globo vesical, aumento tamaño renal, puñopercusión…
Integrando la clínica del paciente con las imágenes obtenidas en la ecografía, se puede llegar a la conclusión de que el paciente tiene un cólico renoureteral complicado con una hidronefrosis asociada producida por la obstrucción litiásica.
Otras imagenes ecográficas pueden simular obstrucción sin causa obstructiva se producen en pacientes muy hidratados, con pelvis extrarrenales, megacálices ó vejiga llena y en mujeres embarazadas.
Se debe derivar al paciente a urgencias para realizar una ecografía reglada, complementar con un TC abdominal y solicitar una valoración por urología
AUTORA: Felicia Florea Zberea. R1 Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Vega Baja.
- Puntos clave:
●La sensibilidad para la detección de cálculo con TAC es mayor que con la ecografía en calculos menor 5 mm. La sensibilidad de la ecografía a nivel renal si son mayores de 5mm, es dependiente del explorador y desciende mucho con tamaños menores y varía según series de 40 a 70 %. El artefacto de centelleo, amplía la especificidad.
La sensibilidad de la ecografía para la detección de la hidronefrosis varía entre el 80 y el 100%, siempre teniendo en cuenta el grado de hidronefrosis.
● Iniciamos la exploración del riñón es en decúbito supino, pero además debemos abordar desde la posición decúbito lateral, con marcador mirando hacia la cabeza del paciente. La corteza renal es hipoecoica con respecto al hígado, el seno hiperecoico.
● Las pequeñas litiasis distales (<5mm) y de localización distal de uréter se tienden a expulsar espontáneamente en las primeras 96 horas en el 90% de los casos.
El artefacto del centelleo se presenta en hasta el 95% de los pacientes con nefrolitiasis, con sensibilidades que varían desde el 73% – 86% según diversos estudios. Es útil en la litiasis de la unión ureterovesical, ya que puede que el riñón no esté dilatado.
BIBLIOGRAFÍA
1.Hirsch S Michael, Palavecino B Tamara, León R Boris. Artefacto de centelleo en ultrasonido Doppler color: Más que un incomprendido, un signo de utilidad. Rev. chil. radiol. [Internet]. 2011 [citado 2022 Mar 29] ; 17( 2 ): 82-84. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082011000200006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082011000200006.
- Rivera Gorrín M, Sosa Barrios RH, Rodríguez Mendiola N. Nefrología al día. Ecografía del riñón normal y variantes anatómicas. . Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/328
3.Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Rivera Gorrín M. Nefrología al día. Ecografía transabdominal de la vejiga y próstata. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/333
4.Blog Ecografía Facil. https://ecografiafacil.com/2018/04/28/57-protocolo-de-abdomen-la-vejiga/
https://ecografiafacil.com/2018/04/20/55-protocolo-de-abdomen-patologia-renal/
- Introducción a la ecografía de urgencias. SEMES Madrid.